Le cas clinique Un jeune homme de 35 ans en bonne santé se présente après un accident de la route. Le patient a subi une désincarcération prolongée en raison d’une jambe gauche coincée sous la colonne de direction. Les radiographies simples montrent une fracture du fémur gauche . Heureusement, il n’y a pas d’autres blessés sur les images. Il a consulté le service de traumatologie pour l’admission et pour la prise en charge de sa fracture du fémur. Des examens répétés montrent un patient de plus en plus inconfortable avec un examen neurovasculaire intact. Le patient se plaint de douleurs considérables à la cuisse et nécessite des quantités croissantes d’analgésiques opioïdes. Le service de traumatologie d’admission est conscient, mais il n’est pas en mesure d’évaluer le patient en raison d’un cas chirurgical compliqué. L’infirmière de chevet s’approche de vous pour vous demander d’autres analgésiques. La chose la plus simple à faire serait de fournir davantage d’analgésiques en partant du principe que le patient est sous traitement et de confier une évaluation plus approfondie à l’équipe principale. Cependant, ce petit retard dans les soins pourrait avoir des conséquences à vie pour ce patient atteint du syndrome des loges aigu (SCA). Dans cette revue, nous discuterons de l’étiologie, des caractéristiques générales, de l’évaluation et des considérations particulières de cette complication plutôt insidieuse et potentiellement dévastatrice. |
Étiologie
Les traumatismes restent le scénario le plus courant du SCA et les fractures constituent le facteur de risque le plus important. Cependant, il est important de noter que d’autres étiologies peuvent provoquer une SCA.
Par définition, le syndrome des loges résulte d’une augmentation de la pression du compartiment qui dépasse la pression diastolique (par opposition à la pression systolique pour laquelle on s’aventurerait dans le domaine de l’ischémie des membres). Cela peut être dû à un volume plus important à l’intérieur d’un compartiment ou à une taille réduite d’un compartiment.
Une pression intracompartimentale (ICP) supérieure à la pression diastolique déclenche un effet boule de neige potentiellement dévastateur de réduction du flux capillaire et lymphatique, de l’écoulement veineux et de l’afflux artériel. Cela conduit à une compromission ischémique qui génère ensuite davantage d’œdèmes, le tout dans un compartiment non conforme .
Dans cette optique, le SCA doit être envisagé chez les patients présentant des brûlures circonférentielles, des morsures de serpent, une anticoagulation chronique, une rhabdomyolyse et une consommation de drogues intraveineuses (IVDU). Cependant, cette liste n’est pas exhaustive.
Le syndrome des loges aigu est fréquemment associé à une fracture (jusqu’à 75 %) et 69 % des cas sont secondaires à une blessure traumatique. La prévalence est en faveur des fractures des membres inférieurs avec environ 40 % des OC ayant une fracture du tibia associée. Bien que les fractures du tibia démontrent une association significative (valeur prédictive positive ~ 11 %), cela n’exclut guère d’autres zones, telles que les membres supérieurs, les pieds et même la colonne lombaire. En fait, les fractures de l’avant-bras ont contribué à ce que 18 % de la population reçoive finalement un diagnostic de SCA.
Résumé
- Le traumatisme est le scénario le plus courant d’ACS, mais il n’est pas exclusif.
- Toute cause pouvant augmenter la pression du compartiment peut provoquer une SCA.
- Étiologie générale de l’augmentation de la pression compartimentale : hémorragie/extravasation, inflammation/infection, corps étranger.
- Pression compartimentale > pression diastolique = diminution du débit capillaire, lymphatique et veineux = compromission artérielle = ischémie tissulaire.
Évaluation
Une fois qu’un SCA est suspecté, un examen physique complet est nécessaire. Le syndrome des loges est un diagnostic clinique au service des urgences. Si le SCA vous inquiète en raison de vos antécédents ou de votre examen, il est recommandé de consulter un chirurgien orthopédiste. De plus, les pressions des compartiments peuvent être obtenues le cas échéant. La douleur avec étirement passif du compartiment isolé est considérée comme le résultat le plus sensible de l’examen physique et doit être immédiatement suivie d’une consultation chirurgicale.
Les pressions des compartiments peuvent être mesurées directement avec des kits disponibles dans le commerce et peuvent fournir des informations de diagnostic importantes. Cependant, l’utilité de ces pressions est discutable. Les pressions normales des compartiments sont <10 mmHg. Traditionnellement, une pression absolue > 30 mmHg entraînait une fasciotomie. Cependant, cela ne tient pas compte de la tolérance extrêmement variée, spécifique au patient, aux pressions compartimentales, aux contextes cliniques systémiques (c’est-à-dire l’hypotension) ou à d’autres variations cardiovasculaires/perfusionnelles spécifiques au patient.
Plus récemment, les pressions delta ont été utilisées pour en tenir compte dans la décision de réaliser une fasciotomie. Les pressions delta sont calculées en soustrayant la pression absolue du compartiment de la pression artérielle diastolique.
Delta pression = [TA diastolique] – [Pression compartimentale absolue] [4]
McQueen et coll. a tenté de fournir plus de clarté sur l’utilité des pressions delta. Ils ont proposé une période de surveillance de 24 heures avec un seuil de fasciotomie > 2 heures de pression delta soutenue < 30 mmHg. Enfin, l’étude a inclus 116 personnes souffrant de fractures du tibia ; seulement 3 d’entre eux ont bénéficié d’une fasciotomie basée sur ce critère. Apparemment, il n’y a eu aucun surtraitement (fasiotomies inutiles), aucun diagnostic de SCA n’a été manqué et aucune séquelle n’a été observée lors du suivi de 15 mois.
Résumé
- La douleur liée à l’étirement passif est plus sensible, mais difficile à différencier de la douleur secondaire à un traumatisme primaire.
- Pressions des compartiments :
<10 mmHg normales.
Pression absolue > 30 mmHg concernant le SCA, mais non absolue dans les critères diagnostiques.
Les pressions delta peuvent fournir une meilleure indication de la nécessité d’une fasciotomie.
Pourquoi le négligeons-nous ? / Comment pouvons-nous nous améliorer ?
La SCA est fréquemment mentionnée dans les premières discussions. En fait, beaucoup s’en souviendront comme d’un point d’enseignement répété à plusieurs reprises dans nos cours de médecine. Alors pourquoi est-il si facile de rater un diagnostic ?
Pour commencer, le diagnostic est assez rare avec une incidence de 1 à 7,9 pour 100 000 habitants par an. La dynamique de tels cas, qui se déroulent dans le cadre d’un service d’urgence très fréquenté, et le manque d’outils d’évaluation initiale standardisés ont tendance à conduire les prestataires d’urgence à l’échec. Comprendre certains de ces pièges pourrait aider le prestataire à les éviter.
Charge environnementale/cognitive
Revenons à notre cas initial. L’un des facteurs qui contribuent aux diagnostics manqués est notre environnement et notre charge cognitive. Dans de rares cas, l’environnement du service d’urgence peut être considéré comme un avantage dans les soins aux patients. Pour des pathologies aussi insidieuses que le SCA, cet environnement crée un angle mort clinique important . Les cycles de chaos vertigineux entrecoupés de calmes tendus tiennent rarement compte des besoins de nos patients. Sa disposition est claire et inévitable. Les cinq à six minutes que cela peut prendre au prestataire de services d’urgence pour réévaluer complètement le patient l’éloigneront d’un autre patient sans disposition claire. Dans un appartement surpeuplé, il est facile de comprendre pourquoi un autre aménagement serait privilégié. Pas une excuse, mais plus qu’une explication, cette situation met en évidence que même du point de vue du workflow,
Comment pouvons-nous nous améliorer ?
ACS est un diagnostic dynamique. Malgré un service d’urgence très chargé et de nombreux patients, des réévaluations fréquentes sont nécessaires pour poser ce diagnostic complet.
Biais d’ancrage
En vous référant encore une fois à notre cas, en tant que résident expérimenté, vous réévaluez notre patient et découvrez qu’il souffre en fait beaucoup. Il est difficile d’affirmer que cela sort de l’ordinaire, puisque ce patient a subi une fracture du fémur. De plus, après avoir examiné les dossiers médicaux disponibles, le prestataire note que le patient prend du suboxone et a de nombreux antécédents d’abus d’opioïdes, ce qui complique encore davantage la gestion de la douleur du patient. La douleur reste omniprésente le premier des P fréquemment cités pour le SCA.
La douleur liée aux étirements passifs devrait éveiller les soupçons.
Cependant, l’isolement du compartiment affecté (mais pas dans notre cas spécifique), en particulier dans les petits compartiments des mains et des pieds, peut être difficile. De plus, comme prévu, la douleur elle-même n’est pas fiable en tant qu’outil de diagnostic, avec des sensibilités allant de 13 % à 54 %. En fait, les résultats cliniques ont généralement des sensibilités allant de 13 à 64 %, par rapport à la surveillance ICP de 94 %.
Si un prestataire s’appuyait sur une tolérance plus élevée aux opioïdes ou une tolérance plus faible à la douleur comme cause du besoin accru d’analgésiques du patient, cela pourrait créer un biais cognitif qui conduirait au diagnostic correct du SCA et, par conséquent, à un retard dans la prise en charge de ce patient. .
Comment pouvons-nous nous améliorer ?
- Contrôle précoce et agressif de la douleur.
- Établissez un examen physique de base fiable après avoir réussi à contrôler la douleur.
- Réévaluez votre diagnostic différentiel pour l’étiologie de la douleur.
Le patient intubé
Évidemment, la situation devient encore plus biaisée et problématique lorsque les patients sont intubés et/ou dans un état critique. Un traumatisme hypotensif, par définition, diminuera la pression diastolique, ce qui affecterait négativement le seuil auquel le retour veineux est compromis et conduit au SCA. En théorie, une réanimation adéquate devrait laisser l’hypotension comme une complication passagère.
L’identification de toutes les blessures liées à un traumatisme aidera à fournir le contexte nécessaire pour envisager une SCA. Si le patient est intubé, la douleur devient un facteur non mesurable, éliminant ainsi un outil précieux dans l’évaluation du SCA par les médecins des services d’urgence.
Cependant, cela peut être surmonté avec un indice de suspicion élevé après une identification approfondie de toutes les lésions, comme souligné ci-dessus. Il a été démontré que la surveillance intracompartimentale facilite la décision de réaliser une fasciotomie, comme le démontre une sensibilité de 94 %.
Comment pouvons-nous nous améliorer ?
- Rapport complet de toutes les blessures => souligne vraiment l’importance des enquêtes secondaires et tertiaires.
- Les patients intubés présentent des défis particuliers : examens peu fiables, hypotension relative, patient incapable de vocaliser les changements.
- Prise en compte fiable du diagnostic et de la surveillance de la PIC
Même à partir de ces exemples spécifiques, une multitude d’ embûches sont évidentes pour le médecin urgentiste. De plus, le manque d’outils de dépistage utiles, les problèmes systémiques et autres biais cognitifs augmentent la complexité de la SCA.
Bien que les consultants puissent décider du diagnostic définitif et de la prise en charge, notre vigilance et notre plaidoyer sont cruciaux. Le médecin urgentiste doit procéder à un examen initial fiable, envisager ce diagnostic, réévaluer la douleur croissante et, surtout, poursuivre une prise en charge et une défense agressives du patient.
Gestion/Complications
La prise en charge du SCA est moins difficile que le diagnostic. Comme indiqué précédemment, des pressions absolues > 30 mmHg peuvent être une indication d’ une fasciotomie urgente . Toutefois, des pressions équivoques peuvent fournir des informations de base à l’équipe d’accueil.
Une fois le diagnostic posé ou la suspicion émise, une consultation chirurgicale immédiate sera nécessaire. Si possible, placez le membre au niveau du cœur ou légèrement dépendant. En cas d’immobilisation, retirer ou bivalver immédiatement le plâtre ou l’attelle pour décomprimer le compartiment.
Les complications du SCA comprennent la rhabdomyolyse, l’hyperkaliémie et les lésions rénales aiguës.
En cas de suspicion de SCA, un panel métabolique de base, la créatinine kinase (CPK), une analyse d’urine et un électrocardiogramme sont appropriés pour détecter ces complications. Des compartiments plus grands (lombaires, membres inférieurs) contribueront proportionnellement davantage à ces complications en provoquant des degrés plus élevés de rhabdomyolyse.
Avoir un indice de suspicion plus élevé chez les patients présentant une maladie rénale préexistante ou des antécédents d’insuffisance rénale. La surveillance du débit urinaire n’apporte peut-être pas d’avantage immédiat, mais pourrait aider l’équipe de patients hospitalisés à surveiller l’état des fluides.
Une réanimation liquidienne agressive peut être nécessaire pour deux raisons :
- Le traitement de la rhabdomyolyse et des lésions rénales aiguës qui en résultent.
- Augmentation des pressions vasculaires compartimentales des patients hypotendus pour augmenter le seuil du SCA.
Enfin, traitez la douleur avec des analgésiques opioïdes et non opioïdes. Évitez le kétorolac ou les AINS étant donné la possible détérioration de la fonction rénale.
Points forts:
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