Disturbi bipolari: aggiornamenti sulla diagnosi e sugli approcci terapeutici

I disturbi bipolari (BD) comprendono episodi ricorrenti di umore elevato e depressione. Il tasso di recidiva è superiore al 70% in cinque anni. L’ipomania può verificarsi nei BD I e II, mentre la mania, che può includere la psicosi, appare solo nei BD I.

La tubercolosi, che colpisce >1% della popolazione mondiale, non ha alcuna predilezione per razza, sesso, etnia o status socioeconomico. La TBC I ha un’incidenza maggiore della TBC II (rispettivamente 0,6% e 0,4%). L’età media di esordio è di 18 anni nella TBC I e di 22 anni nella TBC II.

Tre quarti dei pazienti hanno una storia di condizioni mentali concomitanti, tipicamente ansia, controllo degli impulsi e disturbi da deficit di attenzione/iperattività e disturbi da uso di sostanze, che sono associati a esiti peggiori.

Un terzo dei pazienti affetti da tubercolosi tenterà il suicidio; Il 26% dei casi si verifica entro sei settimane dalla dimissione ospedaliera. I pazienti con disagio ansioso hanno un rischio maggiore di suicidio, una durata della malattia più lunga e una risposta peggiore ai farmaci.

La tubercolosi è una condizione multifattoriale con predisposizione genetica influenzata dallo stress e dall’ambiente.

I figli di genitori affetti da tubercolosi hanno un rischio compreso tra il 4% e il 15% di esserne colpiti.

I fattori di stress acuti sono solitamente associati all’esordio iniziale della malattia e talvolta alla sua recidiva, e comprendono eventi di vita stressanti, eventi avversi e traumi infantili, suicidio di un membro della famiglia e interruzioni del ciclo del sonno. La suscettibilità biologica, l’infiammazione del sistema nervoso centrale e periferico, le vie endocrine e neuronali anormali e i modelli ereditari della disfunzione mitocondriale sono stati collegati ai disturbi bipolari.

I pazienti tipicamente presentano depressione o ansia o caratteristiche miste, tra cui mania e depressione concomitanti. Questa depressione può essere indistinguibile dalla depressione unipolare e spesso inizia nella prima infanzia. Le donne sono più sensibili durante le fluttuazioni ormonali (mestruazioni, parto e menopausa).

La diagnosi può essere ritardata perché gli episodi depressivi possono verificarsi prima che si manifesti un episodio misto, maniacale o ipomaniacale. I pazienti depressi dovrebbero essere interrogati specificamente sui sintomi di mania o ipomania. Fino al 25% dei pazienti può avere un andamento stagionale.

La US Preventive Services Task Force raccomanda lo screening per i disturbi depressivi nei pazienti di età ≥ 12 anni, comprese le pazienti in gravidanza perinatale, in ambito ambulatoriale purché comprenda diagnosi accurata, psicoterapia e follow-up.

Lo strumento più utilizzato è il Questionario sulla Salute adeguato all’età del paziente. La tubercolosi II spesso non viene riconosciuta negli ambulatori di assistenza primaria a meno che non venga specificatamente ricercata. Altri strumenti, come il questionario sui disturbi dell’umore, possono essere utili per escludere i disturbi bipolari, ma di solito non sono sufficienti per confermare la diagnosi.

Le condizioni mediche generali sono più comuni nei pazienti con disturbo bipolare rispetto alle coorti di pari età. È necessaria un’appropriata valutazione del diabete mellito e delle anomalie lipidiche, comunemente associate alla tubercolosi. Le prove supportano l’uso della metformina per gli effetti metabolici avversi del trattamento.

La diagnosi e il trattamento precoci migliorano la prognosi riducendo il rischio di recidiva e raddoppiando il tasso di risposta ai farmaci. I farmaci rappresentano il pilastro della terapia e vengono scelti in base allo stadio di presentazione della malattia, alla gravità e ai fattori propri del paziente.

Tra i pazienti che utilizzano la farmacoterapia, la recidiva si verifica fino al 25% nel primo anno; il rischio aumenta al 40% tra i pazienti non trattati e a oltre il 70% entro cinque anni, indipendentemente dall’approccio terapeutico. Pertanto si raccomanda di continuare la farmacoterapia a tempo indeterminato.

La cogestione con uno psichiatra può aiutare il medico ad affrontare le sfide diagnostiche e terapeutiche. I pazienti dovrebbero essere informati sugli effetti teratogeni di molti stabilizzatori dell’umore, sull’importanza dell’uso di contraccettivi affidabili e sulla possibilità di comportamenti sessuali a rischio durante la mania.

I pazienti affetti da tubercolosi dovrebbero essere incoraggiati a tenere un registro dei farmaci che hanno utilizzato in passato a causa della natura cronica e recidivante della malattia. La monoterapia con antidepressivi è controindicata nei pazienti con caratteristiche miste, episodi maniacali o TBC I.

> Mania acuta: la mania è definita come un periodo definito di umore anormale e persistentemente elevato, espansivo o irritabile e da un aumento anormale e persistente dell’attività o dell’energia che dura almeno una settimana ed è presente per gran parte della giornata. giorno, quasi ogni giorno (o per qualsiasi durata se è necessario il ricovero ospedaliero). I primi segni di ricaduta includono disturbi del sonno, agitazione, maggiore orientamento agli obiettivi e interruzione della routine abituale del paziente. Questi pazienti richiedono il ricovero in ospedale a causa del rischio di danni a se stessi o agli altri. Gli obiettivi del trattamento iniziale comprendono un sonno adeguato e la riduzione dei sintomi psicotici.

Le prove supportano l’uso di stabilizzatori dell’umore, come litio, acido valproico e antipsicotici. L’acido valproico viene spesso utilizzato perché può essere titolato rapidamente. Il litio è il trattamento di scelta per la classica mania euforica, definita da una predominanza di sintomi maniacali associati a umore elevato, ed è un comprovato agente anti-suicidio. Viene spesso somministrato insieme a un antipsicotico e a una benzodiazepina (ad esempio, quetiapina, risperidone), che può aiutare con i problemi del sonno.

> Caratteristiche miste: denota presentazioni con caratteristiche di depressione e ipomania o mania allo stesso tempo. Per questi pazienti vengono solitamente utilizzati antipsicotici atipici (aripiprazolo, asenapina, olanzapina, quetiapina, risperidone) o anticonvulsivanti (carbamazepina). Nonostante i sintomi, la monoterapia con antidepressivi è controindicata.

> Depressione acuta: quetiapina, cariprazina, lurasidone in combinazione con litio o acido valproico e terapia elettroconvulsivante sembrano essere le opzioni terapeutiche ad azione più rapida. Sebbene i pazienti siano altamente sensibili agli antipsicotici, questi farmaci sono associati ad aumento di peso, diabete ed effetti extrapiramidali. Quando gli stabilizzatori dell’umore da soli sono insufficienti, può essere preso in considerazione l’aumento del trattamento con antidepressivi come gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina o il bupropione, che hanno meno probabilità di indurre mania. Nel trattamento dei disturbi del sonno nei pazienti depressi, il trazodone deve essere evitato perché può indurre mania.

> Terapia di mantenimento: evidenze di alta qualità supportano l’uso di litio, lamotrigina, quetiapina, quetiapina in combinazione con litio o acido valproico, aripiprazolo e olanzapina nei pazienti con tubercolosi; Ognuno presenta vantaggi e svantaggi specifici. Il rischio di suicidio si riduce quando i pazienti sono più soddisfatti delle loro cure, quando usano la terapia al litio e quando vengono trattati i disturbi legati al consumo di alcol e tabacco.

> Terapie di potenziamento: terapie di potenziamento come gli acidi grassi omega-3, la terapia della luce, la N-acetilcisteina, la ketamina e i probiotici si dimostrano promettenti in diverse fasi della malattia. Tuttavia, mancano prove sufficienti per raccomandarne l’uso attuale.

Nella fase di mantenimento, l’esame dei pazienti dovrebbe concentrarsi sui sintomi depressivi, maniacali e del sonno; rischio di suicidio; disturbi da uso di sostanze; condizioni di comorbilità; e salute medica generale. Gli effetti extrapiramidali sono solitamente precoci e possono includere acatisia, parkinsonismo e altri disturbi del movimento, come distonie e discinesie.

L’acatisia richiede monitoraggio perché può simulare un peggioramento della mania o dell’ansia. A volte è necessario un cambiamento nel regime perché può portare al suicidio. La discinesia tardiva è un disturbo del movimento potenzialmente irreversibile che può verificarsi entro pochi mesi dall’inizio del trattamento antipsicotico nelle persone anziane, che sono anche a rischio di ictus e altri eventi cardiovascolari, e in pazienti con vulnerabilità neurologica (ad esempio HIV o altre malattie del sistema nervoso) .

La riduzione della dose deve essere considerata regolarmente nei pazienti che assumono antipsicotici. Potrebbero essere necessarie dosi più basse nei bambini o negli anziani, nei pazienti con malattie croniche e in coloro che sono sottopeso. Sono necessarie dosi più elevate per i pazienti con psicosi grave.

La terapia elettroconvulsivante è efficace per la mania e la depressione psicotica. È spesso riservato ai pazienti più anziani e a coloro che presentano malattie refrattarie e catatonia per le quali la farmacoterapia ha fallito. Può essere utilizzato in caso di emergenza, ad esempio in pazienti con psicosi acuta e comportamento suicidario.

Lo stress psicosociale innesca mania e depressione. Gli interventi comportamentali, come la psicoeducazione di base e la terapia cognitivo-comportamentale, sono strumenti aggiuntivi che migliorano la funzione sociale e riducono la necessità di farmaci, il numero di ricoveri e i tassi di ricaduta. Anche l’alimentazione, l’esercizio fisico, le strategie di coping e gli atteggiamenti positivi verso la buona salute sono utili.

Sebbene esistano dati limitati a sostegno degli interventi familiari nei pazienti affetti da tubercolosi, coloro che ricevono supporto sociale nel riconoscere i primi segni premonitori di recidiva sembrano avere un rischio inferiore di recidiva e di ospedalizzazione e un funzionamento migliore. I pazienti che ricevono una psicoterapia intensiva o una terapia di gruppo hanno meno ricadute e periodi di benessere più lunghi.

I pazienti con frequenti episodi di mania possono trarre beneficio da strategie che enfatizzano l’aderenza ai farmaci, mentre quelli con sintomi più depressivi traggono beneficio da trattamenti focalizzati sulle strategie di coping e sulla terapia cognitivo comportamentale. I pazienti, le famiglie e gli operatori sanitari dovrebbero stabilire un piano per affrontare immediatamente le idee suicidarie e omicide qualora diventino evidenti.