| Einführung |
Akutes Leberversagen (ALF) ist ein seltenes Syndrom. Es umfasst die akute Verringerung der Stoffwechselkapazität, die durch Gelbsucht, Koagulopathie und Enzephalopathie gekennzeichnet ist , bei Patienten ohne Lebererkrankungen in der Vorgeschichte und ist hauptsächlich auf die in Industrieländern beobachtete Paracetamol-Toxizität zurückzuführen.
Weniger häufige Ursachen sind Virushepatitis, medikamentenbedingte Leberschädigung, schwangerschaftsbedingtes Leberversagen und Autoimmunhepatitis, ein erheblicher Anteil ist jedoch auch auf ungeklärte Ursachen zurückzuführen.
Die Überlebensrate von Patienten mit ALF hat sich in den letzten Jahrzehnten stetig verbessert, von etwa 20 % auf über 60 %. Diese bemerkenswerte Verbesserung der Überlebensrate ist auf eine Kombination aus Verbesserungen in der medizinischen Praxis und dem Einsatz einer Notfall-Lebertransplantation (ELT) bei ausgewählten Patienten zurückzuführen.
Derzeit ist THE einer Untergruppe von Patienten vorbehalten, die mit medizinischer Versorgung allein wahrscheinlich nicht überleben werden. Eine frühzeitige Erkennung und rechtzeitige Erstbehandlung im nicht spezialisierten medizinischen Zentrum können die Ergebnisse erheblich verbessern.
Die Patienten sollten gleichzeitig mit einem Transplantationszentrum besprochen und auf die Intensivstation überwiesen werden. Es ist wichtig, eine enge Verbindung mit dem Transplantationszentrum aufrechtzuerhalten, um eine rechtzeitige Überführung von Patienten mit schwerer Verschlechterung sicherzustellen.
| Einstufung |
Das Auftreten von ALF variiert je nach Ätiologie, deren relative Häufigkeit weltweit variiert. Folglich gibt es verschiedene Klassifizierungssysteme, die im Wesentlichen jedoch alle das schnell fortschreitende ALF von anderen Formen unterscheiden. Diese Unterscheidung hat prognostische Bedeutung.
Im Vereinigten Königreich wird tendenziell die O’Grady-Klassifikation verwendet. Die Patienten werden in „hyperakut“, „akut“ oder „subakut“ eingeteilt , abhängig vom Auftreten einer Enzephalopathie nach dem Erkennen der ersten Symptome und einer Gelbsucht.
Das hyperakute Krankheitsbild führt häufig zu extrahepatischem Organversagen und birgt ein hohes Risiko für Hirnödeme und intrakranielle Hypertonie. Entgegen den Erwartungen hat die Erkrankung jedoch mit alleiniger medikamentöser Behandlung die beste Prognose.
Akute und subakute Manifestationen verlaufen in der Regel mehrere Wochen lang indolenter, entwickeln später ein extrahepatisches Organversagen und haben ein geringeres Risiko für ein Hirnödem.
Allerdings ist die Wahrscheinlichkeit einer Genesung dieser Patienten mit unterstützender Behandlung allein geringer und die Ergebnisse sind ohne eine Lebertransplantation schlechter. Es gibt mögliche Ausnahmen wie etwa die Virushepatitis, die sich durch eine antivirale Behandlung bessert. Eine Transplantation ist jedoch in der Regel immer noch erforderlich, wenn sich eine Enzephalopathie entwickelt.
| Diagnose |
Um ALF rechtzeitig zu erkennen und zu diagnostizieren, ist angesichts seiner Seltenheit ein hoher Verdachtsmoment erforderlich. Es sollte bei allen Patienten ohne vorherige Lebererkrankung vermutet werden, die eine Leberschädigung entwickeln oder aufweisen. INR (International Normalised Ratio) > 1,5 und Transaminasen > 3-fach über der Obergrenze des Normalwerts.
Hepatische Enzephalopathie definiert in diesem Zusammenhang ALF und kann im Frühstadium sehr subtil sein. Daher muss seine Anwesenheit aktiv gesucht werden. Bei Schläfrigkeit oder Verwirrtheit und diagnostischen Zweifeln, wenn die Ursache nicht offensichtlich ist, kann eine Ammoniakmessung hilfreich sein.
Erhöhte Laktatwerte können ebenfalls auf die Diagnose hinweisen, während serielle Laktatmessungen den Krankheitsverlauf überwachen können. Die Identifizierung der Ursache von ALF ist sehr wichtig, da die Behandlung und die Prognose davon abhängen. Daher sollte bei Verdacht auf ALF die Anamnese des Patienten überprüft und auf eine Lebererkrankung untersucht werden, um die Ursache zu ermitteln.
Ultraschall ermöglicht die Beurteilung des Gefäßflusses und der Leberdrainage. Es ist zwingend erforderlich, das Vorliegen einer bereits bestehenden chronischen oder subakuten Lebererkrankung zu beurteilen, die manchmal durch einen CT-Scan ausgeschlossen werden muss.
| Erste Untersuchungen zur Aufklärung der Ursache von ALF |
| Toxikologie von Arzneimitteln einschließlich Paracetamol/Salicylat |
| > Virushepatitis-Untersuchung: > Hepatitis A, B, C, E > Herpes-simplex-Virus > Varizella-Zoster-Virus > Zytomegalievirus > Epstein-Barr-Virus > Parvovirus. |
| Autoimmunhepatitis-Untersuchung: > antinukleäre Antikörper, anti-glatte Muskelantikörper, antilösliches Leberantigen, Globulinprofil, zytoplasmatische antineutrophile Antikörper. |
| Weitere Untersuchungen je nach klinischer Situation: > Schwangerschaftstest > Ammoniakmessung > Cacauloplasmin/Kayser-Fleischer-Spaltlampenuntersuchung bei Verdacht auf Morbus Wilson > Knochenmarks-/Lymphknotenbiopsie bei Verdacht auf Lymphom. |
| Doppler/CT-Scan der Leber zur Beurteilung der Durchgängigkeit der Pfortader, der Leberarterie und der Lebervenen |
| Erstbehandlung |
Die anfängliche Behandlung umfasst das Absetzen hepatotoxischer Medikamente, die Wiederherstellung des Volumens mit Kristalloiden (0,9 % Kochsalzlösung oder eine ausgewogene Mischung aus Kristalloiden), die Einleitung von Breitbandantibiotika und Antimykotika (diese Patienten sind sehr anfällig für Infektionen) und N-Acetylcystein (NAC). .
Historisch gesehen wurde NAC mit der Behandlung einer Paracetamol-Überdosierung in Verbindung gebracht, wird aber heute aufgrund seines wahrscheinlichen Nutzens für alle Ätiologien von ALF empfohlen.
Die SNAP-Studie zeigte, dass bei der Behandlung einer Paracetamol-Überdosierung in der Notaufnahme 300 mg/kg NAC über 12 Tage eine bessere Verträglichkeit und bessere Leberergebnisse erzielten als die bisher verwendete 21-Stunden-Therapie.
Allerdings ist die beste Dauer der NAC-Behandlung noch nicht endgültig geklärt. Bei der Extrapolation der Ergebnisse der SNAP-Studie auf verzögerte oder abgestufte Überdosierungen ist Vorsicht geboten, da die Ergebnisse tendenziell schlechter sind.
Die Synthesefunktion der Leber lässt sich am besten über die RIN steuern, da es sich dabei um eine Faktor-VII-abhängige Messgröße handelt (synthetisiert von der Leber; zirkulierende Halbwertszeit 6 Stunden). Daher entzieht die Korrektur des INR mit Blutprodukten dem Arzt einen wichtigen prognostischen Monitor für die Entwicklung von ALF und wird nicht empfohlen, wenn keine Blutung vorliegt. Wenn jedoch eine Warfarin-Umkehrung erforderlich ist oder ein Nährstoffmangel vermutet wird, kann Vitamin K verabreicht werden, da diese Zustände das wahre Ausmaß der Leberfunktionsstörung verschleiern.
Aufgrund der ausgewogenen Reduktion gerinnungshemmender Faktoren kommt es selten zu Blutungen. Im Falle einer Blutung wird die Rücksprache mit der Hämatologie und der Intensivstation empfohlen, eine Korrektur mit Blutplättchen und Fibrinogen allein kann jedoch geeignete Maßnahmen sein.
Bei diesen Patienten sollten Beruhigungsmittel, nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente und intramuskuläre Injektionen vermieden werden, da sie Koma, Nierenversagen bzw. Blutungen auslösen können.
| Primäre Klettertherapie |
Wenn sich eine hepatische Enzephalopathie entwickelt, wird eine frühzeitige Überweisung auf die Intensivstation und die Überweisung an ein Transplantationszentrum empfohlen.
Sobald eine Enzephalopathie auftritt, kann die Verschlechterung schnell voranschreiten und zu intrakranieller Hypertonie und zum Tod führen. Im Falle einer Enzephalopathie 2. oder 3. Grades sind Intubation und Sedierung vor jedem interhospitalen Transfer angezeigt. Ein rascher Anstieg der Hypoglykämie und des INR sind ebenfalls Warnzeichen für eine Überweisung auf die Intensivstation.
| Definitive Behandlungen und Intensivpflegemanagement |
Der Einsatz von NAC bei Paracetamol-Überdosierung ist gut etabliert und sein Einsatz bei ALF wurde bereits diskutiert. Es gibt spezifische Behandlungen für andere Ursachen, die möglicherweise heilbar sind, wie z. B. fetale Therapie bei schwangerschaftsbedingtem ALF, antivirale Therapie bei Virushepatitis und Immunsuppression bei Autoimmunhepatitis.
Angesichts der multidisziplinären Natur des Managements und des Risikos einer Progression wird eine enge Zusammenarbeit mit dem Transplantationszentrum empfohlen, da deren Erfahrung und Fernberatung die Optimierung der Ergebnisse unterstützen. Die Autoren betonen, dass Interventionen in der Intensivpflege, von denen viele für ALF modifiziert sind, einen erheblichen Einfluss auf die Ergebnisse haben.
Bei ALF umfasst die erweiterte Neuroprotektion Sedierung, Beatmung, genaue Kontrolle des arteriellen CO2-Drucks, Aufrechterhaltung des zerebralen Perfusionsdrucks und eines höheren Natriumspiegels im Plasma, aktive Reduzierung des Ammoniakspiegels, Vermeidung von Hypoglykämie und Vorbeugung von Fieber.
Patienten mit hyperakutem ALF entwickeln auch einen hyperdynamischen Kreislauf im Rahmen von Schock, akutem Nierenversagen und ausgeprägter metabolischer Azidose.
Daher ist die wirklich optimale Behandlung nur die, die auf der Intensivstation durchgeführt wird. Es gibt jedoch ungewöhnliche Überlegungen, beispielsweise zur Nierenersatztherapie im Zusammenhang mit Hyperammonämie (auch ohne akute Nierenschädigung), was auch bedeutet, dass die örtlichen Intensivstationen dies tun müssen Kontaktieren Sie Transplantations-Intensivstationen, um Fachwissen zu erhalten.
| Sekundäre Eskalation, schlechte Prognosekriterien und Verlegung in ein Transplantationszentrum |
Durch häufiges Feedback zum Fortschritt des Patienten in einem Transplantationszentrum wird auch das Risiko minimiert, dass aufgrund übermäßiger Instabilität des Patienten eine Transfermöglichkeit verpasst wird.
Patienten mit anhaltendem pH-Wert <7,3 oder Laktatazidose nach Flüssigkeitsreanimation, steigendem INR, akuter Nierenschädigung, Hypoglykämie oder vermindertem Bewusstsein sollten an ein spezialisiertes Zentrum überwiesen werden.
Diese geben Patienten an, die wahrscheinlich die Kriterien für die Aufnahme in die Super-Urgent-Listen erfüllen. Diese Kriterien, die auf der Grundlage von Ergebnissen aus Patientenkohorten aus den 1980er Jahren entwickelt wurden, bieten durchweg eine gute Spezifität (82–95 %), weisen jedoch eine geringere Sensitivität (58–69 %) für die Mortalität auf.
