Il caso clinico Un giovane sano di 35 anni si presenta dopo un incidente automobilistico. Il paziente ha avuto un’estricazione prolungata a causa della gamba sinistra intrappolata sotto il piantone dello sterzo. Le radiografie standard mostrano una frattura del femore sinistro . Fortunatamente nelle immagini non risultano altri feriti. Ha consultato il servizio traumatologico per il ricovero e per la gestione della frattura del femore. Esami ripetuti dimostrano un paziente sempre più a disagio con un esame neurovascolare intatto. Il paziente lamenta un notevole dolore alla coscia e necessita di quantità crescenti di analgesici oppioidi. Il servizio traumatologico di ricovero è a conoscenza, ma non è in grado di valutare il paziente a causa di un caso chirurgico complicato. L’infermiera al capezzale si avvicina per chiederti altri farmaci antidolorifici. La cosa più semplice da fare sarebbe fornire più analgesici partendo dal presupposto che il paziente è in trattamento e rinviare l’ulteriore valutazione al team primario. Tuttavia, quel piccolo ritardo nelle cure potrebbe avere conseguenze permanenti per questo paziente nel contesto della sindrome compartimentale acuta (ACS). In questa recensione discuteremo l’eziologia, le caratteristiche generali, la valutazione e le considerazioni speciali di questa complicanza piuttosto insidiosa e potenzialmente devastante. |
Eziologia
Il trauma rimane lo scenario più comune per l’ACS e le fratture rappresentano il principale fattore di rischio. Tuttavia, è importante notare che altre eziologie possono causare SCA.
Per definizione, la sindrome compartimentale deriva da un aumento della pressione compartimentale che supera la pressione diastolica (al contrario della pressione sistolica per la quale ci avventureremmo nel regno dell’ischemia degli arti ). Ciò potrebbe essere dovuto a un volume maggiore all’interno di un compartimento o a una dimensione ridotta di un compartimento.
Una pressione intracompartimentale (ICP) maggiore della pressione diastolica avvia un effetto valanga potenzialmente devastante di riduzione del flusso capillare e linfatico, del deflusso venoso e dell’afflusso arterioso. Ciò porta ad una compromissione ischemica che successivamente genera ulteriore edema tutto in un compartimento non conforme .
Con questo in mente, l’ACS dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti che presentano ustioni circonferenziali, morsi di serpente, anticoagulanti cronici, rabdomiolisi e uso di farmaci per via endovenosa (IVDU). Tuttavia, questo non è un elenco esaustivo.
La sindrome compartimentale acuta è comunemente associata a una frattura (fino al 75%) e il 69% dei casi è secondaria a lesione traumatica. La prevalenza è a favore delle fratture degli arti inferiori, con circa il 40% degli SCA associati ad una frattura tibiale. Sebbene le fratture della tibia dimostrino un’associazione significativa (valore predittivo positivo ~11%), ciò difficilmente esclude altre aree, come le estremità superiori, i piedi e persino la colonna lombare. Infatti, le fratture dell’avambraccio hanno contribuito a far sì che il 18% della popolazione ricevesse infine una diagnosi di SCA.
Riepilogo
- Il trauma è lo scenario più comune di SCA, ma non è esclusivo.
- Qualsiasi causa che possa aumentare la pressione del compartimento può causare SCA.
- Eziologia generale dell’aumento della pressione compartimentale: emorragia/stravaso, infiammazione/infezione, corpo estraneo.
- Pressione compartimentale > pressione diastolica = ridotto flusso capillare, linfatico e venoso = compromissione arteriosa = ischemia tissutale.
Valutazione
Una volta sospettato lo SCA, è necessario un esame fisico completo. La sindrome compartimentale è una diagnosi clinica nel pronto soccorso. Se sei preoccupato per l’ACS in base all’anamnesi o all’esame obiettivo, si consiglia di consultare un chirurgo ortopedico. Inoltre, se applicabile, è possibile ottenere le pressioni dei compartimenti. Il dolore con stiramento passivo del compartimento isolato è considerato il reperto più sensibile all’esame obiettivo e deve essere immediatamente seguito da un consulto chirurgico.
Le pressioni compartimentali possono essere misurate direttamente con kit disponibili in commercio e possono fornire importanti informazioni diagnostiche. Tuttavia, l’utilità di queste pressioni è discutibile. Le pressioni normali del compartimento sono <10 mmHg. Tradizionalmente, una pressione assoluta > 30 mmHg portava ad una fasciotomia. Tuttavia, ciò trascura la tolleranza estremamente varia specifica del paziente alle pressioni compartimentali, ai contesti clinici sistemici (ad esempio, ipotensione) o ad altre variazioni cardiovascolari/perfusionali confondenti specifiche del paziente.
Più recentemente, le pressioni delta sono state utilizzate come mezzo per tenere conto di ciò nella decisione di eseguire una fasciotomia. Le pressioni delta vengono calcolate sottraendo la pressione compartimentale assoluta dalla pressione sanguigna diastolica.
Delta pressione = [BP diastolica] – [Pressione compartimentale assoluta] [4]
McQueen et al. ha tentato di fornire maggiore chiarezza sull’utilità delle pressioni delta. Hanno proposto un periodo di monitoraggio di 24 ore con una soglia per la fasciotomia di >2 ore di pressione delta sostenuta <30 mmHg. Infine, lo studio ha incluso 116 persone con fratture tibiali; solo 3 di loro hanno ricevuto fasciotomie sulla base di questo criterio. Secondo quanto riferito, non ci sono stati trattamenti eccessivi (fasciotomie inutili), non è stata persa alcuna diagnosi di SCA e non sono state osservate sequele al follow-up di 15 mesi.
Riepilogo
- Il dolore causato dallo stretching passivo è più sensibile, ma difficile da differenziare dal dolore secondario al trauma primario.
- Pressioni compartimentali:
<10 mmHg normali.
Pressione assoluta >30 mmHg relativa all’ACS, ma non assoluta nei criteri diagnostici.
Le pressioni delta possono fornire una migliore indicazione della necessità di una fasciotomia.
Perché lo trascuriamo? / Come miglioriamo?
La SCA viene spesso menzionata nelle discussioni iniziali. In effetti, molti lo ricorderanno come un punto di insegnamento ripetuto più volte nelle lezioni della nostra facoltà di medicina. Allora perché è così facile non notare una diagnosi?
Innanzitutto la diagnosi è piuttosto rara con un’incidenza compresa tra 1 e 7,9 ogni 100.000 abitanti all’anno. Le dinamiche di tali casi ambientati all’interno dei confini di un affollato pronto soccorso e la mancanza di strumenti standardizzati di valutazione dello screening iniziale tendono a predisporre gli operatori di emergenza al fallimento. Comprendere alcune di queste insidie potrebbe aiutare il fornitore a evitarle.
Carico ambientale/cognitivo
Torniamo al nostro caso iniziale. Un fattore che contribuisce alla mancata diagnosi è il nostro ambiente e il carico cognitivo. In rari casi, l’ambiente del pronto soccorso può essere considerato un vantaggio nella cura del paziente. Per patologie insidiose come l’ACS, questo ambiente crea un significativo punto cieco clinico . Cicli di caos vertiginoso intervallati da calma tesa raramente tengono conto delle esigenze dei nostri pazienti. La sua disposizione è chiara e inevitabile. I cinque o sei minuti che potrebbero essere necessari al fornitore di pronto soccorso per rivalutare completamente il paziente allontaneranno il fornitore da un altro paziente senza una disposizione chiara. In un appartamento affollato, è facile capire perché si dovrebbe dare la priorità a un altro layout. Non una scusa, ma più che una spiegazione, questa situazione evidenzia che anche dal punto di vista del flusso di lavoro,
Come miglioriamo?
L’ACS è una diagnosi dinamica. Nonostante un pronto soccorso occupato e molti pazienti, sono necessarie frequenti rivalutazioni per fare questa diagnosi completa.
Pregiudizio dell’ancora
Facendo nuovamente riferimento al nostro caso, in qualità di specializzando esperto, rivaluti il nostro paziente e scopri che, in effetti, soffre molto. È difficile sostenere che ciò sia fuori dall’ordinario, poiché questo paziente ha subito una frattura del femore. Inoltre, dopo aver esaminato le cartelle cliniche disponibili, il medico nota che il paziente sta assumendo suboxone e ha una forte storia di abuso di oppioidi, complicando ulteriormente la gestione del dolore del paziente. Il dolore rimane ovunque la prima delle Ps frequentemente citate per l’ACS.
Il dolore causato dallo stretching passivo dovrebbe destare sospetti.
Tuttavia, l’isolamento del compartimento interessato (anche se non nel nostro caso specifico), soprattutto nei compartimenti più piccoli delle mani e dei piedi, può essere difficile. Inoltre, come previsto, il dolore stesso non è affidabile come strumento diagnostico con sensibilità che vanno dal 13% al 54%. Infatti, i risultati clinici hanno generalmente una sensibilità che varia dal 13 al 64% rispetto al monitoraggio ICP al 94%.
Se un fornitore si basasse su una maggiore tolleranza agli oppioidi o su una minore tolleranza al dolore come causa dell’aumento del bisogno di farmaci antidolorifici da parte del paziente, ciò potrebbe creare un bias cognitivo che porterebbe alla corretta diagnosi di SCA e successivamente a un ritardo nella cura del paziente. .
Come miglioriamo?
- Controllo del dolore precoce e aggressivo.
- Stabilire un esame fisico di base affidabile dopo aver raggiunto il controllo del dolore.
- Rivalutare la diagnosi differenziale per l’eziologia del dolore.
Il paziente intubato
Ovviamente il caso diventa ancora più distorto e problematico quando i pazienti sono intubati e/o in condizioni critiche. Il trauma ipotensivo, per definizione, diminuirà la pressione diastolica, il che influenzerebbe negativamente la soglia alla quale il ritorno venoso è compromesso e porta all’ACS. In teoria, un’adeguata rianimazione dovrebbe lasciare l’ipotensione come una complicanza transitoria.
Identificare tutte le lesioni correlate al trauma aiuterà a fornire il contesto necessario per considerare lo SCA. Se il paziente viene intubato, il dolore diventa un fattore non misurabile, eliminando un ottimo strumento nella valutazione della SCA da parte dei medici del pronto soccorso.
Tuttavia, questo può essere superato con un alto indice di sospetto dopo un’accurata identificazione di tutte le lesioni, come sopra evidenziato. È stato dimostrato che il monitoraggio intracompartimentale aiuta nella decisione di eseguire una fasciotomia, come dimostrato da una sensibilità del 94%.
Come miglioriamo?
- Reporting completo di tutti gli infortuni => evidenzia davvero l’importanza dell’indagine secondaria e terziaria.
- I pazienti intubati presentano sfide particolari: esami inaffidabili, relativa ipotensione, paziente incapace di vocalizzare i cambiamenti.
- Fiducia nella considerazione della diagnosi e del monitoraggio dell’ICP
Anche da questi esempi specifici, per il medico di pronto soccorso sono evidenti una moltitudine di insidie . Inoltre, la mancanza di strumenti di screening utili, problemi di sistema e altri pregiudizi cognitivi aumentano la complessità dell’SCA.
Sebbene i consulenti possano decidere la diagnosi e la gestione definitive, la nostra vigilanza e il nostro sostegno sono cruciali. Il medico d’urgenza dovrebbe fornire un esame di base iniziale affidabile, considerare questa diagnosi, rivalutare l’aumento del dolore e, soprattutto, perseguire una difesa e una gestione aggressiva del paziente.
Gestione/Complicazioni
La gestione dell’ACS è meno difficile della diagnosi. Come discusso in precedenza, pressioni assolute > 30 mmHg possono essere un’indicazione per la fasciotomia urgente . Tuttavia, pressioni equivoche possono fornire informazioni di base per il team di assunzione.
Una volta formulata la diagnosi o sollevato il sospetto, sarà necessaria una consultazione chirurgica immediata. Se possibile, posizionare l’arto all’altezza del cuore o leggermente declive. In caso di immobilizzazione, rimuovere o bivalvare immediatamente il gesso o la stecca per decomprimere il compartimento.
Le complicanze dell’ACS comprendono rabdomiolisi, iperkaliemia e danno renale acuto.
Nel contesto di una sospetta SCA, il pannello metabolico di base, la creatinina chinasi (CPK), l’analisi delle urine e l’elettrocardiogramma sono appropriati per rilevare queste complicanze. Compartimenti più grandi (lombare, estremità inferiori) contribuiranno proporzionalmente maggiormente a queste complicanze causando gradi più elevati di rabdomiolisi.
Avere un indice di sospetto più elevato nei pazienti con malattia renale preesistente o con una storia di insufficienza renale. Il monitoraggio della produzione di urina potrebbe non essere di beneficio immediato, ma potrebbe aiutare il team ricoverato a monitorare lo stato dei liquidi.
La rianimazione aggressiva con liquidi può essere necessaria per due motivi:
- Il trattamento della rabdomiolisi e del conseguente danno renale acuto.
- Aumento delle pressioni vascolari compartimentali dei pazienti ipotesi per aumentare la soglia ACS.
Infine, tratta il dolore con antidolorifici oppioidi e non oppioidi. Evitare ketorolac o FANS dato il possibile deterioramento della funzionalità renale.
Punti salienti:
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