Der klinische Fall Ein gesunder 35-jähriger junger Mann stellt sich nach einem Autounfall vor. Die Rettung des Patienten dauerte länger, da sein linkes Bein unter der Lenksäule eingeklemmt war. Einfache Röntgenaufnahmen zeigen einen Bruch des linken Oberschenkelknochens . Glücklicherweise sind auf den Bildern keine weiteren Verletzungen zu sehen. Er konsultierte den Traumadienst für die Aufnahme und die Behandlung seiner Oberschenkelfraktur. Wiederholte Untersuchungen zeigen, dass sich der Patient mit einer intakten neurovaskulären Untersuchung zunehmend unwohl fühlt. Der Patient klagt über erhebliche Schmerzen im Oberschenkel und benötigt zunehmende Mengen an Opioid-Analgetika. Dem aufnehmenden Traumadienst ist bekannt, dass er den Patienten aufgrund eines komplizierten chirurgischen Falles jedoch nicht untersuchen kann. Die Krankenpflegerin kommt auf Sie zu und bittet Sie um weitere Schmerzmittel. Am einfachsten wäre es, unter der Annahme, dass der Patient in Behandlung ist, mehr Analgetika zu verabreichen und die weitere Beurteilung dem primären Team zu überlassen. Allerdings könnte diese kleine Verzögerung bei der Pflege lebenslange Folgen für diesen Patienten mit akutem Kompartmentsyndrom (ACS) haben. In dieser Übersicht werden wir die Ätiologie, allgemeine Merkmale, Bewertung und besondere Überlegungen dieser eher heimtückischen und möglicherweise verheerenden Komplikation diskutieren. |
Ätiologie
Traumata bleiben das häufigste Szenario für ACS und Frakturen sind der größte Einzelrisikofaktor. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass auch andere Ursachen zu plötzlichem Herzstillstand führen können.
Per Definition entsteht das Kompartmentsyndrom durch einen Anstieg des Kompartimentdrucks, der den diastolischen Druck übersteigt (im Gegensatz zum systolischen Druck, bei dem wir uns auf den Bereich der Gliedmaßenischämie begeben würden ). Dies kann auf ein größeres Volumen innerhalb eines Fachs oder eine geringere Größe eines Fachs zurückzuführen sein.
Ein intrakompartimenteller Druck (ICP), der über dem diastolischen Druck liegt, löst einen möglicherweise verheerenden Schneeballeffekt aus, der zu einer Verringerung des Kapillar- und Lymphflusses, des venösen Abflusses und des arteriellen Zuflusses führt. Dies führt zu einer ischämischen Beeinträchtigung, die anschließend zu mehr Ödemen in einem nicht konformen Kompartiment führt.
Vor diesem Hintergrund sollte ACS bei Patienten in Betracht gezogen werden, die unter Verbrennungen am Umfang, Schlangenbissen, chronischer Antikoagulation, Rhabdomyolyse und intravenösem Drogenkonsum (IVDU) leiden. Dies ist jedoch keine erschöpfende Liste.
Das akute Kompartmentsyndrom geht häufig mit einer Fraktur einher (bis zu 75 %), und 69 % der Fälle sind Folge einer traumatischen Verletzung. Die Prävalenz begünstigt Frakturen der unteren Extremitäten, wobei etwa 40 % der SCAs mit einer Tibiafraktur einhergehen. Obwohl Tibiafrakturen einen signifikanten Zusammenhang aufweisen (positiver Vorhersagewert ~11 %), schließt dies andere Bereiche wie die oberen Extremitäten, Füße und sogar die Lendenwirbelsäule kaum aus. Tatsächlich trugen Unterarmfrakturen dazu bei, dass 18 % der Bevölkerung letztendlich die Diagnose ACS erhielten.
Zusammenfassung
- Trauma ist das häufigste Szenario für plötzlichen Herzstillstand, aber dies ist nicht die einzige Ausnahme.
- Jede Ursache, die den Kammerdruck erhöhen kann, kann einen plötzlichen Herzstillstand verursachen.
- Allgemeine Ätiologie eines erhöhten Kompartimentdrucks: Blutung/Extravasation, Entzündung/Infektion, Fremdkörper.
- Kompartimentdruck > diastolischer Druck = verringerter Kapillar-, Lymph- und Venenfluss = arterielle Beeinträchtigung = Gewebeischämie.
Bewertung
Bei Verdacht auf plötzlichen Herzstillstand ist eine vollständige körperliche Untersuchung erforderlich. Das Kompartmentsyndrom ist eine klinische Diagnose in der Notaufnahme. Wenn Sie aufgrund Ihrer Anamnese oder Untersuchung Bedenken hinsichtlich eines ACS haben, wird die Konsultation eines orthopädischen Chirurgen empfohlen. Darüber hinaus können ggf. Kammerdrücke ermittelt werden. Schmerzen mit passiver Dehnung des isolierten Kompartiments gelten als der empfindlichste Befund bei der körperlichen Untersuchung und sollten sofort einer chirurgischen Konsultation folgen.
Kompartimentdrücke können mit handelsüblichen Kits direkt gemessen werden und wichtige diagnostische Informationen liefern. Der Nutzen dieser Drücke ist jedoch umstritten. Der normale Kammerdruck liegt bei <10 mmHg. Traditionell führte ein absoluter Druck > 30 mmHg zu einer Fasziotomie. Dabei wird jedoch die äußerst unterschiedliche patientenspezifische Toleranz gegenüber Kompartimentdrücken, systemischen klinischen Zusammenhängen (z. B. Hypotonie) oder anderen störenden patientenspezifischen Herz-Kreislauf-/Perfusionsschwankungen außer Acht gelassen.
In jüngerer Zeit wurden Deltadrücke als Mittel verwendet, um dies bei der Entscheidung zur Durchführung einer Fasziotomie zu berücksichtigen. Deltadrücke werden berechnet, indem der absolute Kompartimentdruck vom diastolischen Blutdruck subtrahiert wird.
Deltadruck = [diastolischer Blutdruck] – [absoluter Kompartimentdruck] [4]
McQueen et al. versuchte, mehr Klarheit über die Nützlichkeit von Delta-Drücken zu schaffen. Sie schlugen einen 24-Stunden-Überwachungszeitraum mit einem Schwellenwert für die Fasziotomie von >2 Stunden anhaltendem Delta-Druck <30 mmHg vor. Schließlich umfasste die Studie 116 Personen mit Schienbeinfrakturen; Nur drei von ihnen erhielten eine Fasziotomie auf Grundlage dieses Kriteriums. Berichten zufolge gab es keine Überbehandlungen (unnötige Fasziotomien), es wurden keine ACS-Diagnosen übersehen und bei der Nachuntersuchung nach 15 Monaten wurden keine Folgeerscheinungen beobachtet.
Zusammenfassung
- Schmerzen bei passiver Dehnung sind empfindlicher, lassen sich jedoch nur schwer von Schmerzen unterscheiden, die infolge eines primären Traumas auftreten.
- Kompartimentdruck:
<10 mmHg normal
. Absoluter Druck >30 mmHg, relevant für ACS, aber nicht absolut in den diagnostischen Kriterien.
Delta-Drücke können einen besseren Hinweis auf die Notwendigkeit einer Fasziotomie liefern.
Warum übersehen wir es? / Wie verbessern wir uns?
SCA wird in Erstgesprächen häufig erwähnt. Tatsächlich werden sich viele daran als einen Lehrpunkt erinnern, der in unseren Vorlesungen an der medizinischen Fakultät wiederholt angesprochen wurde. Warum kann man die Diagnose so leicht übersehen?
Zunächst einmal ist die Diagnose mit einer Inzidenz von 1 bis 7,9 pro 100.000 Einwohner und Jahr recht selten. Die Dynamik solcher Fälle innerhalb einer überlasteten Notaufnahme und das Fehlen standardisierter Instrumente zur Erstuntersuchung führen dazu, dass Notärzte scheitern. Das Verständnis einiger dieser Fallstricke könnte dem Anbieter helfen, sie zu vermeiden.
Umwelt-/kognitive Belastung
Kehren wir zu unserem Ausgangsfall zurück. Ein Faktor, der dazu beiträgt, dass die Diagnose versäumt wird, ist unsere Umgebung und die kognitive Belastung. In seltenen Fällen kann die Notaufnahmeumgebung als Vorteil bei der Patientenversorgung angesehen werden. Bei so heimtückischen Pathologien wie ACS schafft diese Umgebung einen erheblichen klinischen blinden Fleck . Zyklen aus schwindelerregendem Chaos, unterbrochen von angespannter Ruhe, berücksichtigen selten die Bedürfnisse unserer Patienten. Seine Disposition ist klar und unvermeidlich. Die fünf bis sechs Minuten, die der ED-Anbieter für eine vollständige Neubeurteilung des Patienten benötigen kann, distanzieren den Anbieter von einem anderen Patienten ohne klare Disposition. In einer überfüllten Wohnung ist es leicht zu verstehen, warum eine andere Aufteilung Vorrang haben sollte. Diese Situation ist keine Entschuldigung, sondern mehr als eine Erklärung. Sie verdeutlicht, dass selbst aus Workflow-Perspektive
Wie verbessern wir uns?
ACS ist eine dynamische Diagnose. Trotz einer ausgelasteten Notaufnahme und vieler Patienten sind häufige Neubeurteilungen erforderlich, um diese vollständige Diagnose zu stellen.
Ankervoreingenommenheit
Als erfahrener Assistenzarzt, der sich noch einmal auf unseren Fall bezieht, bewerten Sie unseren Patienten noch einmal und stellen fest, dass er tatsächlich starke Schmerzen hat. Es ist schwer zu behaupten, dass dies ungewöhnlich sei, da dieser Patient eine Oberschenkelfraktur erlitt. Darüber hinaus stellt der Anbieter nach Durchsicht der verfügbaren Krankenakten fest, dass der Patient Suboxone einnimmt und in der Vergangenheit häufig Opioide missbraucht hat, was die Schmerzbehandlung des Patienten zusätzlich erschwert. Schmerz bleibt allgegenwärtig das erste der häufig genannten Ps für ACS.
Schmerzen bei passiver Dehnung sollten Verdacht erregen.
Allerdings kann die Isolierung des betroffenen Kompartiments (wenn auch nicht in unserem speziellen Fall), insbesondere in den kleineren Hand- und Fußkompartimenten, schwierig sein. Darüber hinaus ist der Schmerz selbst erwartungsgemäß als diagnostisches Instrument unzuverlässig, da die Sensitivität zwischen 13 % und 54 % liegt. Tatsächlich weisen klinische Befunde im Allgemeinen eine Sensitivität zwischen 13 und 64 % auf, verglichen mit einer ICP-Überwachung von 94 %.
Wenn sich ein Anbieter auf eine höhere Opioidtoleranz oder eine geringere Schmerztoleranz als Ursache für den erhöhten Bedarf des Patienten an Schmerzmedikamenten verlassen würde, könnte dies zu einer kognitiven Verzerrung führen, die zur korrekten Diagnose von ACS und in der Folge zu einer Verzögerung dieser Patientenversorgung führen würde .
Wie verbessern wir uns?
- Frühzeitige und aggressive Schmerzkontrolle.
- Richten Sie nach Erreichen der Schmerzkontrolle eine zuverlässige grundlegende körperliche Untersuchung ein.
- Bewerten Sie Ihre Differenzialdiagnose noch einmal hinsichtlich der Ätiologie des Schmerzes.
Der intubierte Patient
Offensichtlich wird der Fall noch verzerrter und problematischer, wenn Patienten intubiert sind und/oder sich in einem kritischen Zustand befinden. Ein blutdrucksenkendes Trauma senkt per Definition den diastolischen Druck, was sich negativ auf die Schwelle auswirken würde, bei der der venöse Rückfluss beeinträchtigt wird und zu ACS führt. Theoretisch sollte Hypotonie bei einer angemessenen Wiederbelebung eine vorübergehende Komplikation bleiben.
Die Identifizierung aller traumabedingten Verletzungen wird dazu beitragen, den notwendigen Kontext für die Erwägung eines plötzlichen Herzstillstands zu schaffen. Wenn der Patient intubiert wird, wird der Schmerz zu einem nicht messbaren Faktor, wodurch ein hervorragendes Hilfsmittel bei der Beurteilung des ACS durch Notärzte entfällt.
Dies kann jedoch mit einem hohen Verdachtsindex nach gründlicher Identifizierung aller Läsionen überwunden werden, wie oben hervorgehoben. Es hat sich gezeigt, dass die intrakompartimentelle Überwachung bei der Entscheidung zur Durchführung einer Fasziotomie hilfreich ist, was durch eine Sensitivität von 94 % belegt wird.
Wie verbessern wir uns?
- Vollständige Berichterstattung über alle Verletzungen => unterstreicht wirklich die Bedeutung der Sekundär- und Tertiärbefragung.
- Intubierte Patienten stellen besondere Herausforderungen dar: unzuverlässige Untersuchungen, relative Hypotonie, der Patient ist nicht in der Lage, Veränderungen zu äußern.
- Vertrauen Sie der Berücksichtigung der ICP-Diagnose und -Überwachung
Selbst aus diesen konkreten Beispielen werden für den Notarzt eine Vielzahl von Fallstricken ersichtlich. Darüber hinaus erhöhen der Mangel an nützlichen Screening-Tools, Systemprobleme und andere kognitive Verzerrungen die Komplexität von SCA.
Obwohl Berater über die endgültige Diagnose und Behandlung entscheiden können, sind unsere Wachsamkeit und unser Eintreten von entscheidender Bedeutung. Der Notarzt sollte eine zuverlässige Erstuntersuchung durchführen, diese Diagnose berücksichtigen, die zunehmenden Schmerzen neu bewerten und, was am wichtigsten ist, eine aggressive Patientenvertretung und -behandlung betreiben.
Management/Komplikationen
Die Behandlung von ACS ist weniger schwierig als die Diagnose. Wie bereits erwähnt, können absolute Drücke > 30 mmHg ein Hinweis auf eine dringende Fasziotomie sein . Unklare Belastungen können jedoch grundlegende Informationen für das Aufnahmeteam liefern.
Sobald die Diagnose gestellt ist oder ein Verdacht besteht, ist eine sofortige chirurgische Konsultation erforderlich. Platzieren Sie das Glied nach Möglichkeit auf Herzhöhe oder leicht abhängig. Im Falle einer Immobilisierung ist der Gipsverband oder die Schiene sofort zu entfernen bzw. zweischalig zu machen, um das Kompartment zu entlasten.
Zu den Komplikationen des ACS zählen Rhabdomyolyse, Hyperkaliämie und akute Nierenschädigung.
Bei Verdacht auf ACS sind ein Basis-Metabolismus-Panel, eine Kreatininkinase (CPK), eine Urinanalyse und ein Elektrokardiogramm geeignet, um diese Komplikationen zu erkennen. Größere Kompartimente (Lendenwirbelsäule, untere Extremitäten) tragen proportional stärker zu diesen Komplikationen bei, indem sie ein höheres Maß an Rhabdomyolyse verursachen.
Bei Patienten mit bereits bestehender Nierenerkrankung oder Nierenversagen in der Vorgeschichte besteht ein höherer Verdachtsindex. Die Überwachung der Urinausscheidung ist möglicherweise nicht von unmittelbarem Nutzen, könnte dem stationären Team jedoch dabei helfen, den Flüssigkeitsstatus zu überwachen.
Eine aggressive Wiederbelebung mit Flüssigkeit kann aus zwei Gründen erforderlich sein:
- Die Behandlung von Rhabdomyolyse und nachfolgender akuter Nierenschädigung.
- Erhöhung des kompartimentalen Gefäßdrucks bei blutdrucksenkenden Patienten, um die ACS-Schwelle zu erhöhen.
Behandeln Sie abschließend die Schmerzen mit Opioid- und Nicht-Opioid-Schmerzmitteln. Vermeiden Sie Ketorolac oder NSAIDs, da sich die Nierenfunktion möglicherweise verschlechtern kann.
Höhepunkte:
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