Troubles bipolaires : mises à jour sur les approches de diagnostic et de traitement

Les troubles bipolaires (BD) comprennent des épisodes récurrents d’humeur élevée et de dépression. Le taux de rechute est supérieur à 70 % en cinq ans. L’hypomanie peut survenir dans les BD I et II, tandis que la manie, qui peut inclure la psychose, n’apparaît que dans les BD I.

La tuberculose, qui touche plus de 1 % de la population mondiale, n’a aucune prédilection pour la race, le sexe, l’origine ethnique ou le statut socio-économique. La tuberculose I a une incidence plus élevée que la tuberculose II (respectivement 0,6 % et 0,4 %). L’âge moyen d’apparition est de 18 ans pour la tuberculose I et de 22 ans pour la tuberculose II.

Les trois quarts des patients ont des antécédents de troubles mentaux concomitants, généralement des troubles d’anxiété, de contrôle des impulsions et de déficit d’attention/hyperactivité, ainsi que des troubles liés à l’usage de substances, qui sont associés à de pires résultats.

Un tiers des patients tuberculeux tenteront de se suicider ; 26 % des cas surviennent dans les six semaines suivant la sortie de l’hôpital. Les patients souffrant de détresse anxieuse ont un risque de suicide plus élevé, une maladie plus longue et une moins bonne réponse aux médicaments.

Les tuberculoses sont des affections multifactorielles avec une prédisposition génétique affectée par le stress et l’environnement.

Les enfants dont les parents sont atteints de tuberculose ont un risque de 4 à 15 % d’être atteints.

Les facteurs de stress aigus sont généralement associés à l’apparition initiale de la maladie et parfois à sa récidive, et comprennent des événements stressants de la vie, des événements indésirables et des traumatismes liés à l’enfance, le suicide d’un membre de la famille et des perturbations du cycle du sommeil. La susceptibilité biologique, l’inflammation du système nerveux central et périphérique, les voies endocriniennes et neuronales anormales et les modes de transmission du dysfonctionnement mitochondrial ont été associés aux troubles bipolaires.

Les patients présentent généralement une dépression ou une anxiété ou des caractéristiques mixtes, notamment une manie et une dépression concomitantes. Cette dépression peut être impossible à distinguer de la dépression unipolaire et débute souvent dès la petite enfance. Les femmes sont plus sensibles lors des fluctuations hormonales (menstruations, accouchement et ménopause).

Le diagnostic peut être retardé car des épisodes dépressifs peuvent survenir avant qu’un épisode mixte, maniaque ou hypomaniaque ne se manifeste. Les patients déprimés doivent être spécifiquement interrogés sur les symptômes de manie ou d’hypomanie. Jusqu’à 25 % des patients peuvent avoir un profil saisonnier.

Le groupe de travail américain sur les services préventifs recommande le dépistage des troubles dépressifs chez les patients âgés de ≥ 12 ans, y compris les patientes enceintes périnatalement, en ambulatoire, à condition qu’il comprenne un diagnostic précis, une psychothérapie et un suivi.

L’outil le plus utilisé est le questionnaire de santé adapté à l’âge du patient. La tuberculose II n’est souvent pas reconnue dans les pratiques de soins primaires, à moins qu’elle ne soit spécifiquement recherchée. D’autres outils, tels que le questionnaire sur les troubles de l’humeur, peuvent être utiles pour exclure les troubles bipolaires, mais ne suffisent généralement pas à confirmer le diagnostic.

Les problèmes de santé généraux sont plus fréquents chez les patients atteints de troubles bipolaires que dans les cohortes du même âge. Une évaluation appropriée du diabète sucré et des anomalies lipidiques, couramment associées à la tuberculose, est nécessaire. Les preuves soutiennent l’utilisation de la metformine pour les effets métaboliques indésirables du traitement.

Un diagnostic et un traitement précoces améliorent le pronostic en réduisant le risque de rechute et en doublant le taux de réponse aux médicaments. Les médicaments constituent le pilier du traitement et sont sélectionnés en fonction du stade de présentation de la maladie, de sa gravité et des facteurs propres au patient.

Parmi les patients utilisant une pharmacothérapie, la rechute survient jusqu’à 25 % au cours de la première année ; le risque augmente jusqu’à 40 % chez les patients non traités et à plus de 70 % dans les cinq ans, quelle que soit l’approche thérapeutique. Il est donc recommandé de poursuivre indéfiniment le traitement pharmacologique.

La cogestion avec un psychiatre peut aider le médecin à relever les défis diagnostiques et thérapeutiques. Les patients doivent être informés des effets tératogènes de nombreux stabilisateurs de l’humeur, de l’importance d’utiliser une contraception fiable et de la possibilité d’un comportement sexuel à risque pendant la manie.

Les patients atteints de tuberculose doivent être encouragés à conserver une trace des médicaments qu’ils ont utilisés dans le passé en raison de la nature chronique et récurrente de la maladie. La monothérapie par antidépresseurs est contre-indiquée chez les patients présentant des caractéristiques mixtes, des épisodes maniaques ou une tuberculose I.

> Manie aiguë : la manie est définie comme une période définie d’humeur anormale et persistante élevée, expansive ou irritable et par une augmentation anormale et persistante de l’activité ou de l’énergie qui dure au moins une semaine et est présente pendant la majeure partie de la journée. jour, presque tous les jours (ou toute durée si une hospitalisation est nécessaire). Les premiers signes de rechute comprennent des troubles du sommeil, de l’agitation, une orientation accrue vers un objectif et une perturbation de la routine habituelle du patient. Ces patients nécessitent une hospitalisation en raison du risque de préjudice pour eux-mêmes ou pour autrui. Les objectifs du traitement initial comprennent un sommeil adéquat et une réduction des symptômes psychotiques.

Les preuves soutiennent l’utilisation de stabilisateurs de l’humeur, tels que le lithium, l’acide valproïque et les antipsychotiques. L’acide valproïque est souvent utilisé car il peut être titré rapidement. Le lithium est le traitement de choix pour la manie euphorique classique, définie par une prédominance de symptômes maniaques associés à une humeur élevée, et constitue un agent anti-suicidaire éprouvé. Il est souvent administré avec un antipsychotique et une benzodiazépine (p. ex. quétiapine, rispéridone), qui peuvent aider à soulager les problèmes de sommeil.

> Caractéristiques mixtes : Désigne des présentations présentant à la fois des caractéristiques de dépression et d’hypomanie ou de manie. Pour ces patients, des antipsychotiques atypiques (aripiprazole, asénapine, olanzapine, quétiapine, rispéridone) ou des anticonvulsivants (carbamazépine) sont généralement utilisés. Malgré les symptômes, la monothérapie aux antidépresseurs est contre-indiquée.

> Dépression aiguë : la quétiapine, la cariprazine, la lurasidone en association avec du lithium ou de l’acide valproïque et la thérapie par électrochocs semblent être les options thérapeutiques les plus rapides. Bien que les patients soient très sensibles aux antipsychotiques, ces médicaments sont associés à une prise de poids, au diabète et à des effets extrapyramidaux. Lorsque les stabilisateurs de l’humeur seuls sont insuffisants, une augmentation du traitement par des antidépresseurs tels que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine ou le bupropion, qui sont moins susceptibles de provoquer de la manie, peut être envisagée. Lors du traitement des troubles du sommeil chez les patients déprimés, la trazodone doit être évitée car elle peut provoquer une manie.

> Traitement d’entretien : des données probantes de haute qualité soutiennent l’utilisation du lithium, de la lamotrigine, de la quétiapine, de la quétiapine en association avec le lithium ou l’acide valproïque, l’aripiprazole et l’olanzapine chez les patients atteints de tuberculose ; Chacun présente des avantages et des inconvénients spécifiques. Le risque de suicide est réduit lorsque les patients sont plus satisfaits de leurs soins, lorsqu’ils utilisent une thérapie au lithium et lorsque les troubles liés à la consommation d’alcool et de tabac sont traités.

> Thérapies d’augmentation : les thérapies d’amélioration telles que les acides gras oméga-3, la luminothérapie, la N-acétylcystéine, la kétamine et les probiotiques se révèlent prometteuses dans différentes phases de la maladie. Cependant, ils manquent de preuves suffisantes pour recommander son utilisation actuelle.

Dans la phase d’entretien, l’examen des patients doit se concentrer sur les symptômes dépressifs, maniaques et du sommeil ; risque de suicide ; troubles liés à la consommation de substances ; conditions comorbides ; et santé médicale générale. Les effets extrapyramidaux sont généralement précoces et peuvent inclure l’akathisie, le parkinsonisme et d’autres troubles du mouvement, tels que les dystonies et les dyskinésies.

L’akathisie nécessite une surveillance car elle peut imiter une aggravation de la manie ou de l’anxiété. Parfois, un changement de régime est nécessaire car cela peut conduire au suicide. La dyskinésie tardive est un trouble du mouvement potentiellement irréversible qui peut survenir quelques mois après le début d’un traitement antipsychotique chez les personnes âgées, qui sont également exposées à un risque d’accident vasculaire cérébral et d’autres événements cardiovasculaires, et chez les patients présentant une vulnérabilité neurologique (par exemple VIH ou autres maladies du système nerveux). .

Une réduction de la dose doit être envisagée régulièrement chez les patients prenant des antipsychotiques. Des doses plus faibles peuvent être nécessaires chez les enfants ou les personnes âgées, les patients atteints de maladies chroniques et ceux qui présentent une insuffisance pondérale. Des doses plus élevées sont nécessaires pour les patients souffrant de psychose sévère.

La thérapie par électrochocs est efficace contre la manie et la dépression psychotique. Il est souvent réservé aux patients plus âgés et à ceux qui présentent une maladie réfractaire et une catatonie pour lesquelles la pharmacothérapie a échoué. Il peut être utilisé en cas d’urgence, par exemple chez les patients souffrant de psychose aiguë et de comportements suicidaires.

Le stress psychosocial déclenche la manie et la dépression. Les interventions comportementales, telles que la psychoéducation de base et la thérapie cognitivo-comportementale, sont des compléments qui améliorent la fonction sociale et réduisent le besoin de médicaments, le nombre d’hospitalisations et les taux de rechute. La nutrition, l’exercice, les stratégies d’adaptation et les attitudes positives envers une bonne santé sont également bénéfiques.

Bien qu’il existe peu de données appuyant les interventions familiales chez les patients atteints de tuberculose, ceux qui bénéficient d’un soutien social pour reconnaître les signes avant-coureurs de récidive semblent avoir un risque plus faible de récidive et d’hospitalisation et un meilleur fonctionnement. Les patients qui reçoivent une psychothérapie intensive ou une thérapie de groupe connaissent moins de rechutes et des périodes de bien-être plus longues.

Les patients présentant des épisodes maniaques fréquents peuvent bénéficier de stratégies mettant l’accent sur l’observance des médicaments, tandis que ceux présentant des symptômes plus dépressifs bénéficient de traitements axés sur les stratégies d’adaptation et la thérapie cognitivo-comportementale. Les patients, les familles et les soignants doivent établir un plan pour lutter immédiatement contre les idées suicidaires et meurtrières si elles deviennent évidentes.