L’insuffisance hépatique aiguë (ALF) est un syndrome rare. Elle comprend la réduction aiguë de la capacité métabolique, caractérisée par un ictère, une coagulopathie et une encéphalopathie , chez des patients sans antécédents de maladie hépatique et est principalement due à la toxicité du paracétamol observée dans les pays développés.
Les étiologies moins courantes comprennent l’hépatite virale, les lésions hépatiques d’origine médicamenteuse, l’insuffisance hépatique induite par la grossesse et l’hépatite auto-immune, mais une proportion importante est également due à des causes indéterminées.
La survie des patients atteints de FAL s’est régulièrement améliorée au cours des dernières décennies, passant d’environ 20 % à plus de 60 %. Cette amélioration remarquable de la survie est due à une combinaison d’améliorations de la pratique médicale et du recours à la transplantation hépatique d’urgence (ELT) chez des patients sélectionnés.
Actuellement, THE est réservé à un sous-ensemble de patients qui ont peu de chances de survivre grâce aux seuls soins médicaux. Une reconnaissance précoce et une prise en charge initiale rapide dans un centre médical non spécialisé peuvent améliorer considérablement les résultats.
Les patients doivent être discutés simultanément avec un centre de transplantation et orientés vers les soins intensifs. Il est important de maintenir une liaison étroite avec le centre de transplantation pour assurer le transfert en temps opportun des patients présentant une grave détérioration.
| Classification |
La présentation de la FAL varie en fonction de l’étiologie, dont la fréquence relative varie à travers le monde. Par conséquent, il existe plusieurs systèmes de classification différents mais, pour l’essentiel, ils différencient tous l’ALF à progression rapide des autres formes. Cette distinction a une signification pronostique.
Au Royaume-Uni, la classification O’Grady a tendance à être utilisée. Les patients sont classés en « hyperaigus », « aigus » ou « subaigus » , selon l’apparition d’une encéphalopathie après la détection des premiers symptômes, et d’un ictère.
La présentation hyperaiguë développe fréquemment une défaillance d’organe extrahépatique et comporte un risque élevé d’œdème cérébral et d’hypertension intracrânienne mais, contrairement aux attentes, elle présente le meilleur pronostic avec un traitement médical seul.
Les présentations aiguës et subaiguës ont généralement une évolution plus indolente pendant plusieurs semaines, développant plus tard une défaillance des organes extrahépatiques et présentent un risque plus faible d’œdème cérébral.
Cependant, ces patients sont moins susceptibles de se rétablir avec des soins de soutien seuls, et les résultats sont pires sans transplantation hépatique. Il existe des exceptions possibles, comme l’hépatite virale, qui s’améliore avec un traitement antiviral, mais la transplantation reste généralement nécessaire en cas d’apparition d’une encéphalopathie.
| Diagnostic |
Reconnaître et diagnostiquer la FAL en temps opportun nécessite un indice de suspicion élevé compte tenu de sa rareté. Il doit être suspecté chez tous les patients sans antécédent de maladie hépatique qui développent ou présentent une lésion hépatique INR (rapport international normalisé) > 1,5 et des transaminases > 3 fois la limite supérieure de la normale.
L’encéphalopathie hépatique dans ce contexte définit l’ALF et peut être très subtile aux premiers stades. Sa présence doit donc être activement recherchée. En cas de somnolence ou de confusion et de doute diagnostique, lorsque la cause n’est pas évidente, la mesure de l’ammoniac peut aider.
Un lactate élevé peut également orienter le diagnostic tandis que des mesures en série du lactate peuvent surveiller la trajectoire de la maladie. Identifier la cause de la FAL est très important puisque le traitement et le pronostic en dépendent. Par conséquent, une fois que l’ALF est suspectée, les antécédents du patient doivent être examinés et recherchés une maladie hépatique afin d’en déterminer la cause.
L’échographie permet d’évaluer le flux vasculaire et le drainage hépatique. Il est obligatoire d’évaluer la présence d’une maladie hépatique chronique ou subaiguë préexistante, qui nécessite parfois d’être exclue par un scanner.
| Enquêtes initiales pour aider à établir la cause de la FAL |
| Toxicologie des médicaments dont le paracétamol/salicylate |
| > Examen de l’hépatite virale : > hépatite A, B, C, E > virus de l’herpès simplex > virus varicelle-zona > cytomégalovirus > virus d’Epstein-Barr > parvovirus. |
| Examen de l’hépatite auto-immune : > anticorps antinucléaires, anticorps anti-muscles lisses, antigène hépatique antisoluble, profil globuline, anticorps anti-neutrophiles cytoplasmiques. |
| Autres examens en fonction de la situation clinique : > test de grossesse > mesure de l’ammoniaque > examen à la lampe à fente de cacauloplasmine/Kayser-Fleischer en cas de suspicion de maladie de Wilson > biopsie de la moelle osseuse/des ganglions lymphatiques en cas de suspicion d’un lymphome. |
| Doppler/TDM du foie pour évaluer la perméabilité de la veine porte, de l’artère hépatique et des veines hépatiques |
| Traitement initial |
Le traitement initial consiste à arrêter les médicaments hépatotoxiques, à restaurer le volume à l’aide de cristalloïdes (solution saline à 0,9% ou un mélange équilibré de cristalloïdes), à initier des antibiotiques et des antifongiques à large spectre (ces patients sont très sensibles aux infections) et de la N-acétylcystéine (NAC). .
Historiquement, la NAC est associée au traitement du surdosage en paracétamol, mais elle est désormais recommandée pour toutes les étiologies de l’ALF , en raison de son bénéfice probable.
L’étude SNAP a montré que, pour le traitement d’un surdosage de paracétamol aux urgences, 300 mg/kg de NAC pendant 12 jours obtenaient des résultats hépatiques mieux tolérés et meilleurs que le régime de 21 heures utilisé jusqu’à présent.
Cependant, la meilleure durée de traitement par NAC n’a pas encore été définitivement établie. La prudence est de mise lors de l’extrapolation des résultats de l’étude SNAP à des surdoses retardées ou progressives, car les résultats ont tendance à être pires.
La fonction synthétique du foie est mieux contrôlée par le RIN, car il s’agit d’une métrique dépendante du facteur VII (synthétisée par le foie ; demi-vie circulante, 6 heures). Ainsi, la correction de l’INR par des produits sanguins prive le médecin d’un suivi pronostique important de l’évolution de l’ALF et n’est pas recommandée en l’absence d’hémorragie. Cependant, si une inversion de la warfarine est nécessaire ou si une carence nutritionnelle est suspectée, de la vitamine K peut être administrée, car ces états masquent la véritable étendue du dysfonctionnement hépatique.
Les saignements sont rares en raison de la réduction équilibrée des facteurs anticoagulants. En cas de saignement, une consultation en hématologie et en soins intensifs est recommandée, mais une correction par plaquettes et fibrinogène, seuls, peut être une intervention appropriée.
Chez ces patients, les sédatifs, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les injections intramusculaires doivent être évités, car ils peuvent précipiter respectivement le coma, l’insuffisance rénale et l’hémorragie.
| Thérapie d’escalade primaire |
Une orientation précoce vers les soins intensifs et vers un centre de transplantation est recommandée en cas d’apparition d’une encéphalopathie hépatique.
Une fois l’encéphalopathie survenue, la détérioration peut rapidement précipiter et conduire à une hypertension intracrânienne et à la mort. En cas d’encéphalopathie de grade 2 ou 3, l’intubation et la sédation sont indiquées avant tout transfert interhospitalier. Les augmentations rapides de l’hypoglycémie et de l’INR sont également des signes avant-coureurs d’une orientation vers l’unité de soins intensifs.
| Traitements définitifs et gestion des soins intensifs |
L’utilisation de la NAC en cas de surdosage de paracétamol est bien établie et son utilisation dans l’ALF a déjà été discutée. Il existe des traitements spécifiques pour d’autres étiologies qui peuvent être guérissables, tels que le traitement fœtal de la FAL induite par la grossesse, le traitement antiviral de l’hépatite virale et l’immunosuppression de l’hépatite auto-immune.
Compte tenu du caractère multidisciplinaire de la prise en charge et du risque de progression, une relation étroite avec le centre de transplantation est recommandée, car son expérience et ses conseils à distance guideront l’optimisation des résultats. Les auteurs soulignent que les interventions en soins intensifs, dont beaucoup sont modifiées pour la FAL, ont un impact significatif sur les résultats.
Dans l’ALF, la neuroprotection avancée implique la sédation, la ventilation, le contrôle étroit de la pression artérielle du CO2, le maintien de la pression de perfusion cérébrale et un taux plasmatique de sodium plus élevé, la réduction active des taux d’ammoniac, l’évitement de l’hypoglycémie et la prévention de la pyrexie.
Les patients atteints d’ALF hyperaiguë développent également une circulation hyperdynamique en cas de choc, d’insuffisance rénale aiguë et d’acidose métabolique marquée.
Par conséquent, le véritable traitement optimal est uniquement celui qui est effectué en soins intensifs, mais il existe des considérations inhabituelles, par exemple autour de la thérapie de remplacement rénal dans le contexte de l’hyperammoniémie (même sans lésion rénale aiguë), cela signifie également que les unités de soins intensifs locales doivent contactez les unités de soins intensifs de transplantation pour acquérir une expertise.
| Escalade secondaire, critères de mauvais pronostic et transfert vers un centre de transplantation |
Des retours fréquents sur les progrès du patient vers un centre de transplantation minimisent également le risque de manquer une opportunité de transfert en raison d’une instabilité excessive du patient.
Les patients présentant un pH persistant <7,3 ou une acidose lactique après une réanimation liquidienne, une augmentation de l’INR, une lésion rénale aiguë, une hypoglycémie ou une diminution du niveau de conscience doivent être orientés vers un centre spécialisé.
Ceux-ci indiquent les patients susceptibles de répondre aux critères d’inclusion sur les listes superurgentes. Ces critères, développés à partir des résultats de cohortes de patients des années 1980, offrent systématiquement une bonne spécificité (82-95 %) mais ont une sensibilité plus faible (58-69 %) pour la mortalité.
