De nombreux troubles cliniques ou neurologiques peuvent produire des altérations de l’état mental, c’est-à-dire qu’ils peuvent être déguisés en syndromes psychiatriques.
Cet article fournit des conseils pour aider les cliniciens à identifier quand une altération de l’état mental est due à un problème clinique ou neurologique sous-jacent. Les auteurs se concentrent sur les manifestations d’agitation, de troubles émotionnels ou de symptômes psychotiques, mais sans fournir une liste exhaustive de diagnostics médicaux différentiels.
Au lieu de cela, l’approche générale de ces cas est résumée et elle est soulignée lorsque les médecins doivent être particulièrement attentifs aux éventuelles maladies sous-jacentes. Les auteurs n’analysent pas non plus la médiocrité des soins médicaux que reçoivent les patients psychiatriques.
Les statistiques sont choquantes : les troubles psychiatriques majeurs sont associés à une espérance de vie réduite de 10 à 15 ans . La surmortalité est principalement attribuée aux maladies cliniques.
Alors que la prise en charge médicale des patients atteints de maladies mentales dans les hôpitaux généraux a récemment fait l’objet d’une attention accrue, cette urgence morale mérite son propre article.
Points clés
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| Comment éviter les erreurs de diagnostic |
Lorsque les causes médicales d’une altération de l’état mental sont ignorées, les conséquences peuvent être catastrophiques car la maladie sous-jacente n’est pas traitée.
Les données sur la fréquence à laquelle cela se produit sont limitées, mais la série de cas de Johnson rapportant que 12 % des hospitalisations psychiatriques consécutives souffraient d’une maladie physique jusqu’alors non identifiée reste une leçon pratique.
En l’absence de données fiables, il est raisonnable de recourir à l’expérience clinique, qui suggère que les points suivants sont essentiels pour éviter une attribution erronée des symptômes à une étiologie psychiatrique.
• Pensez au délire
Chez les patients hospitalisés, le délire est à l’origine d’une altération de l’état mental jusqu’à preuve du contraire. Cependant, elle est souvent négligée et ses manifestations polymorphes ne sont pas prises en compte ou sont confondues avec une psychose.
Dans sa forme la plus fleurie et hyperactive (dont le delirium tremens est l’archétype), les patients sont excités, hallucinent et éprouvent un délire persécuteur.
Elle peut être confondue avec la schizophrénie ou, parce que les troubles du sommeil peuvent être importants, même avec la manie. Cependant, le délire hypoactif est la manifestation initiale la plus courante ; Ces patients passent souvent inaperçus ou la léthargie et le retard psychomoteur sont confondus avec l’apathie et le retrait d’une dépression sévère.
Les erreurs de diagnostic peuvent être évitées en rappelant que le délire se caractérise par son apparition brutale, son niveau de conscience altéré et son évolution fluctuante, caractéristiques qui le distinguent également de la démence. La détérioration de l’attention, associée à la désorientation, est le principal signe clinique. Il peut être identifié grâce à des tests simples au chevet du patient.
Au minimum, l’orientation dans le temps et dans l’espace et l’attention soutenue devraient être formellement examinées. Ces derniers peuvent être examinés en demandant au patient de compter par sept, de 100 à 1, ou de nommer les mois de l’année en avant et en arrière. D’autres troubles cognitifs (notamment la mémoire, les fonctions exécutives et visuospatiales) peuvent souvent être retrouvés.
La pensée est confuse, le sommeil est fragmenté et il peut y avoir des troubles de la perception, notamment des hallucinations visuelles. Il existe de nombreux outils de dépistage validés (par exemple 4AT, www.the4at.com) et ils devraient être utilisés plus fréquemment.
Les patients atteints de psychose schizophréniforme ou maniaque sont généralement bien orientés et conservent une mémoire récente. Bien qu’ils soient facilement distraits, ils ne présentent pas les troubles majeurs de l’attention typiques du délire.
Dans les troubles « psychiatriques », les hallucinations sont généralement plus auditives que visuelles.
Les causes du délire qui passent souvent inaperçues sont détaillées dans le tableau 1 . Bien qu’une interprétation par un spécialiste soit nécessaire, l’électroencéphalogramme peut être utilisé pour distinguer les troubles métaboliques et autres maladies systémiques des pathologies endocrâniennes.
Tableau 1. Causes du délire qui peuvent passer inaperçues
| Cause | Présentation | Détection |
| Légère agression dans un contexte de cerveau vulnérable | Délire hypoactif, hyperactif ou mixte | Présence de facteurs de vulnérabilité : démence, lésions cérébrales |
| état non convulsif | Confusion épisodique d’apparition soudaine | EEG, antécédents d’épilepsie, symptômes moteurs |
| Syndrome de sevrage alcoolique, delirium tremens | Délire hyperactif, activation sympathique (tachycardie, transpiration), hallucinations visuelles | Antécédents d’alcoolisme, altérations de l’hépatogramme et du volume corpusculaire moyen |
| Encéphalopathie de Wernicke | Peut survenir en l’absence de syndrome de sevrage, il peut y avoir une ophtalmoplégie ou une ataxie | Images IRM caractéristiques, réponse à Pabrinex® |
| Arrêt du traitement aux benzodiazépines ou à d’autres sédatifs | Semblable au syndrome de sevrage alcoolique | Antécédents d’abus de sédatifs |
| Effets indésirables des médicaments | Il peut se présenter comme un sédatif, mais le délire peut prendre diverses formes. Les hallucinations visuelles sont fréquentes avec les anticholinergiques | Soyez particulièrement prudent lors de l’administration d’anticholinergiques et d’opioïdes |
| Intoxication par des drogues addictives | Dépend de l’action des médicaments : nystagmus fréquents, les stimulants sont souvent associés à des effets sympathomimétiques et à un délire hyperactif. | Enquête sur les drogues |
| Constipation et bolus fécal | Il peut n’y avoir aucun symptôme visible, douleur abdominale | Enregistrement du rythme et des caractéristiques des défécations, sémiologie abdominale et toucher rectal, radiographie abdominale |
| Insomnie | Antécédents de troubles du sommeil (apnée du sommeil) | Polysomnographie |
La priorité thérapeutique du délire est d’identifier et de traiter les facteurs qui déclenchent et entretiennent le délire. L’étiologie est généralement multifactorielle, ce qui signifie que la prise en compte des facteurs contributifs potentiels doit se poursuivre même après que le déclencheur potentiel a été identifié.
Le seuil d’apparition du délire est plus bas dans les cerveaux dont le cerveau s’est détérioré, que ce soit en raison de l’âge, de la démence, de la sclérose en plaques, de la maladie de Parkinson ou d’un traumatisme crânien.
Si le patient est très vulnérable, les déclencheurs (tels que les troubles du sommeil, la faim ou le fait d’être dans un environnement inconnu) peuvent sembler insignifiants. En d’autres termes, le raisonnement selon lequel « il ne peut pas s’agir de délire parce que ce n’est pas assez grave » n’est pas correct.
> Anamnèse appropriée, examen neurologique et évaluation cognitive
Les symptômes psychiatriques reflètent un dysfonctionnement cérébral. Lorsqu’elles sont causées par des maladies cliniques ou neurologiques, il est probable que l’on trouve davantage de preuves d’un dysfonctionnement du système nerveux, qui peut se manifester par une altération motrice (dysarthrie ou troubles de la marche), une altération sensorielle (défauts du champ visuel ou neuropathie périphérique), cognitive ou de langue.
La capacité du patient à fournir des antécédents fiables pouvant être altérée, les membres de la famille proche doivent également être interrogés en plus de l’examen physique, neurologique et cognitif.
De cette manière, il est possible d’identifier des symptômes dont le patient n’a pas conscience ou qu’il ne veut pas révéler ; comme l’apathie et l’inadéquation sociale qui accompagnent les maladies dégénératives, comme la démence frontotemporale ou les épisodes d’inconscience avec des secousses musculaires suggérant des crises partielles complexes, la toxicomanie, ou le retrait social et les préoccupations étranges du patient atteint de schizophrénie.
Les effets secondaires extrapyramidaux (rigidité ou tremblements) sont fréquents chez les patients traités par antipsychotiques, mais les signes neurologiques focaux ne correspondent pas à un diagnostic psychiatrique et des études d’imagerie doivent être réalisées.
Des déficits cognitifs globaux ou focaux peuvent être apparents chez le patient ou dans l’histoire du membre de la famille déclarant, mais ne peuvent être obtenus qu’avec une évaluation formelle (par exemple, difficultés à nommer des objets ou des personnes dans une démence sémantique ou difficulté à lire dans une atrophie). cortex postérieur).
L’ examen cognitif Addenbrookes version III en est un moyen bref mais complet et doit être utilisé (ou un équivalent) pour tous les patients suspectés d’une pathologie cérébrale. Il peut être trouvé en ligne avec un guide pour son utilisation. Les enquêtes sur les drogues sont importantes.
> Des données pathologiques sous-estimées
Lorsqu’une pathologie est négligée, l’examen des cas détecte souvent des indices qui étaient présents mais qui ont été ignorés une fois que les manifestations ont été jugées psychiatriques.
Les exemples classiques sont l’embolie pulmonaire, dont les manifestations sont attribuées à une crise de panique ou à une psychose concomitante, et les troubles du mouvement dans lesquels la maladie de Huntington n’est pas prise en compte.
De même, les patients souffrant de troubles psychiatriques peuvent présenter des données pathologiques à l’examen physique ou à l’analyse, mais qui ne justifient pas un diagnostic « organique ».
Des exemples en sont l’hyperactivité sympathique et l’hyperréflexie dans l’anxiété ou une légère augmentation de la protéine C-réactive (CRP) dans la dépression. Il est prudent de vérifier ces marqueurs.
> Savoir comment se manifestent les troubles psychiatriques
Ce n’est pas parce que les symptômes sont étranges qu’ils sont psychiatriques.
Si les doutes persistent, consultez un psychiatre, qui pourra juger si les symptômes sont compatibles avec un syndrome psychiatrique. Les troubles psychiatriques apparaissent généralement de manière insidieuse et présentent une certaine constance dans leurs symptômes dominants, plutôt que les symptômes éphémères et changeants du délire.
La schizophrénie et le trouble affectif bipolaire apparaissent généralement chez les adolescents ou les jeunes adultes et sont moins probables à un âge plus avancé.
La dépression psychotique peut apparaître pour la première fois à un âge plus avancé ; les hallucinations et les délires correspondent à l’humeur et sont généralement axés sur la culpabilité, la décadence et la mort.
Dans ces cas, l’apport psychiatrique, en plus d’aider au diagnostic, est utile pour donner des conseils sur le traitement de l’agitation, du risque, des problèmes de capacité et sur les cas où le recours à la législation sur la maladie mentale est indiqué.
| Plus d’aide pour procéder correctement |
> Recherche fondamentale
Il est nécessaire de procéder à une enquête de base dans tous les cas où une maladie psychiatrique est suspectée. Outre l’état mental et les examens physiques, neurologiques et cognitifs, des analyses de base seront toujours incluses.
Les études d’imagerie ne sont pas justifiées chez tous les patients, mais doivent être réalisées si les manifestations cliniques sont atypiques pour une maladie psychiatrique ou s’il existe d’autres signes avant-coureurs ( Tableau 2 ).
Tableau 2. Situations dans lesquelles il est indispensable de réaliser des études d’imagerie
| Symptômes ou signes | Raisons de l’étude |
| Signes de concentration sur l’examen neurologique | Identifier la pathologie focale et exclure les lésions occupant de l’espace |
| Nouvelles saisies | Identifier la pathologie focale et exclure les masses occupantes |
| Troubles cognitifs sévères atypiques pour un trouble psychiatrique (non liés au délire ou à l’intoxication) | Recherche d’éventuelles causes neurologiques ou dégénératives |
| Encéphalite possible (fièvre, maux de tête, convulsions, troubles cognitifs) | Détecter l’inflammation et exclure les autres causes potentielles de symptômes |
| Chutes, troubles cognitifs, facteurs de vulnérabilité (anticoagulants, alcoolisme) | Exclure l’hématome sous-dural |
> Encéphalite limbique et autres maladies récemment caractérisées où les symptômes psychiatriques sont prédominants
Au cours de la dernière décennie, il a été reconnu que diverses manifestations pouvaient survenir en raison d’anticorps dirigés contre des antigènes de surface des neurones qui agissent en particulier sur le système limbique. Bien qu’initialement considérée comme un phénomène paranéoplasique, il est désormais reconnu que l’encéphalite limbique peut survenir en l’absence de maladie maligne, souvent chez la femme jeune.
La maladie la plus étroitement liée aux symptômes psychiatriques est l’encéphalite due aux anticorps dirigés contre les récepteurs du N-méthyl-D-aspartate (NMDA), dont les manifestations initiales sont fréquemment l’anxiété, des expressions dramatiques de détresse, des troubles affectifs et une psychose. Par la suite, des convulsions et des altérations majeures du système nerveux autonome peuvent apparaître.
Les syndromes liés à d’autres auto-anticorps sont de plus en plus reconnus. Ces diagnostics doivent toujours être pris en compte en cas de troubles du mouvement, de convulsions, d’altérations cognitives importantes, de problèmes autonomes ou de résistances aux traitements. Il se pourrait qu’à terme le dépistage systématique de ces maladies auto-immunes s’étende à toutes les premières manifestations de la psychose.
Le diagnostic repose sur la détection d’auto-anticorps (leur présence dans le liquide céphalo-rachidien est plus spécifique que dans le sang), sur des études d’imagerie (même si l’IRM peut être normale) et sur le jugement clinique. Le traitement se concentre sur l’immunosuppression, les soins de soutien et l’exclusion ou l’identification et le traitement de toute tumeur sous-jacente.
L’encéphalite limbique est également un diagnostic différentiel possible dès les premières manifestations de psychose chez la personne âgée, lorsqu’une tumeur maligne est plus probable. À mesure que l’on vieillit, la possibilité que la psychose soit due à une maladie neurodégénérative augmente également.
Les hallucinations visuelles peuvent suggérer une démence à corps de Lewy, qui peut facilement être confondue avec un délire.
De même, il est de plus en plus reconnu que certaines mutations génétiques responsables de la démence frontotemporale peuvent initialement se manifester par une psychose, en particulier des délires de persécution et des hallucinations auditives.
L’association classique est avec la mutation C9orf72 (pour laquelle il existe une méthode de détection) ; On peut s’attendre à de mauvaises performances aux tests cognitifs, à des antécédents de désinhibition et de changement de personnalité, ainsi qu’à une IRM montrant une atrophie frontale localisée.
| Conclusion |
Cet article s’est concentré sur les cas dans lesquels les symptômes psychiatriques résultent de maladies déjà existantes et détectables avec un indice raisonnable de suspicion. Cependant, il y aura toujours des cas dans lesquels seul le temps révélera qu’un processus physiopathologique sous-jacent a initialement produit des symptômes psychiatriques, avant d’autres manifestations.
Ces cas soulignent l’importance de la volonté de réexaminer les diagnostics si les manifestations cliniques changent et si des symptômes inattendus apparaissent. De même, des symptômes hautement évocateurs d’une base « organique » (apparition rapide, désorientation ou symptômes fluctuants) peuvent apparaître à la suite d’une détresse psychologique, d’un manque de sommeil ou d’une privation sensorielle dans le contexte d’un cerveau « normal ».
Parfois, seuls le temps et l’ouverture d’esprit des psychiatres et des cliniciens permettront d’établir un diagnostic clair.
