La pancreatite acuta (AP) è responsabile di quasi 300.000 ricoveri ogni anno negli Stati Uniti [1] e provoca un’infiammazione locoregionale che può estendersi a una risposta infiammatoria sistemica. Tra tutti i pazienti con AP, dal 15% al 20% svilupperà una pancreatite acuta grave, con necrosi variabile del parenchima pancreatico e dei tessuti molli peripancreatici retroperitoneali [2-4].
La pancreatite necrotizzante (PN), e l’insulto infiammatorio sistemico associato, è comunemente complicata da insufficienza multiorgano, infezione e morbilità significativa [5,6].
Tali complicazioni spesso comportano una degenza ospedaliera prolungata e la frequente necessità di intervento e riammissione [5]. Gli attuali tassi di mortalità in NP rimangono tra il 15% e il 20% [3,6-8].
Il decorso della malattia della PN è spesso percepito come due fasi distinte correlate ai picchi di mortalità: una fase precoce e una fase tardiva[9].
La fase precoce si estende dall’esordio della PN a 1-2 settimane nel decorso della malattia e la mortalità è secondaria all’insufficienza multiorgano, derivante dall’insulto infiammatorio indotto dall’infiammazione del pancreas [9].
La fase tardiva, da circa 2 settimane in poi, è caratterizzata da diversi mesi di lungo recupero, evoluzione di complicanze locali, sviluppo di complicanze sistemiche e infezioni [5,9,10].
La necrosi pancreatica colpisce le strutture vicine, inclusi i tessuti molli peripancreatici, il colon e il mesocolon (Fig. 1A) [11]. Il coinvolgimento del mesocolon può compromettere il flusso sanguigno del colon, portando a ischemia e complicazioni dell’ischemia, come necrosi franca, perforazione e/o stenosi ischemica.
L’estensione diretta della necrosi pancreatica al colon vicino (Fig. 1B) può provocare la formazione di fistole o stenosi. La frequente necessità di terapia antibiotica rende i pazienti con NP suscettibili allo sviluppo di colite da Clostridium difficile [12].
L’evoluzione dell’intervento in NP ha visto un aumento del posizionamento percutaneo di drenaggi [8,13-15], che possono alterare l’ambiente infiammatorio locale che circonda il colon o addirittura danneggiare direttamente il colon.
Le complicanze del colon associate alla NP, tra cui ischemia, perforazione, stenosi, fistola e colite da C. difficile , spesso richiedono un trattamento chirurgico per il trattamento. Pertanto, la diagnosi e il trattamento precoci sono fondamentali per ottenere risultati ottimali.
Figura 1: Immagine in sezione trasversale che mostra come la necrosi pancreatica e peripancreatica circonda le strutture intra-addominali vicine (A). La necrosi peripancreatica può estendersi verso il basso, sia attraverso la fessura parietocolica, sia attraverso la radice del mesentere dell’intestino tenue (B).
Nella loro pratica sulla pancreatite, gli autori di questo studio hanno osservato un’incidenza significativa di coinvolgimento del colon nei pazienti con NP. Tuttavia, la letteratura disponibile relativa al coinvolgimento del colon nella NP è limitata a pochi casi clinici o serie a basso volume [16-18] e si sa molto poco sui fattori di rischio specifici.
Pertanto, hanno cercato di determinare l’incidenza del coinvolgimento del colon in un’ampia serie di pazienti e di quantificarne l’impatto sui risultati. Inoltre, abbiamo cercato di determinare potenziali fattori di rischio per lo sviluppo del coinvolgimento del colon nei pazienti con NP.
È stato ipotizzato che i pazienti con coinvolgimento del colon che richiedono un intervento chirurgico, nel contesto della pancreatite necrotizzante, potrebbero avere esiti clinici peggiori rispetto a quelli con NP senza coinvolgimento del colon.
| Metodi |
È stata ottenuta l’approvazione del Comitato di revisione istituzionale per una revisione retrospettiva del database istituzionale della PN per identificare tutti i pazienti che hanno sviluppato una complicanza del colon durante la PN. Questo database include tutti i pazienti NP trattati presso l’Indiana University Health University Hospital (IU-UH) tra il 2005 e il 2017.
Sono inclusi tutti i pazienti con NP, indipendentemente dall’età, dall’eziologia o dalla strategia di trattamento. Il punto di cut-off del 2017 è stato scelto per garantire la cattura di tutte le complicanze a lungo termine, come la stenosi del colon.
La pancreatite acuta e la pancreatite acuta grave sono state definite secondo la classificazione rivista di Atlanta [9]. La necrosi è stata definita come una mancanza di miglioramento del parenchima pancreatico e/o reperti di necrosi peripancreatica, come una raccolta necrotica acuta, o una necrosi murata su immagini in sezione trasversale con contrasto [9].
Lo sviluppo di complicanze del colon in tutti i pazienti con NP è stato valutato mediante revisione manuale retrospettiva ed è stato definito sulla base delle osservazioni cliniche dei medici curanti, registrate nelle note cliniche, nei rapporti diagnostici e nella descrizione dei risultati da parte dei chirurghi dell’ospedale. momento dell’operazione, riportato nei protocolli operativi. Queste complicanze includevano ischemia, perforazione, fistola, stenosi/ostruzione e colite da C. difficile .
La perforazione è stata definita come una violazione dell’intero spessore della parete del colon confinata nella cavità addominale o controllata da un drenaggio percutaneo precedentemente posizionato. La fistola coloncutanea è stata definita come una violazione dell’intero spessore della parete del colon con comunicazione diretta attraverso il tegumento. Inoltre, sono state consultate le note operatorie per caratterizzare il tipo di procedura iniziale, il tipo di procedura al reintervento e la sede del coinvolgimento del colon.
Le variabili demografiche di interesse sono state registrate in modo prospettico e includevano età, sesso, comorbilità ed eziologia della pancreatite. Le variabili cliniche di interesse includevano insufficienza d’organo, sindrome da disconnessione del dotto pancreatico, necrosi pancreatica infetta, durata della PN, riammissione, morbilità e mortalità.
L’insufficienza d’organo è stata definita secondo il sistema di punteggio Marshall modificato per la disfunzione d’organo [9,19].
La sindrome da disconnessione del dotto pancreatico è stata suggerita radiograficamente e confermata clinicamente [20,21]. La morbilità maggiore è stata definita come una complicanza di grado III o superiore della classificazione di Clavien-Dindo [22].
L’evoluzione della strategia di trattamento della necrosi pancreatica presso l’istituto degli autori è stata descritta in dettaglio in un rapporto separato [8]; Tuttavia, durante il periodo di studio si sono verificati diversi cambiamenti che meritano di essere menzionati. In tutti i pazienti con PN sono stati utilizzati il massimo supporto medico e la nutrizione enterale precoce, evitando quando possibile la nutrizione parenterale totale.
Tra il 2005 e il 2006 è stata utilizzata la profilassi antibiotica, pratica poi abbandonata dal 2007 in poi. Storicamente, la gestione della necrosi pancreatica era principalmente chirurgica. A partire dal 2008, l’approccio alla necrosi pancreatica si è evoluto per applicare più ampiamente tecniche minimamente invasive come primo passo nell’intervento per la necrosi.
L’attuale strategia di trattamento presso l’IU-UH riflette le linee guida basate sull’evidenza pubblicate nel 2013 dall’International Association of Pancreatology e dall’American Pancreatic Association .
Le caratteristiche cliniche sono state valutate per identificare i fattori di rischio e i risultati sono stati esaminati per determinare l’impatto del coinvolgimento del colon sulla morbilità e sulla mortalità. Sono state applicate statistiche descrittive per descrivere la coorte di pazienti con complicanze del colon, incluso numero (con percentuale), media (con errore standard della media [SEM]) e mediana (con intervallo).
Per determinare le differenze tra i gruppi, le variabili categoriali sono state confrontate utilizzando il test chi-quadrato e le variabili continue sono state confrontate utilizzando il test t dei campioni indipendenti. Per identificare i fattori di rischio indipendenti per il coinvolgimento del colon nella NP, le variabili identificate nell’analisi univariata con P <0,20 sono state incluse in un’analisi di regressione logistica binaria.
Per valutare l’impatto indipendente del coinvolgimento del colon sulla NP, sono state utilizzate analisi di regressione logistica binaria e di regressione multipla lineare rispettivamente per i risultati categorici e continui.
Gli odds ratio (OR) sono stati riportati con intervallo di confidenza (CI) al 95%, quando appropriato. Valori di P <0,05 sono stati accettati come statisticamente significativi. I dati sono stati registrati utilizzando il programma Microsoft Excel 2018 (Microsoft Inc., Redmond, WA) e analizzati con il programma IBM SPSS 25.0 (IBM Corporation, Armonk, NY).
| Risultati |
> Incidenza, tipo e tempistica della complicanza
L’incidenza dell’intervento chirurgico dovuto al coinvolgimento del colon nella PN è stata dell’11% (69/647). Le complicanze del colon includevano: ischemia (n = 29), perforazione (n = 18), fistola (n = 12), stenosi infiammatoria (n = 7) e colite fulminante da C. difficile (n = 3).
Il tempo mediano dall’inizio della NP all’intervento chirurgico per complicanze del colon è stato di 44 giorni (intervallo: 8-466).
Ischemia, perforazione e colite fulminante dovute a C. difficile si sono verificate nelle prime fasi della curva della malattia, mentre la fistola e la stenosi infiammatoria si sono sviluppate in modo ritardato.
• Ischemia
L’ischemia del colon ha complicato la PN in 29 pazienti. La maggioranza (n = 18) era di sesso maschile. L’eziologia più comune era biliare (n = 20) e alcolica (n = 6). L’ischemia ha coinvolto sia il colon destro che quello sinistro in 14 pazienti, il colon destro solo in 10 e il colon sinistro solo in 5 pazienti.
In 21 pazienti è stata osservata insufficienza d’organo prima dello sviluppo dell’ischemia del colon. Insufficienza respiratoria si è sviluppata in 21 pazienti, insufficienza renale in 14 pazienti e insufficienza cardiovascolare in 11 pazienti. L’insufficienza sistemica multiorgano è stata osservata in 17 pazienti che hanno sviluppato ischemia del colon. In 10 pazienti, il peggioramento dell’insufficienza cardiovascolare era la presentazione clinica dominante dell’ischemia del colon.
Nei pazienti che hanno sviluppato ischemia del colon, la trombosi della vena mesenterica è stata diagnosticata in 17 (59%). L’incidenza della trombosi della vena mesenterica era significativamente più alta nei pazienti con ischemia del colon rispetto ai pazienti senza (244/618; 39%; P = 0,04). La trombosi della vena mesenterica si è sviluppata in media in 14,5 giorni (SEM: 14,8), prima dello sviluppo dell’ischemia del colon.
In 14 pazienti su 17, la diagnosi di trombosi della vena mesenterica ha preceduto l’ischemia. Nei restanti 3 pazienti, l’imaging trasversale è stato eseguito senza contrasto nel contesto di danno renale acuto; In tutti questi casi, la trombosi della vena mesenterica è stata diagnosticata sulla prima immagine della sezione trasversale, dopo l’intervento chirurgico per ischemia del colon.
• Perforazione
Su 18 pazienti che hanno manifestato perforazione del colon, 9 (50%) avevano precedentemente posizionato un drenaggio per via percutanea. La gestione della necrosi preperforazione comprendeva solo il drenaggio percutaneo (n = 7), solo lo sbrigliamento pancreatico (n = 6) ed entrambi (n = 2).
Solo 3 pazienti non sono stati sottoposti ad intervento per necrosi prima della perforazione del colon. Nessuno dei pazienti che hanno sviluppato una perforazione del colon è stato gestito definitivamente in modo non chirurgico o con approcci minimamente invasivi; tutti i pazienti alla fine sono stati sottoposti a intervento chirurgico.
• Fistola
Fistola coloncutanea si è sviluppata in 12 pazienti. Un paziente ha sviluppato una fistola colica spontanea senza precedente intervento per necrosi; i restanti 11 pazienti sono stati sottoposti a intervento chirurgico per necrosi prima dello sviluppo della fistola.
Cinque pazienti sono stati sottoposti a drenaggio percutaneo seguito da debridement pancreatico a cielo aperto e 3 pazienti sono stati sottoposti al solo drenaggio percutaneo. Gli altri 3 trattamenti erano debridement pancreatico a cielo aperto seguito da drenaggio percutaneo (n = 1), drenaggio percutaneo e quindi debridement retroperitoneale video-assistito (n = 1) e solo debridement pancreatico a cielo aperto (n = 1).
Nessuno dei pazienti che hanno sviluppato una fistola coloncutanea è stato gestito definitivamente in modo non chirurgico o con approcci minimamente invasivi: tutti i pazienti sono stati infine sottoposti a intervento chirurgico.
• Stenosi infiammatoria
La stenosi infiammatoria (Fig. 2) è stata diagnosticata in 7 pazienti. Durante il trattamento è stato operativo in tutti loro. Il colon sinistro è stato coinvolto in 4 pazienti e il colon destro in 3 pazienti. Cinque pazienti hanno sviluppato un’ostruzione del colon che ha richiesto colectomia e concomitante debridement pancreatico a cielo aperto.
Una stenosi infiammatoria si è sviluppata dopo il posizionamento del drenaggio percutaneo in 1 paziente e dopo lo sbrigliamento pancreatico a cielo aperto in 1 paziente. In tutti i casi, l’imaging preoperatorio ha dimostrato la necrosi peripancreatica che circonda il segmento del colon interessato.
Figura 2: Clistere con bario che dimostra una stenosi infiammatoria di 11 cm nel colon discendente (freccia), in un paziente con pancreatite necrotizzante
• Colite da Clostridium difficile
Dei 647 pazienti esaminati con PN, a 65 (10%) in totale è stata diagnosticata un’infezione da C. difficile (CDI) nel corso della malattia. Tre pazienti sono stati sottoposti a intervento chirurgico per colite fulminante da C. difficile e 2 sono morti secondariamente a colite fulminante da C. difficile dopo colectomia addominale totale.
Dei 62 pazienti che non hanno richiesto un intervento chirurgico per CDI, 5 sono morti prima della risoluzione della PN e questi decessi non erano attribuibili alla CDI. Il trattamento medico della CDI ha richiesto una media di 12,8 giorni (SEM: 0,6) di terapia antibiotica.
Il trattamento antibiotico era generalmente orale con metronidazolo (n = 30); altri regimi includevano metronidazolo orale e vancomicina orale (n = 17), metronidazolo per via endovenosa e vancomicina orale (n = 10), solo vancomicina orale (n = 4) o solo metronidazolo per via endovenosa (n = 4). Un’analisi approfondita della CDI nella PN è stata al centro di un’analisi discreta precedentemente pubblicata [12].
> Drenaggio percutaneo
Durante il corso della PN, 216 pazienti (33%) sono stati sottoposti a drenaggio percutaneo (PD) come primo passo o come gestione definitiva della necrosi pancreatica. Trentasei (17%) dei 216 pazienti sottoposti a posizionamento PD hanno successivamente sviluppato una complicanza al colon.
In confronto, 33 pazienti su 431 (8%), che non sono stati sottoposti a posizionamento PD, hanno sviluppato una complicazione al colon. L’aumento del tasso di complicanze del colon nei pazienti NP sottoposti a posizionamento PD è stato statisticamente significativo ( P = 0,0007).
I pazienti con PN sottoposti a posizionamento in PD avevano un rischio aumentato di 2,4 volte di sviluppare una complicanza del colon (OR 2,4; IC 95%: 1,5-4,0; P = 0,0007). L’evidenza radiografica o operatoria che la PD abbia causato un danno diretto al colon era evidente in 3 pazienti.
> Ubicazione e gestione
Tra tutte le patologie del colon, il colon destro era coinvolto in 27 pazienti (39%) e il colon sinistro in 23 (33%). L’intero colon era coinvolto in 18 pazienti (26%). Un paziente (1%) aveva un coinvolgimento isolato del colon sigmoideo.
La gestione chirurgica iniziale della patologia del colon è mostrata nella Figura 3. Sei pazienti sono stati sottoposti a ulteriore resezione del colon durante il reintervento.
L’intervento del colon è stato concomitante allo sbrigliamento pancreatico in 39 pazienti (57%) e dopo lo sbrigliamento pancreatico iniziale in 25 pazienti (36%).
Cinque pazienti (7%) non hanno necessitato di debridement pancreatico; In essi, l’intervento per la necrosi includeva solo la PD (n = 3) e solo il trattamento medico (n = 2).
I pazienti NP con coinvolgimento del colon hanno richiesto una media di 5,6 (SEM: 0,5) procedure, rispetto a 2,3 (SEM: 0,1) procedure nei pazienti senza coinvolgimento del colon ( P < 0,0001). .
Il tempo dall’inizio della NP al primo intervento per necrosi, nei pazienti con coinvolgimento del colon, è stato in media di 35,7 giorni (SEM: 3,8) ed è stato significativamente più breve rispetto ai pazienti senza coinvolgimento del colon. (94,3 giorni; SEM: 5,6: P = 0,001).
Quarantotto pazienti (70%) sono stati sottoposti a stomia deviante. La stomia è stata invertita in 27 pazienti (56%); 13 pazienti non hanno subito inversione durante il periodo di follow-up e 1 paziente è stato sottoposto a trapianto multiviscerale. L’inversione della stomia è stata eseguita in media 248,1 giorni (SEM: 30,2) dopo l’operazione iniziale del colon.
> Fattori di rischio
Fattori di rischio indipendenti associati al coinvolgimento del colon nella NP, nell’analisi multivariata includevano: fumo (OR 2,0; IC 95%: 1,2-3,4; P = 0,009), malattia coronarica (OR 1,9; IC 95%: 1,1-3,7 ; P = 0,04) e insufficienza respiratoria (OR 4,7; IC 95%: 1,1-26,3; P = 0,049).
I pazienti NP indirizzati allo IU-UH avevano una probabilità 2,3 volte maggiore di sviluppare complicanze del colon (IC 95%: 1,1-5,0; P 0,04), rispetto ai pazienti ricoverati direttamente.
L’insufficienza respiratoria e renale erano quasi 2 volte più comuni nei pazienti con coinvolgimento del colon, rispetto a quelli senza coinvolgimento. L’insufficienza cardiovascolare era 3 volte più comune nei pazienti con coinvolgimento del colon, rispetto a quelli senza coinvolgimento.
Le complicanze del colon si sono sviluppate in media 56,3 giorni (SEM: 9,3) dopo l’insorgenza dell’insufficienza d’organo iniziale.
L’insufficienza respiratoria, renale e cardiovascolare ha preceduto il coinvolgimento del colon in media di 57,7 giorni (SEM: 5,9), 49,1 giorni (SEM: 4,8) e 41,9 giorni (SEM: 12). ,9), rispettivamente. Al momento della diagnosi di patologia del colon, l’insufficienza d’organo era presente in 27 pazienti (39%) e comprendeva insufficienza respiratoria in 25 (36%), insufficienza renale in 16 (23%) e insufficienza cardiovascolare in 12 (17%). . ) pazienti.
> Necrosi infetta
La necrosi da infezione si è sviluppata nell’80% dei pazienti con coinvolgimento del colon (n = 55). La necrosi infetta è stata diagnosticata in media 30,8 giorni (SEM: 6,8) prima della diagnosi di coinvolgimento del colon. La necrosi infetta è stata diagnosticata > 24 ore prima del coinvolgimento del colon in 30 pazienti (55%), entro 24 ore in 22 pazienti (40%) e dopo il coinvolgimento del colon solo in 3 pazienti (5%).
> Morbilità
I pazienti NP con coinvolgimento del colon avevano una morbilità significativamente maggiore rispetto a quelli senza coinvolgimento del colon. Avevano un aumento dei tassi di necrosi infetta, riammissioni e insufficienza d’organo, una maggiore durata della degenza ospedaliera, un maggior numero di procedure, riammissioni più frequenti, un aumento della morbilità maggiore e una maggiore durata della malattia.
Nell’analisi multivariata, il coinvolgimento del colon nella PN era indipendentemente associato ad un aumento dei tassi di necrosi infetta e di riammissioni, e ad un maggior numero di procedure, riammissioni, durata della degenza e durata della malattia.
> Mortalità
La mortalità complessiva nei pazienti con NP con coinvolgimento del colon è stata del 19% (13 su 69) ed è risultata significativamente aumentata rispetto ai pazienti con NP senza coinvolgimento del colon (44 su 578 pazienti, 8%; P = 0,002). .
Nell’analisi multivariata, il coinvolgimento del colon nella PN non era un fattore di rischio indipendente per la mortalità ( P = 0,29). La mortalità è stata osservata in 9 pazienti con colite ischemica (9/29, 31%), 2 pazienti con perforazione del colon (2/18, 11%) e 2 pazienti con colite fulminante dovuta a C. difficile (2/3, 67% ). .
Non è stata osservata mortalità nei pazienti con fistola o stenosi infiammatoria del colon. Le cause di mortalità nei pazienti NP con coinvolgimento del colon includevano insufficienza sistemica multiorgano attribuibile a patologia del colon (n = 6), insufficienza sistemica multiorgano attribuibile a necrosi pancreatica infetta (n = 4), evento cardiopolmonare dopo la dimissione (n = 2) e progressiva fisiologica atrofia con cure ospedaliere (n = 1).
| Discussione |
Pochi studi nella letteratura pancreatica hanno valutato le complicanze del colon nella NP e, ad oggi, nessuna serie ampia ha valutato l’incidenza, il tipo e gli esiti di queste complicanze del colon. Il risultato più importante di questa ampia serie di osservazioni è che l’incidenza del coinvolgimento del colon nella PN è sostanziale (11%).
I fattori di rischio per la patologia del colon includono una storia di fumo e malattia coronarica; quei pazienti che hanno sviluppato insufficienza respiratoria avevano il rischio più elevato di coinvolgimento del colon nella PN.
Il coinvolgimento del colon era infine distribuito tra il colon destro, sinistro e l’intero colon e più comunemente consisteva in ischemia o perforazione. La gestione chirurgica delle complicanze del colon in NP ha comportato un aumento della morbilità (96%) e della mortalità (19%).
La patologia del colon originaria della PN è stata precedentemente segnalata in serie di piccoli volumi. Nagpal et al. [16], hanno esaminato retrospettivamente 8 pazienti che necessitavano di colectomia per coinvolgimento del colon nella PN.
Tutte queste operazioni sono state eseguite per ischemia e successiva perforazione e solo 1 paziente in quella coorte è morto. Van Minnen et al. [17], hanno riportato 14 pazienti sottoposti a colectomia per perforazione aperta, con un tasso di mortalità del 78%. Lo studio più ampio fino ad oggi, riportato da Meyer et al. [18], nel 1990, hanno esaminato 159 pazienti affetti da PN per un periodo di 2 anni.
In questa popolazione, l’incidenza del coinvolgimento del colon nella PN è stata del 6,3% e solo 1 paziente è sopravvissuto. Nessuna di queste piccole serie di casi è stata in grado di fornire dettagli quali tempistiche o fattori di rischio per complicanze del colon nella PN.
I dati del presente studio suggeriscono che il coinvolgimento del colon nella PN potrebbe essere sostanzialmente più diffuso (11%) di quanto si pensasse in precedenza. La patologia del colon dovrebbe essere una considerazione clinica nei pazienti con NP, in particolare in quelli con deterioramento clinico.
La tempistica delle complicanze del colon era variabile e dipendeva dal tipo di coinvolgimento del colon nella PN. Ad esempio, la colite fulminante, l’ischemia e la perforazione da C. difficile si verificano subito dopo l’esordio della NP, tipicamente entro il primo mese.
La patologia più indolente, come la stenosi o la fistola infiammatoria, si manifesta in modo ritardato, diversi mesi dopo l’inizio del processo patologico. La maggior parte dei pazienti attualmente viene sottoposta a colectomia, deviazione fecale e sbrigliamento pancreatico. Tuttavia, vale la pena menzionare un sottogruppo di pazienti che non riescono a migliorare clinicamente dopo aver tentato la gestione mini-invasiva della necrosi pancreatica con drenaggio percutaneo.
In molti di questi pazienti, il coinvolgimento del colon è stato identificato al momento del debridement pancreatico “step-up” e probabilmente ha contribuito allo stallo del miglioramento clinico.
Questa visione retrospettiva impedisce l’identificazione della PD come fattore di rischio per complicanze del colon nella NP; Tuttavia, gli interventi minimamente invasivi per la necrosi non sono privi di rischi. Nello studio PANTER, il 14% dei pazienti con PN nel braccio di intensificazione è stato sottoposto ad un ulteriore intervento per fistola enterocutanea o perforazione [13].
Man mano che il campo si sposta verso una gestione più minimamente invasiva della necrosi pancreatica, le complicanze del colon possono essere più difficili da identificare, poiché non sono sempre facilmente valutabili sulle immagini in sezione trasversale. Una migliore conoscenza dei fattori di rischio e dei tempi delle complicanze del colon legate all’inizio della NP può aiutare il medico aumentando il sospetto clinico e guidando la valutazione diagnostica.
Sono stati identificati diversi importanti fattori di rischio per lo sviluppo del coinvolgimento del colon nella PN. Una storia di uso di tabacco o di malattia coronarica e lo sviluppo di insufficienza respiratoria erano fortemente associati a complicanze del colon. L’uso del tabacco determina cambiamenti microvascolari significativi [23] e la malattia coronarica è associata a malattia vascolare altrove [24].
Tali informazioni potrebbero suggerire che le complicanze del colon siano correlate al flusso sanguigno mesenterico durante la NP, che potrebbe essere ulteriormente interrotto dall’infiammazione sistemica e dall’insufficienza d’organo.
È interessante notare che con queste informazioni si potrebbe prevedere che le aree di divisione del colon saranno più comunemente colpite.
Tuttavia, l’ischemia del colon era distribuita in tutto il colon; pertanto, le colopatie ischemiche hanno probabilmente una patogenesi più complessa rispetto al semplice stato di basso flusso.
Altri fattori che contribuiscono probabilmente includono una profonda risposta infiammatoria associata alla PN, interventi precedenti, trombosi venosa mesenterica e modelli specifici di necrosi. Una scoperta interessante è che l’incidenza della trombosi della vena mesenterica era maggiore nei pazienti che avevano sviluppato ischemia del colon.
Il piccolo numero di pazienti con trombosi della vena mesenterica e ischemia del colon in questo studio preclude la possibilità di raccomandare modifiche all’attuale strategia di trattamento per la trombosi della vena mesenterica in NP e la decisione di procedere all’anticoagulazione dovrebbe essere presa caso per caso.
I risultati di questo studio documentano una morbilità molto più elevata nei pazienti con coinvolgimento del colon nella PN e sono stati associati a un’incidenza doppia di insufficienza d’organo, tempi di risoluzione più lunghi, riammissioni ospedaliere più frequenti, numero maggiore di procedure e durata della malattia più lunga. .
Questa osservazione porta a chiedersi se l’aumento della morbilità osservato nei pazienti con NP con coinvolgimento del colon sia attribuibile alla complicanza del colon o se i pazienti con NP più grave sviluppino una complicanza del colon.
Entrambe le affermazioni sono probabilmente vere. Il tasso di mortalità del 19% nei pazienti NP che hanno sviluppato complicanze del colon è più del doppio di quello dei pazienti senza coinvolgimento del colon e sottolinea la necessità fondamentale di diagnosi e trattamento precoci.
La gestione della patologia del colon nella PN è complessa e dipende da ciascun paziente e dal tipo di coinvolgimento del colon. L’ischemia, l’infezione fulminante da C. difficile e la perforazione con peritonite richiedono un intervento chirurgico urgente/emergente. Qualsiasi dubbio sulla vitalità intestinale giustifica un intervento pianificato di “second look”.
La gestione della fistola del colon richiede un giudizio clinico maturo per determinare i tempi e il tipo di intervento.
Analogamente alla diverticolite perforata o alla fistola enterocutanea dovute ad altre patologie [25-28], i pazienti NP emodinamicamente stabili, in assenza di peritonite diffusa e sepsi, possono essere inizialmente trattati con antibiotici e/o PD.
Tuttavia, un’importante differenza nei pazienti con NP inclusi nella pratica clinica ed evidenziata in questa serie è che il trattamento definitivo della perforazione o della fistola del colon non è possibile con i soli approcci minimamente invasivi. Ciò è molto probabilmente dovuto a una combinazione di fattori, tra cui l’infiammazione locoregionale e sistemica, lo scarso stato nutrizionale, la perfusione alterata e la necessità di sbrigliamento per la necrosi pancreatica, come cofattori nell’algoritmo di trattamento.
La stenosi del colon può richiedere una deviazione prima della resezione definitiva. La valutazione longitudinale dello stato clinico del paziente aiuterà a determinare la migliore “finestra” per l’intervento chirurgico e dovrebbe considerare l’ottimizzazione nutrizionale, la riabilitazione fisica e i tempi di intervento in relazione alla gestione della necrosi.
L’ideale sarebbe valutare la relazione tra il coinvolgimento del colon nella NP e l’uso di antibiotici o anticoagulanti profilattici. Data la natura eterogenea della PN, il decorso prolungato della malattia, i molteplici ricoveri ospedalieri e la frequente necessità di ricovero in un istituto subacuto, la valutazione del tipo e dei tempi di somministrazione degli antibiotici e della terapia anticoagulante profilattica si è rivelata poco pratica. retrospettivamente.
Le complicanze infettive si sviluppano frequentemente, spesso molte volte nel corso della malattia, e la profilassi del tromboembolismo venoso durante il decorso della NP dipende fortemente da molteplici fattori specifici per ciascun paziente (funzione renale, complicanze emorragiche, intervento chirurgico). , servizio medico e pronto soccorso, disposizioni di dimissione, ecc.).
Tale quantità di variazione tra i soggetti della ricerca impedisce qualsiasi analisi statistica significativa dell’impatto dell’uso di antibiotici o della terapia anticoagulante profilattica sulle complicanze del colon. La tempistica del coinvolgimento del colon nella NP in relazione ai fattori di rischio e agli esiti identificati è difficile da individuare esattamente.
Per identificare i pazienti con patologia del colon in PN sono stati utilizzati cartelle cliniche, referti radiografici e protocolli chirurgici; pertanto, i pazienti che hanno sviluppato patologia del colon ma erano asintomatici potrebbero non essere stati catturati.
Inoltre, i pazienti con rapido deterioramento clinico e morte, nei quali non è stato eseguito l’intervento chirurgico, potrebbero aver avuto una complicanza del colon non diagnosticata, come colite ischemica, colite fulminante da C. difficile o perforazione.
Il clistere baritato è stato eseguito solo in pazienti con sintomi correlati alla stenosi del colon ed è possibile che quelli con stenosi minimamente sintomatica non siano stati identificati in questo studio. Il punto di forza di questo studio è la dimensione della popolazione di pazienti e la capacità di stimare l’incidenza e fornire potenziali fattori di rischio.
Conclusione I medici dovrebbero essere consapevoli che il coinvolgimento del colon nella pancreatite necrotizzante è più comune di quanto suggerito dalla letteratura attuale e dovrebbero sospettarlo nei pazienti con deterioramento clinico. Con un alto sospetto, queste complicanze possono essere diagnosticate e trattate precocemente e ciò può migliorare la significativa morbilità e mortalità associata al coinvolgimento del colon nelle NP. |
