Numerosi disturbi clinici o neurologici possono produrre alterazioni dello stato mentale, possono cioè essere mascherati da sindromi psichiatriche.
Questo articolo fornisce una guida per aiutare i medici a identificare quando lo stato mentale alterato è dovuto a un problema clinico o neurologico sottostante. Gli autori si concentrano sulle manifestazioni di agitazione, disturbo emotivo o sintomi psicotici, ma senza fornire un elenco esaustivo di diagnosi mediche differenziali.
Viene invece riassunto l’approccio generale a questi casi e viene evidenziato quando i medici dovrebbero prestare particolare attenzione alle possibili patologie sottostanti. Gli autori inoltre non analizzano la scarsa assistenza medica che ricevono i pazienti psichiatrici.
Le statistiche sono scioccanti: i disturbi psichiatrici gravi sono associati a una ridotta aspettativa di vita di 10-15 anni . L’eccesso di mortalità è prevalentemente attribuito a malattie cliniche.
Sebbene l’assistenza medica ai pazienti affetti da malattie mentali negli ospedali generali abbia recentemente ricevuto maggiore attenzione, questa emergenza morale merita un articolo a parte.
Punti chiave
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| Come evitare diagnosi errate |
Quando le cause mediche dello stato mentale alterato vengono ignorate, le conseguenze possono essere catastrofiche perché la malattia di base non viene trattata.
I dati sulla frequenza con cui ciò accade sono limitati, ma la serie di casi di Johnson che riporta che il 12% dei ricoveri psichiatrici consecutivi soffriva di malattie fisiche precedentemente non identificate rimane una lezione utile.
In assenza di dati attendibili è ragionevole ricorrere all’esperienza clinica, la quale suggerisce che i seguenti punti sono essenziali per prevenire un’errata attribuzione dei sintomi all’eziologia psichiatrica.
• Pensa al delirio
Nei pazienti ospedalizzati il delirio è causa di stato mentale alterato fino a prova contraria. Tuttavia, viene spesso trascurata e le sue manifestazioni polimorfiche non vengono considerate adeguatamente o vengono confuse con una psicosi.
Nella sua forma più florida e iperattiva (di cui il delirium tremens è l’archetipo), i pazienti sono eccitati, hanno allucinazioni e sperimentano delirio persecutorio.
Può essere confuso con la schizofrenia o, poiché i disturbi del sonno possono essere rilevanti, anche con la mania. Tuttavia, il delirio ipoattivo è la manifestazione iniziale più comune; Questi pazienti spesso passano inosservati o la letargia e il ritardo psicomotorio vengono confusi con l’apatia e l’astinenza della depressione grave.
Una diagnosi errata può essere evitata ricordando che il delirio è caratterizzato da un esordio improvviso, da un livello di coscienza alterato e da un decorso fluttuante, caratteristiche che lo distinguono anche dalla demenza. Il deterioramento dell’attenzione, associato a disorientamento, è il principale reperto clinico. Può essere identificato attraverso semplici test al letto del paziente.
Come minimo, l’orientamento nel tempo e nello spazio e l’attenzione sostenuta dovrebbero essere esaminati formalmente. Quest’ultimo può essere esaminato chiedendo al paziente di contare fino a sette, da 100 a 1, oppure di nominare i mesi dell’anno avanti e indietro. Spesso si possono riscontrare altri disturbi cognitivi (in particolare la memoria, le funzioni esecutive e visuospaziali).
Il pensiero è confuso, il sonno è frammentato e possono verificarsi disturbi percettivi, soprattutto allucinazioni visive. Esistono numerosi strumenti di screening convalidati (ad esempio 4AT, www.the4at.com) e dovrebbero essere utilizzati più frequentemente.
I pazienti con psicosi schizofreniforme o maniacale sono generalmente ben orientati e conservano la memoria recente. Sebbene si distraggano facilmente, non presentano i maggiori disturbi dell’attenzione tipici del delirio.
Nei disturbi “psichiatrici”, le allucinazioni sono generalmente più uditive che visive.
Le cause del delirio che spesso passano inosservate sono dettagliate nella Tabella 1 . Sebbene sia necessaria l’interpretazione da parte di uno specialista, l’elettroencefalogramma può essere utilizzato per distinguere i disturbi metabolici e altre malattie sistemiche dalle patologie endocraniche.
Tabella 1. Cause di delirio che possono passare inosservate
| Causa | Presentazione | Rilevamento |
| Lieve aggressività in un contesto di cervello vulnerabile | Delirio ipoattivo, iperattivo o misto | Presenza di fattori di vulnerabilità: demenza, danno cerebrale |
| stato non convulsivo | Confusione episodica ad insorgenza improvvisa | EEG, storia di epilessia, sintomi motori |
| Sindrome da astinenza da alcol, delirium tremens | Delirio iperattivo, attivazione simpatica (tachicardia, sudorazione), allucinazioni visive | Storia di alcolismo, alterazioni dell’epatogramma e del volume corpuscolare medio |
| Encefalopatia di Wernicke | Può verificarsi in assenza di sindrome da astinenza, può esserci oftalmoplegia o atassia | Immagini MRI caratteristiche, risposta a Pabrinex® |
| Interruzione delle benzodiazepine o altri sedativi | Simile alla sindrome da astinenza da alcol | Storia di abuso di sedativi |
| Effetti avversi dei farmaci | Può presentarsi come sedato, ma il delirio può assumere varie forme. Le allucinazioni visive sono comuni con gli anticolinergici | Prestare particolare attenzione alla somministrazione di anticolinergici e oppioidi |
| Intossicazione da farmaci che creano dipendenza | Dipende dall’azione dei farmaci: nistagmo frequente, gli stimolanti sono spesso associati ad effetti simpaticomimetici e delirio iperattivo | Indagine sulla droga |
| Stipsi e bolo fecale | Potrebbero non esserci sintomi evidenti, dolore addominale | Registrazione del ritmo e delle caratteristiche delle feci, semiologia addominale ed esame rettale, radiografia dell’addome |
| Insonnia | Storia di disturbi del sonno (apnea notturna) | Polisonnografia |
La priorità terapeutica nel delirio è identificare e trattare i fattori che innescano e mantengono il delirio. L’eziologia è solitamente multifattoriale, il che significa che la considerazione dei potenziali fattori contribuenti dovrebbe continuare anche dopo l’identificazione del potenziale fattore scatenante.
La soglia per l’insorgenza del delirio è più bassa nei cervelli deteriorati, a causa dell’età, della demenza, della sclerosi multipla, del morbo di Parkinson o di un trauma cranico.
Se il paziente è molto vulnerabile, i fattori scatenanti (come disturbi del sonno, fame o trovarsi in un ambiente non familiare) possono sembrare banali. In altre parole, il ragionamento secondo cui "non può essere delirio perché non è abbastanza grave" non è corretto.
> Anamnesi, esame neurologico e valutazione cognitiva appropriati
I sintomi psichiatrici riflettono una disfunzione cerebrale. Quando sono causati da malattie cliniche o neurologiche, è probabile che si riscontrino maggiori evidenze di disfunzione del sistema nervoso, che può manifestarsi come alterazione motoria (disartria o disturbi dell’andatura), alterazione sensoriale (difetti del campo visivo o neuropatia periferica), cognitiva o dell’attività motoria. lingua.
Poiché la capacità del paziente di fornire un’anamnesi attendibile può essere compromessa, oltre all’esame fisico, neurologico e cognitivo dovrebbero essere interrogati anche i familiari stretti.
In questo modo si possono individuare sintomi di cui il paziente non è consapevole o che non vuole rivelare; come l’apatia e l’inadeguatezza sociale che accompagnano le malattie degenerative, come la demenza frontotemporale o gli episodi di incoscienza con scosse muscolari che suggeriscono crisi parziali complesse, abuso di sostanze, o il ritiro sociale e le strane preoccupazioni del paziente schizofrenico.
Gli effetti collaterali extrapiramidali (rigidità o tremore) sono comuni nei pazienti trattati con farmaci antipsicotici, ma i segni neurologici focali non corrispondono a una diagnosi psichiatrica e devono essere eseguiti studi di imaging.
Deficit cognitivi globali o focali possono essere evidenti nel paziente o nella storia del familiare segnalante, ma possono essere ottenuti solo con una valutazione formale (p. es., difficoltà nel nominare oggetti o persone nella demenza semantica o difficoltà nella lettura nell’atrofia). corteccia posteriore).
L’ Addenbrookes Cognitive Examination Version III è uno strumento breve ma completo a questo scopo e dovrebbe essere utilizzato (o un equivalente) per tutti i pazienti con sospetta patologia cerebrale. Può essere trovato online insieme ad una guida al suo utilizzo. L’indagine antidroga è importante.
> Dati patologici sottostimati
Quando la patologia non viene rilevata, la revisione del caso spesso rileva indizi che erano presenti ma che sono stati ignorati una volta deciso che le manifestazioni erano psichiatriche.
Esempi classici sono l’embolia polmonare, le cui manifestazioni sono attribuite ad un attacco di panico o una psicosi concomitante, e il disturbo del movimento in cui la malattia di Huntington non è considerata.
Allo stesso modo, i pazienti con disturbi psichiatrici possono avere dati patologici all’esame fisico o all’analisi, ma che non giustificano una diagnosi "organica".
Esempi sono l’iperattività simpatica e l’iperreflessia nell’ansia o un leggero aumento della proteina C-reattiva (CRP) nella depressione. È prudente ricontrollare questi indicatori.
> Conoscere come si manifestano i disturbi psichiatrici
Solo perché i sintomi sono strani non li rende psichiatrici.
Se i dubbi persistono, consultare uno psichiatra, che potrà giudicare se i sintomi sono compatibili con una sindrome psichiatrica. I disturbi psichiatrici hanno generalmente un esordio insidioso e presentano una certa costanza nei sintomi dominanti, piuttosto che nei sintomi fugaci e mutevoli del delirio.
La schizofrenia e il disturbo affettivo bipolare compaiono generalmente negli adolescenti o nei giovani adulti e sono meno probabili in età avanzata.
La depressione psicotica può manifestarsi per la prima volta in età avanzata; allucinazioni e deliri sono coerenti con l’umore e generalmente focalizzati sul senso di colpa, sul decadimento e sulla morte.
In questi casi il contributo psichiatrico, oltre ad aiutare con la diagnosi, è utile per consigliare il trattamento dell’agitazione, del rischio, dei problemi di capacità e quando è indicato il ricorso alla legislazione sulle malattie mentali.
| Un ulteriore aiuto per procedere correttamente |
> Ricerca di base
È necessario effettuare un’indagine di base in tutti i casi in cui si sospetta una malattia psichiatrica. Oltre allo stato mentale e agli esami fisici, neurologici e cognitivi, saranno sempre incluse le analisi di base.
Gli studi di imaging non sono giustificati in tutti i pazienti, ma dovrebbero essere eseguiti se le manifestazioni cliniche sono atipiche per una malattia psichiatrica o se ci sono altri segnali di allarme ( Tabella 2 ).
Tabella 2. Situazioni in cui è essenziale eseguire studi di imaging
| Sintomi o segni | Ragioni dello studio |
| Segni di attenzione all’esame neurologico | Identificare la patologia focale ed escludere lesioni occupanti spazio |
| Nuovi sequestri | Identificare la patologia focale ed escludere le masse occupanti |
| Grave deterioramento cognitivo atipico per un disturbo psichiatrico (non correlato al delirio o all’intossicazione) | Ricerca di possibili cause neurologiche o degenerative |
| Possibile encefalite (febbre, mal di testa, convulsioni, deterioramento cognitivo) | Rilevare l’infiammazione esclude altre potenziali cause di sintomi |
| Cadute, deterioramento cognitivo, fattori di vulnerabilità (anticoagulanti, alcolismo) | Escludere l’ematoma subdurale |
> Encefalite limbica e altre malattie recentemente caratterizzate in cui i sintomi psichiatrici sono predominanti
Nell’ultimo decennio si è riconosciuto che diverse manifestazioni possono insorgere a causa di anticorpi diretti contro antigeni di superficie dei neuroni che agiscono soprattutto sul sistema limbico. Sebbene inizialmente considerato un fenomeno paraneoplastico, è ora riconosciuto che l’encefalite limbica può insorgere in assenza di malattia maligna, spesso nelle donne giovani.
La malattia più strettamente correlata ai sintomi psichiatrici è l’encefalite dovuta ad anticorpi contro i recettori N-metil-D-aspartato (NMDA), le cui manifestazioni iniziali sono spesso ansia, drammatiche espressioni di disagio, disturbi affettivi e psicosi. Successivamente possono comparire convulsioni e importanti alterazioni del sistema nervoso autonomo.
Le sindromi legate ad altri autoanticorpi sono sempre più riconosciute. Queste diagnosi dovrebbero essere sempre prese in considerazione in caso di disturbi del movimento, convulsioni, alterazioni cognitive significative, problemi autonomici o resistenza al trattamento. È possibile che col tempo lo screening sistematico di queste malattie autoimmuni venga esteso a tutte le prime manifestazioni di psicosi.
La diagnosi si basa sul rilevamento degli autoanticorpi (la loro presenza nel liquido cerebrospinale è più specifica che nel sangue), sugli studi di imaging (sebbene la risonanza magnetica possa essere normale) e sul giudizio clinico. Il trattamento si concentra sull’immunosoppressione, sulla terapia di supporto e sull’esclusione o identificazione e trattamento di qualsiasi tumore sottostante.
L’encefalite limbica è anche una possibile diagnosi differenziale nelle prime manifestazioni di psicosi negli anziani, quando è più probabile un tumore maligno. Con l’aumentare dell’età aumenta anche la possibilità che la psicosi sia dovuta a una malattia neurodegenerativa.
Le allucinazioni visive possono suggerire la demenza a corpi di Lewy, che può essere facilmente confusa con il delirio.
Allo stesso modo, è sempre più riconosciuto che alcune mutazioni genetiche che causano la demenza frontotemporale possono inizialmente manifestarsi con psicosi, in particolare deliri di persecuzione e allucinazioni uditive.
L’associazione classica è con la mutazione C9orf72 (per la quale esiste un metodo di rilevamento); Ci si possono aspettare scarse prestazioni nei test cognitivi, una storia di disinibizione e cambiamento di personalità e una risonanza magnetica che mostra un’atrofia frontale localizzata.
| Conclusione |
Questo articolo si è concentrato sui casi in cui i sintomi psichiatrici derivano da malattie già esistenti e rilevabili con un ragionevole indice di sospetto. Tuttavia, ci saranno sempre alcuni casi in cui solo il tempo rivelerà che un processo fisiopatologico sottostante ha prodotto inizialmente sintomi psichiatrici, prima di altre manifestazioni.
Questi casi sottolineano l’importanza della volontà di riesaminare le diagnosi se le manifestazioni cliniche cambiano e compaiono sintomi inattesi. Allo stesso modo, sintomi altamente suggestivi di una base "organica" (esordio rapido, disorientamento o sintomi fluttuanti) possono comparire in seguito a disagio psicologico, privazione del sonno o deprivazione sensoriale nel contesto di un cervello "normale".
A volte, solo il tempo e una mente aperta da parte di psichiatri e medici consentiranno una diagnosi chiara.
