Le complicanze polmonari postoperatorie (PPC) spesso portano alla morte dei pazienti dopo l’intervento chirurgico [1]. Delle diverse entità riassunte come CPP, la polmonite da aspirazione postoperatoria (PAP) è la condizione più precaria, con tassi di mortalità fino al 38,5% dopo chirurgia generale e viscerale [2,3]. Considerando un’incidenza compresa tra 0,8% e 1,9%, la mortalità complessiva associata alla NAP nei pazienti chirurgici dovrebbe essere di circa lo 0,5% [3,4].
Il NAP porta ad una maggiore durata della degenza ospedaliera, ad una maggiore necessità di terapia intensiva e ad un aumento dei costi [5,6]. I tassi di incidenza e mortalità non sono migliorati negli ultimi decenni nonostante i progressi nell’anestesia, nella terapia intensiva e nelle tecniche chirurgiche [2.4-7].
I fattori di rischio noti correlati al paziente per la NAP sono l’età avanzata, una bassa saturazione di ossigeno arterioso (SpO2) preoperatoria, un’infezione polmonare entro un mese prima dell’intervento chirurgico e l’anemia preoperatoria [2].
I fattori di rischio correlati alla procedura comprendono il tipo di intervento chirurgico (toracico, gastrointestinale superiore [GI], riparazione dell’aneurisma dell’aorta addominale), durata dell’intervento, procedure di emergenza e tipo di anestesia (generale, regionale) [2, 8].
Le attuali linee guida pratiche dell’American Society of Anesthesiologists (ASA) raccomandano il digiuno per i cibi solidi per più di 6-8 ore e per i liquidi chiari per 2-4 ore prima degli interventi elettivi [9]. Seguendo queste raccomandazioni in un contesto elettivo, si presume che i pazienti sottoposti ad anestesia siano a basso rischio di aspirazione perioperatoria.
Nelle situazioni di emergenza, invece, lo svuotamento gastrico è compromesso; pertanto, anche dopo periodi prolungati di digiuno, non si può presumere che i pazienti abbiano lo stomaco vuoto [10].
Esistono prove limitate su come evitare il NAP. Sono poche le misure preventive che si sono dimostrate efficaci. L’allenamento preoperatorio dei muscoli inspiratori si è dimostrato efficace nel prevenire la PAP, ma non nel ridurre la mortalità a 30 giorni [11]. Il posizionamento di routine di un sondino nasogastrico dopo un intervento chirurgico addominale è associato ad un aumento del NAP [12].
Questo studio caso-controllo ponderato e con corrispondenza esatta identifica i fattori di rischio per la NAP nei pazienti sottoposti a chirurgia generale e viscerale.
| Metodi |
> Pazienti
Questo studio caso-controllo è stato condotto presso un centro di riferimento terziario. Tutti i pazienti sottoposti a chirurgia generale presso il Dipartimento di Chirurgia Generale e Viscerale, da gennaio 2012 a dicembre 2018, erano eleggibili per questo studio.
I criteri di inclusione erano: età ≥ 18 anni e autorizzazione scritta per l’uso futuro dei dati medici nell’analisi del database.
I criteri di esclusione erano: polmonite da aspirazione che si verificava prima dell’intervento fino a 24 ore dopo l’intervento, pazienti con polmonite preesistente, pazienti con rigurgito durante l’anestesia e pazienti sottoposti a chirurgia toracica o vascolare.
Si trattava di tutti i casi di pazienti con NAP documentati nelle cartelle cliniche e nei dati definitivi registrati utilizzati dai titolari dei costi. La diagnosi di NAP veniva solitamente confermata utilizzando le seguenti informazioni: segni clinici recenti di polmonite, più uno dei seguenti: febbre, presenza di infiltrati tipici alle radiografie del torace o alle scansioni TC (ad esempio, infiltrati che colpiscono prevalentemente il lobo inferiore destro), o un aumento inspiegabile della proteina C-reattiva o del numero dei globuli bianchi.
Tutti i pazienti senza NAP che soddisfacevano i criteri di inclusione sono stati considerati controlli.
> Raccolta ed elaborazione dei dati
I dati sono stati estratti dal database elettronico del reparto di chirurgia. Tale database viene alimentato in modo prospettico e semiautomatico, acquisendo tutte le fonti elettroniche accessibili di dati dei pazienti, attraverso il sistema di database dell’ospedale.
Le registrazioni fisiche ed elettroniche di tutti i casi identificati sono state esaminate da 1 investigatore (MS) per confermare la coerenza della diagnosi e completare i dati mancanti.
Tutti gli interventi chirurgici sono stati suddivisi in procedure predefinite secondo il catalogo svizzero degli interventi (codici CHOP). Nell’analisi statistica sono state considerate le variazioni annuali del catalogo, raggruppando i codici CHOP secondo il catalogo di riferimento pubblicato dall’Ufficio federale della sanità (codici CHOP di riferimento UST) [13].
Sono stati inclusi i seguenti dati: data e durata dell’intervento, categoria in relazione all’emergenza (chirurgia elettiva vs urgenza; ulteriormente suddivisa in pazienti a digiuno > 6 ore e pazienti a digiuno ≤ 6 ore), chirurgia extra-addominale/a cielo aperto/laparoscopica, numero di procedure per intervento chirurgico e perdita di sangue.
Quando appropriato, le variabili continue sono state classificate in gruppi clinicamente rilevanti, come l’indice di massa corporea (BMI), che è stato suddiviso in sottopeso, peso normale inclusi soggetti moderatamente sovrappeso (< 18 kg/m2 vs ≥ 18 – ≤ 35 kg/m2 e > 35kg/m2). Per quanto riguarda la perdita di sangue, i dati sono stati dicotomizzati in 2 gruppi diversi, stabilendo il valore limite al 90° percentile della perdita di sangue, pari a 100 ml.
A tutti i pazienti è stata somministrata l’anestesia seguendo le linee guida standardizzate dell’istituto. I pazienti classificati in emergenza e i pazienti con BMI > 35 kg/m2, immobilità preesistente della colonna cervicale, peli sul viso, anomalie anatomiche del viso e del collo o cattivo stato dentale, hanno ricevuto una sequenza di induzione rapida, oppure sono stati sottoposti ad intubazione nasotracheale con fibre ottiche da sveglio.
Lo studio è stato approvato dal comitato etico locale (n. 2020-01506).
> Statistiche
Le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando il programma R (www.r-project.org). I dati continui sono espressi come media ± deviazione standard. Per confrontare le proporzioni è stata utilizzata l’analisi c2; per le variabili continue è stato utilizzato il test t di Student o il test U di Mann-Whitney , a seconda dei casi. Per le analisi di regressione logistica multivariata, i valori P sono stati stimati utilizzando test del rapporto di verosimiglianza e gli intervalli di confidenza (CI) sono stati stimati con il metodo Wald.
Dopo l’analisi descrittiva, l’impatto delle diverse procedure è stato valutato in base alla loro quantità. Per ciascun gruppo, le probabilità associate al NAP sono state stimate come odds ratio (OR) univariato e il valore P è stato calcolato utilizzando una stima mediana imparziale ( P medio ).
Per correggere la potenziale collinearità tra diversi interventi chirurgici, è stato utilizzato un modello di regressione logistica multivariata, applicando la correzione di Firth alla massima probabilità penalizzata (MP penalizzato), per evitare la separazione. I CI erano basati sui MP penalizzati [14,15].
Gli interventi chirurgici contenenti 1 o più procedure, con un OR univariato > 2 per NAP, sono stati considerati interventi chirurgici “ad alto rischio”. L’impatto dell’inclusione di variabili per procedure ad alto rischio, altre procedure, dati dei pazienti e punteggio Charlson sul rischio di aspirazione è stato valutato con le analisi di regressione logistica univariata e multivariata di Firth. I dati mancanti nel gruppo di controllo sono stati imputati utilizzando il metodo di sopravvivenza forestale randomizzato [16].
L’effetto dell’età sulle probabilità di NAP è stato modellato mediante analisi di regressione logistica, utilizzando B-spline, considerando il raggruppamento di covariate fattoriali [17].
Un’analisi della ponderazione e dell’accordo esatto è stata eseguita utilizzando il pacchetto " matching " del programma R [18,19]. Casi e controlli con procedure identiche per intervento chirurgico sono stati raggruppati in sottogruppi per ulteriori analisi. Sono state eseguite analisi di regressione logistica condizionale univariata e multivariata per valutare l’effetto dei dati basali dei pazienti e delle variabili selezionate del punteggio Charlson sull’OR per il NAP.
Sono state eseguite stime robuste della varianza sandwich con stratificazione ponderata tra sottogruppi per valutare l’effetto dei dati complessivi dei pazienti sulla NAP, indipendentemente dal tipo di intervento chirurgico.
Pertanto, è stata evitata la potenziale collinearità tra i dati correlati alla chirurgia (ad esempio, “procedure ad alto rischio”, “procedure mediante intervento chirurgico”, “chirurgia elettiva vs. chirurgia d’urgenza” e “tipo di intervento chirurgico”). La corrispondenza e la ponderazione esatte sono state utilizzate per spiegare meglio il forte effetto di alcune parti del PO.
L’impatto dei dati dei pazienti e dell’intervento sulla mortalità a 90 giorni è stato valutato utilizzando l’analisi di regressione logistica univariata e multivariata di Firth, con un ulteriore processo di selezione delle variabili all’indietro, basato sul criterio informativo di Akaike.
| Risultati |
> Caratteristiche del paziente
Un totale di 23.647 pazienti sono stati sottoposti a 33.088 interventi chirurgici. Un totale di 187 pazienti non soddisfacevano i criteri di inclusione.
Pertanto, sono stati inclusi nell’analisi 23.460 pazienti, che hanno subito 32.901 interventi chirurgici, costituiti da 51.013 procedure chirurgiche classificate in CHOP. Sono stati documentati un totale di 144 casi di NAP, con un’incidenza dello 0,44% (IC 95%: 0,37%-0,52%). Quaranta pazienti (27,8%) con NAP sono morti entro 90 giorni.
> Chirurgia d’elezione e d’urgenza
La mortalità a 90 giorni associata alla NAP non era associata alla chirurgia d’urgenza ( P = 0,581).
Circa due terzi ( n = 88; 61,1%) dei pazienti con NAP sono stati sottoposti a intervento chirurgico d’urgenza e hanno digiunato per più di 6 ore.
Dopo l’esatta procedura di ponderazione e abbinamento, l’OR per NAP in questi pazienti era 3,25 (IC 95%: 1,46-7,26), rispetto ai pazienti sottoposti a interventi chirurgici elettivi ( P < 0,001). Nei pazienti sottoposti a interventi chirurgici elettivi, la NAP si è verificata nell’1,14% ( n = 54 su 4.723 casi abbinati), rispetto a un tasso del 4,23% ( n = 88 su 2.082 casi abbinati).
> Punteggio ASA
Il punteggio ASA non era un predittore della mortalità a 90 giorni associata al NAP ( P = 0,85).
I pazienti con NAP avevano un punteggio ASA più alto rispetto ai pazienti del gruppo di controllo. Tuttavia, dopo aver ponderato e confrontato con precisione, nonostante tassi del 5,34% e del 12,08% nei pazienti con punteggi ASA III e IV/V, questo aumento non ha raggiunto la significatività statistica.
> Sottopeso e obesità
I pazienti con NAP avevano un BMI medio inferiore (25,8 ± 5,2 kg/m2) rispetto a quelli del gruppo di controllo (27,2 ± 5,9 kg/m2; P = 0,008).
Nei pazienti con BMI < 18 kg/m2, l’OR per NAP è stato 2,53 (IC 95%: 1,04-6,11: P = 0,029), mentre i pazienti obesi con BMI > 35 kg/m2 non hanno avuto un aumento significativo di la probabilità di NAP. I pazienti con NAP deceduti entro 90 giorni avevano un BMI medio significativamente più basso rispetto ai sopravvissuti (24,3 ± 4,9 kg/m2 vs. 26,4 ± 5,2 kg/m2; P = 0,033).
> Età
I pazienti con NAP deceduti entro 90 giorni erano più anziani dei sopravvissuti, con un’età media di 77,4 ± 12,2 anni, rispetto a 73,1 ± 11,1 anni ( P = 0,017).
L’età avanzata era associata ad un aumentato rischio di NAP. Mentre in questo studio, il 33,6% degli interventi chirurgici sono stati eseguiti in pazienti di età pari o superiore a 65 anni, l’82,6% ( n = 119) di tutti i casi di NAP è stato osservato in quella fascia di età.
Dopo ponderazione e corrispondenza esatte, l’età avanzata è stata associata ad un aumento degli OR di 5,23 (IC 95%: 2,18-12,51) negli anziani (da 65 a 80 anni) e 13,72 (IC 95%: 4,94-38,09) negli ottuagenari e oltre. P <0,001).
> Impatto del tipo di intervento chirurgico e di procedure specifiche
La chirurgia addominale aperta è stata associata al più alto tasso di NAP, pari all’1,6% ( n = 102), rispetto ai tassi dello 0,1% e dello 0,2% nella chirurgia addominale extra-addominale e laparoscopica. rispettivamente. Mentre la chirurgia a cielo aperto è stata eseguita nel 19,8% di tutti gli interventi chirurgici analizzati ( n = 6506), il 70,8% di tutti i casi di NAP sono stati osservati dopo chirurgia a cielo aperto.
Le probabilità più elevate di NAP si sono verificate negli interventi chirurgici intra-addominali, in particolare negli interventi colorettali e nel tratto gastrointestinale superiore. Le operazioni associate con una probabilità significativamente ridotta di NAP erano la rimozione di tumori sottocutanei, cisti sacrococcigee, tiroidectomie, procedure proctologiche e chirurgia dell’accesso venoso (cioè port, impianto di catetere per dialisi). In tutte le operazioni citate non è stato riscontrato alcun caso di NAP.
Il rischio di NAP era maggiore nei pazienti più anziani sottoposti a procedure ad alto rischio.
Nei 1522 interventi bariatrici eseguiti in questo studio, si è verificato solo 1 caso di NAP documentato, dopo una resezione gastrica a manica. Pertanto, le procedure bariatriche comportano uno dei rischi più bassi tra le procedure viscerali.
> Perdita di sangue
Nell’analisi univariata, la perdita di sangue > 100 ml è stata associata a un rischio significativamente aumentato di CAP (OR 4,43; IC 95%: 3,08-6,26; P < 0,001). Tuttavia, nell’analisi multivariata, questo effetto non era più presente.
Dopo l’esatta ponderazione e corrispondenza, è stata riscontrata anche un’associazione negativa tra elevata perdita di sangue e rischio di CAP (OR 0,50; IC 95%: 0,25-0,99; P = 0,005). La perdita di sangue non era associata a un elevato tasso di mortalità a 90 giorni, né era un fattore predittivo di mortalità nell’analisi di selezione delle variabili all’indietro.
> Sesso
Le donne avevano una probabilità significativamente più bassa per il NAP (OR 0,4; IC 95%: 0,23-0,69; P < 0,001). La mortalità a 90 giorni associata alla NAP era simile tra i pazienti di sesso maschile e femminile.
> Comorbidità
Dopo una corrispondenza esatta, l’insufficienza cardiaca congestizia è risultata essere il fattore di rischio isolato più rilevante per la NAP, con un OR di 4,92 (IC 95%: 1,42-17,03; P = 0,002). I pazienti classificati come aventi vie aeree difficili avevano un OR di 2,64 (IC 95%: 1,13-6,18; P = 0,013).
I pazienti con nausea e vomito postoperatori noti, asma e malattie della tiroide avevano il rischio più basso di NAP, con OR di 0,01 (IC 95%: 0,00-0,23, P < 0,001), 0,05 (IC 95%: 0,00-4,65; P = 0,003) e 0,27 (IC al 95%: 0,06-1,19; P = 0,007), rispettivamente.
> Alcol e nicotina
Il consumo di alcol è stato associato ad un aumento dell’OR per il NAP (OR 2,33; IC 95%: 1,15-4,7; P = 0,008). Il consumo di alcol era due volte più comune nel gruppo NAP rispetto al gruppo di controllo (16,7% vs 7,3%; P < 0,001). Il fumo, definito come uso prolungato di nicotina, non era associato a un OR elevato per NAP.
Nell’analisi descrittiva, né l’uso di alcol né quello di nicotina erano associati ad un aumento della mortalità a 90 giorni nei pazienti con NAP. È interessante notare che, nell’analisi di selezione variabile all’indietro, il fumo prolungato era associato a un rischio molto minore di mortalità a 90 giorni (OR 0,29; IC 95%: 0,09-0,79; P = 0,015).
| Discussione |
Questo studio ha identificato i fattori di rischio per la NAP correlati al paziente e alla procedura. I fattori di rischio correlati al paziente includevano età avanzata, sesso maschile, punteggio ASA ≥ III, insufficienza cardiaca congestizia e cachessia.
I fattori correlati alla procedura erano la chirurgia addominale a cielo aperto, il digiuno preoperatorio prolungato negli interventi di emergenza, una durata dell’intervento superiore a 2 ore e specifiche procedure ad alto rischio.
In letteratura sono stati stabiliti molti fattori di rischio per la NAP. È stato dimostrato che le operazioni di emergenza, il tempo operatorio prolungato e le procedure addominali o toraciche superiori sono fattori di rischio correlati alla procedura per la NAP. I fattori correlati al paziente comprendono l’età avanzata, la malattia polmonare ostruttiva cronica, l’uso di alcol e punteggi ASA elevati, nonché l’uso di sigarette, l’insufficienza cardiaca congestizia e la dipendenza funzionale [3,8,20].
In questo studio, la chirurgia d’urgenza è stata confermata come uno dei più importanti fattori di rischio per la NAP. Canet et al. hanno trovato un OR di 2,2 per la PPC negli interventi di emergenza, riflettendo i risultati di una revisione sistematica di Smetana et al., che ha mostrato un OR aggregato di 2,21 [1,2].
È interessante notare che nella popolazione in studio, gli interventi chirurgici d’urgenza non erano di per sé associati a probabilità più elevate di NAP. In questa analisi, la chirurgia d’urgenza è stata differenziata in 2 gruppi distinti, inclusi i pazienti che erano a digiuno per più o meno di 6 ore prima dell’intervento.
Solo negli interventi chirurgici d’urgenza con digiuno preoperatorio ≥ 6 ore si è osservato un aumento del tasso osservato di PAP. Il tasso di NAP per la chirurgia d’urgenza senza digiuno preoperatorio era simile a quello della chirurgia elettiva.
Una possibile spiegazione è la microaspirazione durante l’intubazione. In un contesto di emergenza, a causa dei cambiamenti fisiologici nella motilità gastrointestinale e nello svuotamento gastrico, i pazienti presentano ancora quantità significative di contenuto gastrico anche dopo periodi prolungati di digiuno, con un possibile aumento del volume gastrico nel tempo [21].
Una seconda possibile spiegazione per l’aumento dei tassi di NAP nei pazienti con digiuno preoperatorio prolungato è che l’alterato svuotamento gastrico manifestato prima dell’intervento e la paralisi intestinale di nuova insorgenza nella fase postoperatoria precoce aumentano il rischio di NAP.
Si può ipotizzare che i pazienti che erano in grado di mangiare fino a poco prima dell’intervento chirurgico potrebbero avere una migliore funzione intestinale preoperatoria rispetto a quelli con un digiuno prolungato. Tuttavia, si può anche presumere che le differenze nelle tecniche anestetiche contribuiscano ad un aumento del rischio di PAP.
La scoperta che il digiuno preoperatorio prolungato , prima degli interventi di emergenza, porta ad un aumento del rischio di NAP, si aggiunge alla discussione in corso sui possibili effetti dannosi del digiuno preoperatorio prolungato [22,23].
In conclusione, nessun paziente in emergenza può essere considerato a stomaco vuoto, indipendentemente dal tempo di digiuno trascorso. L’anestesia standard per qualsiasi intervento di emergenza dovrebbe essere l’induzione a sequenza rapida o l’intubazione nasotracheale con fibre ottiche da sveglio [24,25].
Presso l’istituto degli autori, i pazienti programmati per interventi non elettivi, o quelli considerati ad alto rischio di rigurgito, vengono sottoposti a induzione a sequenza rapida o intubazione nasotracheale a fibre ottiche da svegli, seguendo le linee guida dell’istituto.
Gli eventi di rigurgito durante l’anestesia non sono stati inclusi in questo studio perché hanno un’entità fondamentalmente diversa dalla polmonite ab ingestis. Descritto per la prima volta da Mendelsohn nel 1946 in 66 pazienti ostetriche, il rigurgito e l’aspirazione di grandi volumi di contenuto gastrico durante l’anestesia sono complicazioni rare ma gravi, con tassi di mortalità fino al 50% [26,27]. Tuttavia, la polmonite chimica associata al rigurgito di grandi volumi di contenuto gastrico differisce così tanto dalla NAP che gli autori hanno escluso tali eventi.
Di conseguenza, è probabilmente necessario rivedere le attuali strategie in cui gli interventi chirurgici d’emergenza vengono spesso rinviati a causa di un breve intervallo di digiuno preoperatorio. Le misure per prevenire la CAP, come la spirometria incentivante o programmi di preabilitazione dedicati, dovrebbero concentrarsi sui pazienti ad alto rischio [28,29].
In questo studio, il tasso di NAP è aumentato nei pazienti sottopeso. È noto che i pazienti obesi non sono ad alto rischio di PPC [30-33].
I dati che mostrano l’influenza dannosa di un BMI basso sul rischio di NAP sono scarsi. Uno studio di Mullen et al., ha analizzato più di 2200 pazienti del National Surgical Quality Improvement Program Patient Safety in Surgery Study e ha rilevato un drammatico aumento della mortalità a 30 giorni nei pazienti con un BMI < 18 kg/m2. Tuttavia, il numero di casi era relativamente basso, con 55 pazienti sottopeso, e fino ad oggi non sono stati condotti altri studi che abbiano valutato specificamente questo argomento [33].
Il basso peso è associato a malnutrizione e sarcopenia e porta a stress metabolico e catabolismo, che portano a meccanismi di risposta immunitaria alterati. A causa del numero esiguo di alcuni dei sottogruppi valutati, gli autori non sono stati in grado di dimostrare un’associazione significativa per eventuali altri potenziali fattori di rischio coinvolti.
L’età è costantemente segnalata come il più importante fattore di rischio correlato al paziente per la NAP. Gli autori hanno confermato questo risultato, soprattutto nei pazienti di età superiore a 80 anni, con un rischio aumentato di 14 volte in quel gruppo. Altri studi hanno confermato che l’età è il fattore di rischio più importante per la NAP [1-3,20].
Il tempo operatorio prolungato è un fattore di rischio indipendente per un aumento del rischio di NAP [1,20]. Gli autori di questo lavoro hanno confermato questo risultato. Tuttavia, dopo la procedura di corrispondenza esatta per le procedure chirurgiche classificate CHOP, l’impatto della durata dell’intervento non ha più raggiunto la significatività statistica.
In letteratura esistono molteplici definizioni diverse di tempo operatorio “prolungato”, che vanno da > 1 ora a > 3 ore, rendendo difficile il confronto di questi risultati [34-37]. I dati di questo lavoro mostrano che i fattori correlati al paziente, come età, comorbidità, stato di emergenza e procedure chirurgiche specifiche, hanno effetti molto maggiori sul NAP rispetto al solo tempo operatorio.
Cercando in letteratura, il fumo è associato ad un rischio elevato di complicanze polmonari [37]. Gli autori hanno anche riscontrato un elevato OR per NAP nelle analisi di regressione logistica univariata e multivariata, che non hanno raggiunto la significatività statistica. Tuttavia, esaminando i tassi di mortalità osservati nei loro dati e il rischio associato di morte per NAP nell’analisi di selezione delle variabili retroattive, il fumo era molto meno diffuso nei pazienti morti per NAP rispetto a quelli sopravvissuti. .
Il fumo era anche associato a un OR inferiore statisticamente significativo per la mortalità. Ciò è coerente con i risultati di altri studi, in cui i fumatori attivi non avevano un rischio statisticamente aumentato di complicanze polmonari [2].
Una revisione Cochrane ha mostrato un effetto benefico della cessazione del fumo in relazione alle complicanze complessive, ma nessun effetto significativo sulle complicanze cardiopolmonari [38].
Nel presente studio di popolazione, i pazienti di sesso maschile avevano un rischio maggiore di sviluppare NAP rispetto alle donne, ma non hanno mostrato un aumento della mortalità. Ciò conferma i risultati precedenti degli studi di Canet et al. e Nobili et al. Nello studio di Studer et al., si è osservata una tendenza verso un aumento del rischio di mortalità nei pazienti maschi con NAP, che non ha raggiunto la significatività, probabilmente a causa della piccola dimensione del campione [2,3,20].
Sono stati condotti diversi ampi studi di coorte su CPP e NAP con dati provenienti da veterani, che sono prevalentemente uomini; pertanto, i loro risultati potrebbero essere difficili da generalizzare ad altre popolazioni [8,39,40].
Altri si sono concentrati su gruppi speciali di pazienti, come quelli sottoposti a resezione epatica o esofagea. Inoltre, l’uso della ponderazione e della corrispondenza esatte ci ha permesso di valutare i fattori di rischio per la NAP, indipendentemente dall’elevato impatto che specifiche procedure chirurgiche hanno sulle probabilità della NAP.
Una difficoltà nell’interpretare i risultati del presente studio, rispetto alla letteratura esistente, è la mancanza di definizioni standardizzate per NAP e la sua differenziazione da altri CPP [1,2,6,42,43].
Una recente pubblicazione di una revisione sistematica e di una definizione consensuale ha rilevato che molte delle definizioni esistenti di CPP sono “imprecise o difficili da applicare”. Di conseguenza, ad oggi, il NAP non dispone ancora di una definizione standardizzata convalidata [44].
Gli autori di questo studio ritengono che il tasso di NAP dello 0,44% osservato rifletta la realtà clinica di molti reparti chirurgici, dove la NAP è trattata più come una sindrome clinica che come una malattia esattamente definita.
Per ulteriori studi sono necessarie definizioni standardizzate di NAP. Studi futuri dovrebbero valutare le misure preventive nelle popolazioni a maggior rischio di NAP.
>Limitazioni
Questo studio è limitato dal suo disegno retrospettivo. Sebbene la maggior parte dei dati nel database dipartimentale vengano raccolti in modo semiautomatico su base prospettica, era inevitabile completare manualmente alcuni record, riducendo potenzialmente la qualità dei dati.
Il disegno retrospettivo e la mancanza di una chiara definizione di NAP portano potenzialmente a una sottostima della reale incidenza del NAP. Sono state riscontrate differenze sostanziali nella codifica della polmonite da aspirazione in un ampio campione di oltre 4.200 ospedali negli Stati Uniti, con un tasso compreso tra il 4% e il 26%. Gli ospedali che riportavano i tassi più alti avevano un tasso di mortalità aggiustato per il rischio più basso [45].
Sebbene questo studio sia uno dei più grandi studi di popolazione monocentrici sui casi NAP fino ad oggi, il numero di casi rimane relativamente basso, limitando la potenza statistica. Ciò porta a una potenziale limitazione della validazione del modello statistico, sebbene siano stati fatti tentativi per aggiungere sottogruppi ove opportuno. L’uso dell’imputazione casuale del valore mancante della foresta ha introdotto una potenziale fonte di distorsione, poiché non è stato possibile testare l’ipotesi della mancanza casuale.
In conclusione, in questo studio, i fattori di rischio per la NAP sono stati analizzati in un ampio set di dati, con un rischio più elevato nei pazienti anziani o sottopeso e dopo periodi di digiuno preoperatorio prolungati. La rilevanza di questi risultati è che, concentrandosi sulle popolazioni a più alto rischio, è possibile ridurre il peso della polmonite postoperatoria.
