| Einführung |
Zahlreiche klinische oder neurologische Störungen können zu Veränderungen des Geisteszustands führen, das heißt, sie können als psychiatrische Syndrome getarnt werden.
Dieser Artikel enthält Leitlinien, die Ärzten dabei helfen sollen, zu erkennen, wann ein veränderter Geisteszustand auf ein zugrunde liegendes klinisches oder neurologisches Problem zurückzuführen ist. Die Autoren konzentrieren sich auf die Manifestationen von Agitiertheit, emotionaler Störung oder psychotischen Symptomen, ohne jedoch eine erschöpfende Liste medizinischer Differenzialdiagnosen zu liefern.
Stattdessen wird die allgemeine Herangehensweise an diese Fälle zusammengefasst und hervorgehoben, wann Ärzte besonders auf mögliche Grunderkrankungen achten sollten. Die Autoren analysieren auch nicht die schlechte medizinische Versorgung, die psychiatrische Patienten erhalten.
Die Statistik ist schockierend: Eine schwere psychiatrische Störung geht mit einer um 10–15 Jahre verkürzten Lebenserwartung einher . Übermäßige Sterblichkeit wird überwiegend auf klinische Erkrankungen zurückgeführt.
Während der medizinischen Versorgung von Patienten mit psychischen Erkrankungen in Allgemeinkrankenhäusern in letzter Zeit verstärkte Aufmerksamkeit gewidmet wird, verdient dieser moralische Notstand einen eigenen Artikel.
Wichtige Punkte
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| So vermeiden Sie Fehldiagnosen |
Wenn die medizinischen Ursachen für einen veränderten Geisteszustand ignoriert werden, können die Folgen katastrophal sein, da die Grunderkrankung nicht behandelt wird.
Es gibt nur begrenzte Daten darüber, wie oft dies geschieht, aber Johnsons Fallserie, aus der hervorgeht, dass 12 % der aufeinanderfolgenden psychiatrischen Krankenhauseinweisungen an einer zuvor nicht identifizierten körperlichen Erkrankung litten, bleibt eine praktische Lehre.
Mangels verlässlicher Daten ist es sinnvoll, auf klinische Erfahrungen zurückzugreifen, die darauf hindeuten, dass die folgenden Punkte wichtig sind, um eine Fehlzuordnung von Symptomen zur psychiatrischen Ätiologie zu verhindern.
• Denken Sie an Delirium
Bei Krankenhauspatienten ist das Delir die Ursache für einen veränderten Geisteszustand, bis das Gegenteil bewiesen ist. Sie wird jedoch oft übersehen und ihren polymorphen Erscheinungsformen wird keine Bedeutung beigemessen oder sie werden mit einer Psychose verwechselt.
In seiner blumigsten, hyperaktiven Form (deren Archetyp das Delirium tremens ist) sind die Patienten aufgeregt, halluzinieren und erleben ein Verfolgungsdelirium.
Es kann mit Schizophrenie oder, weil Schlafstörungen im Vordergrund stehen können, sogar mit Manie verwechselt werden. Allerdings ist ein hypoaktives Delir die häufigste Erstmanifestation; Diese Patienten bleiben oft unentdeckt oder die Lethargie und psychomotorische Retardierung werden mit der Apathie und dem Entzug einer schweren Depression verwechselt.
Fehldiagnosen können vermieden werden, wenn man bedenkt, dass Delir durch seinen abrupten Beginn, einen veränderten Bewusstseinsgrad und einen schwankenden Verlauf gekennzeichnet ist – Merkmale, die es auch von Demenz unterscheiden. Der wichtigste klinische Befund ist eine Verschlechterung der Aufmerksamkeit, verbunden mit Orientierungslosigkeit. Es kann durch einfache Tests am Krankenbett des Patienten identifiziert werden.
Zumindest die zeitliche und räumliche Orientierung sowie die anhaltende Aufmerksamkeit sollten formal geprüft werden. Letzteres kann untersucht werden, indem der Patient gebeten wird, in Siebenerschritten von 100 bis 1 zu zählen oder die Monate des Jahres hin und her zu benennen. Andere kognitive Störungen (insbesondere Gedächtnis, exekutive und visuell-räumliche Funktionen) können häufig gefunden werden.
Das Denken ist verwirrt, der Schlaf ist fragmentiert und es kann zu Wahrnehmungsstörungen, insbesondere visuellen Halluzinationen, kommen. Es gibt zahlreiche validierte Screening-Tools (z. B. 4AT, www.the4at.com) und diese sollten häufiger genutzt werden.
Patienten mit schizophreniformer oder manischer Psychose sind im Allgemeinen gut orientiert und behalten ihr aktuelles Gedächtnis. Obwohl sie sich leicht ablenken lassen, kommt es bei ihnen nicht zu den für ein Delir typischen großen Aufmerksamkeitsstörungen.
Bei „psychiatrischen“ Störungen sind Halluzinationen im Allgemeinen eher akustisch als visuell.
Die oft unbemerkten Ursachen eines Delirs sind in Tabelle 1 aufgeführt . Obwohl eine Interpretation durch einen Spezialisten erforderlich ist, kann das Elektroenzephalogramm verwendet werden, um Stoffwechselstörungen und andere systemische Erkrankungen von endokranialen Pathologien zu unterscheiden.
Tabelle 1. Ursachen eines Delirs, die möglicherweise unbemerkt bleiben
| Ursache | Präsentation | Erkennung |
| Leichte Aggression im Kontext eines verletzlichen Gehirns | Hypoaktives, hyperaktives oder gemischtes Delir | Vorliegen von Gefährdungsfaktoren: Demenz, Hirnschädigung |
| krampffreier Zustand | Plötzlich einsetzende episodische Verwirrung | EEG, Epilepsie in der Vorgeschichte, motorische Symptome |
| Alkoholentzugssyndrom, Delirium tremens | Hyperaktives Delir, sympathische Aktivierung (Tachykardie, Schwitzen), visuelle Halluzinationen | Vorgeschichte von Alkoholismus, Veränderungen des Hepatogramms und des mittleren Korpuskularvolumens |
| Wernicke-Enzephalopathie | Kann ohne Entzugssyndrom auftreten, kann es zu Ophthalmoplegie oder Ataxie kommen | Charakteristische MRT-Bilder, Reaktion auf Pabrinex® |
| Absetzen von Benzodiazepinen oder anderen Beruhigungsmitteln | Ähnlich dem Alkoholentzugssyndrom | Geschichte des Missbrauchs von Beruhigungsmitteln |
| Nebenwirkungen von Medikamenten | Es kann sediert wirken, das Delir kann jedoch verschiedene Formen annehmen. Bei Anticholinergika kommt es häufig zu visuellen Halluzinationen | Besondere Vorsicht ist bei der Gabe von Anticholinergika und Opioiden geboten |
| Vergiftung mit Suchtmitteln | Hängt von der Arzneimittelwirkung ab: häufiger Nystagmus, Stimulanzien gehen oft mit sympathomimetischen Wirkungen und hyperaktivem Delir einher | Drogenuntersuchung |
| Verstopfung und Kotbolus | Möglicherweise treten keine erkennbaren Symptome oder Bauchschmerzen auf | Aufzeichnung des Rhythmus und der Charakteristika des Stuhlgangs, abdominale Semiologie und rektale Untersuchung, Röntgenaufnahme des Abdomens |
| Schlaflosigkeit | Vorgeschichte von Schlafstörungen (Schlafapnoe) | Polysomnographie |
Die therapeutische Priorität beim Delir besteht darin, die Faktoren zu identifizieren und zu behandeln, die das Delir auslösen und aufrechterhalten. Die Ätiologie ist in der Regel multifaktoriell, was bedeutet, dass die Betrachtung möglicher beitragender Faktoren auch nach der Identifizierung des möglichen Auslösers fortgesetzt werden sollte.
Die Schwelle für das Auftreten eines Delirs ist in Gehirnen niedriger, die sich verschlechtert haben, sei es aufgrund von Alter, Demenz, Multipler Sklerose, Parkinson-Krankheit oder Kopftrauma.
Wenn der Patient sehr verletzlich ist, können die Auslöser (z. B. Schlafstörungen, Hunger oder der Aufenthalt in einer unbekannten Umgebung) trivial erscheinen. Mit anderen Worten: Die Argumentation „Es kann kein Delirium sein, weil es nicht schlimm genug ist“ ist nicht korrekt.
> Angemessene Anamnese, neurologische Untersuchung und kognitive Bewertung
Psychiatrische Symptome spiegeln eine Funktionsstörung des Gehirns wider. Wenn sie durch klinische oder neurologische Erkrankungen verursacht werden, findet man wahrscheinlich mehr Hinweise auf eine Funktionsstörung des Nervensystems, die sich als motorische Veränderung (Dysarthrie oder Gangstörung), sensorische Veränderung (Gesichtsfelddefekte oder periphere Neuropathie), kognitive oder kognitive Veränderungen äußern kann Sprache.
Da die Fähigkeit des Patienten, eine verlässliche Anamnese zu erstellen, beeinträchtigt sein kann, sollten neben der körperlichen, neurologischen und kognitiven Untersuchung auch nahe Familienangehörige befragt werden.
Auf diese Weise können Symptome identifiziert werden, die dem Patienten nicht bewusst sind oder nicht offengelegt werden wollen; B. die Apathie und soziale Unzulänglichkeit, die mit degenerativen Erkrankungen wie frontotemporaler Demenz einhergehen, oder Episoden von Bewusstlosigkeit mit Muskelzuckungen, die auf komplexe partielle Anfälle, Drogenmissbrauch oder den sozialen Rückzug und die seltsamen Beschäftigungen des Patienten mit Schizophrenie hinweisen.
Extrapyramidale Nebenwirkungen (Steifheit oder Zittern) treten häufig bei Patienten auf, die mit Antipsychotika behandelt werden. Fokale neurologische Symptome entsprechen jedoch nicht einer psychiatrischen Diagnose und es sollten bildgebende Untersuchungen durchgeführt werden.
Globale oder fokale kognitive Defizite können beim Patienten oder in der Vorgeschichte des berichtenden Familienmitglieds erkennbar sein, können jedoch nur mit einer formellen Beurteilung festgestellt werden (z. B. Schwierigkeiten beim Benennen von Objekten oder Personen bei semantischer Demenz oder Schwierigkeiten beim Lesen bei Atrophie). hinterer Kortex).
Die Addenbrookes Cognitive Examination Version III ist ein kurzes, aber umfassendes Mittel hierfür und sollte (oder ein gleichwertiges Mittel) für alle Patienten mit Verdacht auf eine Hirnpathologie verwendet werden. Es kann zusammen mit einer Anleitung zu seiner Verwendung online gefunden werden. Drogenuntersuchungen sind wichtig.
> Unterschätzte pathologische Daten
Wenn Pathologien übersehen werden, werden bei der Fallbesprechung häufig Hinweise entdeckt, die vorhanden waren, aber ignoriert wurden, nachdem entschieden wurde, dass die Manifestationen psychiatrisch sind.
Klassische Beispiele sind Lungenembolien, deren Manifestationen auf eine Panikattacke oder eine begleitende Psychose zurückgeführt werden, sowie Bewegungsstörungen, bei denen die Huntington-Krankheit nicht in Betracht gezogen wird.
Ebenso können bei Patienten mit psychiatrischen Störungen bei der körperlichen Untersuchung oder Analyse pathologische Daten vorliegen, die jedoch keine „organische“ Diagnose rechtfertigen.
Beispiele sind sympathische Überaktivität und Hyperreflexie bei Angstzuständen oder ein leichter Anstieg des C-reaktiven Proteins (CRP) bei Depressionen. Es ist ratsam, diese Markierungen noch einmal zu überprüfen.
> Wissen, wie sich psychiatrische Störungen manifestieren
Nur weil die Symptome seltsam sind, heißt das nicht, dass sie psychiatrisch sind.
Bei anhaltenden Zweifeln konsultieren Sie einen Psychiater, der beurteilen kann, ob die Symptome mit einem psychiatrischen Syndrom vereinbar sind. Psychiatrische Störungen beginnen im Allgemeinen schleichend und weisen eine gewisse Konstanz in ihren vorherrschenden Symptomen auf, im Gegensatz zu den flüchtigen und wechselnden Symptomen eines Delirs.
Schizophrenie und bipolare affektive Störung treten im Allgemeinen bei Jugendlichen oder jungen Erwachsenen auf und sind im späteren Alter seltener.
Eine psychotische Depression kann erst im höheren Alter auftreten; Halluzinationen und Wahnvorstellungen stehen im Einklang mit der Stimmung und konzentrieren sich im Allgemeinen auf Schuldgefühle, Verfall und Tod.
In diesen Fällen ist psychiatrischer Input nicht nur hilfreich bei der Diagnose, sondern auch hilfreich bei der Beratung zur Behandlung von Unruhe, Risiken, Kapazitätsproblemen und wenn die Anwendung von Rechtsvorschriften für psychische Erkrankungen angezeigt ist.
| Weitere Hilfe, um richtig vorzugehen |
> Grundlagenforschung
In allen Fällen, in denen ein Verdacht auf eine psychiatrische Erkrankung besteht, ist eine grundsätzliche Abklärung erforderlich. Neben der psychischen Verfassung sowie körperlichen, neurologischen und kognitiven Untersuchungen werden grundsätzlich auch Basisanalysen einbezogen.
Bildgebende Untersuchungen sind nicht bei allen Patienten erforderlich, sollten jedoch durchgeführt werden, wenn die klinischen Manifestationen für eine psychiatrische Erkrankung untypisch sind oder andere Warnzeichen vorliegen ( Tabelle 2 ).
Tabelle 2. Situationen, in denen die Durchführung bildgebender Untersuchungen unerlässlich ist
| Symptome oder Anzeichen | Gründe für die Studie |
| Anzeichen einer Fokussierung auf die neurologische Untersuchung | Identifizieren Sie fokale Pathologien und schließen Sie raumgreifende Läsionen aus |
| Neue Anfälle | Identifizieren Sie fokale Pathologien und schließen Sie besiedelnde Raumforderungen aus |
| Schwere kognitive Beeinträchtigung, die für eine psychiatrische Störung untypisch ist (nicht im Zusammenhang mit Delir oder Vergiftung) | Suche nach möglichen neurologischen oder degenerativen Ursachen |
| Mögliche Enzephalitis (Fieber, Kopfschmerzen, Krampfanfälle, kognitive Beeinträchtigung) | Entzündungen erkennen und andere mögliche Ursachen für Symptome ausschließen |
| Stürze, kognitive Beeinträchtigung, Anfälligkeitsfaktoren (Antikoagulanzien, Alkoholismus) | Subduralhämatom ausschließen |
> Limbische Enzephalitis und andere kürzlich beschriebene Krankheiten, bei denen psychiatrische Symptome vorherrschen
Im letzten Jahrzehnt wurde erkannt, dass verschiedene Manifestationen durch Antikörper entstehen können, die gegen Oberflächenantigene von Neuronen gerichtet sind, die insbesondere auf das limbische System wirken. Obwohl zunächst als paraneoplastisches Phänomen betrachtet, ist heute bekannt, dass eine limbische Enzephalitis auch ohne bösartige Erkrankung auftreten kann, häufig bei jungen Frauen.
Die Krankheit, die am engsten mit psychiatrischen Symptomen zusammenhängt, ist die Enzephalitis aufgrund von Antikörpern gegen N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Rezeptoren, deren erste Manifestationen häufig Angstzustände, dramatische Verzweiflungsausdrücke, affektive Störungen und Psychosen sind. Danach kann es zu Krampfanfällen und größeren Veränderungen des autonomen Nervensystems kommen.
Syndrome im Zusammenhang mit anderen Autoantikörpern werden zunehmend erkannt. Bei Bewegungsstörungen, Krampfanfällen, erheblichen kognitiven Veränderungen, autonomen Problemen oder Behandlungsresistenz sollten diese Diagnosen immer berücksichtigt werden. Es könnte sein, dass das systematische Screening dieser Autoimmunerkrankungen im Laufe der Zeit auf alle ersten Manifestationen einer Psychose ausgeweitet wird.
Die Diagnose basiert auf dem Nachweis von Autoantikörpern (ihre Anwesenheit in der Liquor cerebrospinalis ist spezifischer als im Blut), bildgebenden Untersuchungen (obwohl die MRT normal sein kann) und der klinischen Beurteilung. Die Behandlung konzentriert sich auf Immunsuppression, unterstützende Pflege und den Ausschluss bzw. die Identifizierung und Behandlung eines zugrunde liegenden Tumors.
Limbische Enzephalitis ist auch eine mögliche Differentialdiagnose bei den Erstmanifestationen einer Psychose bei älteren Menschen, wenn ein bösartiger Tumor wahrscheinlicher ist. Mit zunehmendem Alter steigt auch die Möglichkeit, dass eine Psychose auf eine neurodegenerative Erkrankung zurückzuführen ist.
Visuelle Halluzinationen können auf eine Lewy-Körper-Demenz hinweisen, die leicht mit Delir verwechselt werden kann.
Ebenso wird zunehmend erkannt, dass bestimmte genetische Mutationen, die frontotemporale Demenz verursachen, sich zunächst mit Psychosen, insbesondere Verfolgungswahn und akustischen Halluzinationen, manifestieren können.
Der klassische Zusammenhang besteht mit der C9orf72- Mutation (für die es eine Nachweismethode gibt); Schlechte Leistungen bei kognitiven Tests, eine Vorgeschichte von Enthemmung und Persönlichkeitsveränderung sowie ein MRT, das eine lokalisierte Frontallatrophie zeigt, sind zu erwarten.
| Abschluss |
Dieser Artikel konzentrierte sich auf Fälle, in denen psychiatrische Symptome auf Krankheiten zurückzuführen sind, die bereits vorhanden und mit einem begründeten Verdachtsindex nachweisbar sind. Es wird jedoch immer einige Fälle geben, in denen sich erst mit der Zeit herausstellt, dass ein zugrunde liegender pathophysiologischer Prozess zunächst psychiatrische Symptome hervorrief, bevor andere Manifestationen auftraten.
Diese Fälle verdeutlichen, wie wichtig die Bereitschaft ist, die Diagnosen erneut zu überprüfen, wenn sich die klinischen Manifestationen ändern und unerwartete Symptome auftreten. Ebenso können Symptome, die stark auf eine „organische“ Basis hinweisen (schnelles Einsetzen, Orientierungslosigkeit oder schwankende Symptome), nach psychischer Belastung, Schlafentzug oder sensorischer Deprivation im Kontext eines „normalen“ Gehirns auftreten.
Manchmal können nur die Zeit und die Aufgeschlossenheit von Psychiatern und Klinikern eine eindeutige Diagnose stellen.
