Prove emergenti suggeriscono che un ciclo di sette giorni di doxiciclina può essere più appropriato di una dose di azitromicina come trattamento di prima linea per l’infezione da clamidia. Sebbene un ciclo di sette giorni sia meno conveniente per i pazienti, un maggiore uso di doxiciclina può aiutare a ridurre gli alti tassi di trasmissione e reinfezione da clamidia.
I tamponi faringei dovrebbero essere presi in considerazione per la clamidia e la gonorrea a causa dell’aumento dei tassi di infezione da gonorrea faringea, in particolare negli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini.
I tassi più elevati di infezione da Chlamydia trachomatis si riscontrano nei giovani ; L’82% dei casi segnalati all’Istituto neozelandese di scienze e ricerche ambientali (ESR) tra il 2013 e il 2017 riguardava persone di età compresa tra 15 e 29 anni. I dati suggeriscono che entro i 38 anni, una donna su tre e un uomo su cinque in Nuova Zelanda contrarranno un’infezione da clamidia almeno una volta.
La reinfezione è comune
I tassi di reinfezione da clamidia sono elevati. Ad esempio, i dati dei servizi di test di laboratorio che coprono la regione di Wellington, raccolti tra il 2012 e il 2015, hanno rilevato che il 18% delle persone risultate positive alla clamidia o alla gonorrea sono risultate positive entro le sei settimane successive. . a sei mesi.
La clamidia rettale non trattata nelle donne è probabilmente una delle principali fonti di reinfezione.
Gli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (MSM) sono stati generalmente al centro della ricerca per l’infezione da clamidia rettale. Tuttavia, i dati provenienti da studi condotti negli ultimi dieci anni mostrano che la clamidia rettale nelle donne è probabilmente una fonte trascurata di reinfezione.
Molte donne con clamidia genitale hanno anche un’infezione rettale: una meta-analisi di 14 studi, condotti nel Regno Unito, negli Stati Uniti, in Canada, Australia ed Europa, ha rilevato che, in media, il 68% delle donne con infezione da clamidia genitale erano positive anche per infezione rettale. Al contrario, l’infezione rettale in assenza di infezione genitale è rara; Circa il 2% delle donne coinvolte in questi studi è risultata positiva all’infezione rettale ma non genitale.
La maggior parte delle persone con infezione da clamidia rettale sono asintomatiche : almeno il 90% delle donne e il 70% degli MSM con infezione da clamidia rettale sono asintomatici.
Nelle donne, l’infezione rettale non dipende dalle pratiche sessuali: gli studi non hanno trovato alcuna associazione tra l’infezione rettale da clamidia nelle donne e se hanno avuto rapporti anali. Ciò suggerisce che l’infezione rettale si manifesta in molte donne a causa della diffusione dell’infezione genitale al retto, piuttosto che della trasmissione attraverso le pratiche sessuali.
La doxiciclina è più efficace nel trattamento della clamidia rettale
Una singola dose di azitromicina è attualmente il regime antibiotico di prima linea raccomandato per il trattamento dell’infezione genitale da clamidia ed è efficace nel 94% dei pazienti. Un trattamento alternativo è un ciclo di sette giorni di doxiciclina, che è efficace nel 97% dei pazienti con infezione genitale da clamidia.
Poiché entrambi i regimi offrono un’efficacia simile e l’azitromicina è una dose singola che viene spesso somministrata in clinica al momento della visita, è stata generalmente utilizzata come trattamento di prima linea per i pazienti con infezione genitale da clamidia e per il trattamento dei contatti sessuali. .
Tuttavia, l’azitromicina è meno efficace nel trattamento dell’infezione da clamidia rettale rispetto alla doxiciclina. Una meta-analisi ha riportato che l’efficacia media di una dose di azitromicina nel trattamento della clamidia rettale era dell’83%, rispetto a >99% nel corso di un ciclo di sette giorni. della doxiciclina.
L’uso dell’azitromicina può causare resistenza ad altre malattie sessualmente trasmissibili
Il Mycoplasma genitalium è una causa emergente di malattie sessualmente trasmissibili come l’uretrite persistente negli uomini e la cervicite e la malattia infiammatoria pelvica nelle donne. I dati suggeriscono che l’uso di regimi di azitromicina a dose singola può portare alla comparsa di resistenza nel M. genitalium . Pertanto, poiché questo organismo condivide siti di infezione simili con la clamidia, ridurre l’uso dell’azitromicina come trattamento di prima linea per l’infezione da clamidia può aiutare a prevenire la resistenza del M. genitalium .
Cosa significa questa evidenza per il trattamento dell’infezione da clamidia nelle donne?
Prove emergenti che l’infezione asintomatica da clamidia del retto è comune nelle donne e meno responsiva dell’infezione genitale a una dose di azitromicina suggeriscono che questa potrebbe essere una causa importante di infezione da clamidia ricorrente o persistente.
Prendere in considerazione la prescrizione di doxiciclina, 100 mg due volte al giorno per sette giorni , in prima linea: si stima che questo regime sia efficace per circa il 97% delle donne con clamidia genitale o rettale.
Le nuove prove creano un dilemma per i test sulle donne: attualmente, i tamponi anorettali sono raccomandati per le donne che riferiscono di aver avuto rapporti anali. Inoltre, le attuali linee guida raccomandano di ripetere i test per curare i pazienti affetti da clamidia rettale.
Tuttavia, i dati suggeriscono che le pratiche sessuali segnalate non sono una guida utile per decidere se è necessario un tampone rettale. La raccolta di tamponi rettali per tutti i pazienti aumenterebbe l’invasività dei test e comporterebbe un gran numero di test aggiuntivi.
Inoltre, se a tutte le donne risultate positive all’infezione rettale venisse chiesto di tornare per un test di cura, ciò creerebbe un onere aggiuntivo per i pazienti a causa dei tempi e dei costi del ritorno.
Un approccio pragmatico sarebbe:
- Raccogliere tamponi genitali*
- Supponiamo che le donne che risultano positive alla clamidia genitale possano avere anche un’infezione rettale.
- Prescrivere doxiciclina, 100 mg due volte al giorno per sette giorni
I test di guarigione, utilizzando tamponi genitali e anorettali, potrebbero essere riservati ai pazienti ad alto rischio di reinfezione o conseguenze della reinfezione, ad esempio se i contatti sessuali non sono stati trattati, se è pianificato l’inserimento di un dispositivo intrauterino o vi sono dubbi sull’aderenza ad un regime di sette giorni.
* Un tampone vulvovaginale NAAT, raccolto da lei stessa o da un medico (di solito per lo screening della clamidia e della gonorrea) e, in aggiunta, se sintomatico, un tampone per coltura vaginale alta raccolto dal medico e un tampone endocervicale per la coltura della gonorrea (se disponibile).
Per ridurre la reinfezione, rintracciare e trattare i contatti sessuali: i contatti sessuali dei tre mesi precedenti dovrebbero essere contattati, trattati empiricamente , preferibilmente con un ciclo di doxiciclina di sette giorni, e offerti test per IST.
Cosa significa questa evidenza per il trattamento dell’infezione da clamidia negli uomini?
Le raccomandazioni sui test per gli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (MSM) non sono cambiate: i test di routine per l’infezione da clamidia e gonorrea rettale e faringea come parte di un controllo sulla salute sessuale rimangono appropriati in questa popolazione ad alto rischio. L’infezione rettale da clamidia è più comune dell’infezione uretrale nei MSM ed è solitamente asintomatica e può aumentare il rischio di trasmissione dell’HIV.
Oltre ai tamponi rettali, si raccomanda di raccogliere tamponi per i test di routine per l’infezione da clamidia faringea o gonorrea nei MSM. Per i pazienti con risultati positivi del test rettale o faringeo, si raccomanda il test di cura. La doxiciclina è anche il trattamento raccomandato per la clamidia rettale negli uomini.
Per i maschi eterosessuali affetti da clamidia uretrale, è probabilmente preferibile prescrivere un ciclo di doxiciclina di sette giorni, poiché l’uso di azitromicina può contribuire allo sviluppo di resistenza nel M. genitalium , causa di uretrite. A differenza delle donne eterosessuali, attualmente non ci sono dati che suggeriscano che gli uomini eterosessuali affetti da clamidia genitale abbiano alti tassi di infezione del retto.
I tassi di gonorrea sono in aumento, compresi i tassi di infezione faringea
L’attuale tasso nazionale (NZ) di infezione da gonorrea è di circa 100 casi ogni 100.000 abitanti, con tassi più elevati negli uomini rispetto alle donne. L’incidenza è aumentata negli ultimi anni, con una percentuale maggiore di test con tampone faringeo positivi per la gonorrea negli uomini. Una delle ragioni principali dell’aumento dei tassi di gonorrea, in particolare nelle grandi aree urbane, è probabilmente l’aumento della trasmissione tra gli MSM.
L’infezione faringea è solitamente asintomatica e si ritiene che svolga un ruolo importante nello sviluppo della resistenza agli antibiotici nella N. gonorrea nella faringe.
Negli uomini, l’infezione da gonorrea genitale è solitamente sintomatica.
Il test per l’infezione asintomatica non è necessario negli uomini eterosessuali, tuttavia, dovrebbe essere offerto almeno una volta all’anno come parte dello screening di routine sulla salute sessuale negli MSM, a causa degli alti tassi di gonorrea in questa popolazione. I campioni raccolti dovrebbero includere tamponi NAAT rettali e faringei e un primo campione di urina vuoto per lo screening dell’infezione da clamidia e gonorrea. Il prelievo di un tampone faringeo negli uomini eterosessuali può essere appropriato se c’è un alto grado di sospetto, ad esempio se un contatto sessuale ha avuto un’infezione da clamidia o gonorrea.
Nelle donne , si consiglia di eseguire il test per l’infezione da gonorrea genitale durante un controllo di salute sessuale, poiché fino all’80% delle donne con infezione da gonorrea genitale sono asintomatiche . La raccolta di tamponi faringei può essere appropriata se esiste un alto grado di sospetto, ad es. se un contatto sessuale ha avuto un’infezione da clamidia o gonorrea.
Il trattamento di prima linea raccomandato per l’infezione da gonorrea è lo stesso per le infezioni genitali, rettali o faringee: ceftriaxone , 500 mg mediante iniezione intramuscolare e azitromicina , 1 g.
Il trattamento di prima linea raccomandato per l’infezione da clamidia faringea è lo stesso di quello per la clamidia rettale: doxiciclina, 100 mg due volte al giorno, per sette giorni.
Lista di controllo riepilogativa:
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