Punti salienti della guida:
I 10 punti centrali della guida 2022 1. L’organizzazione dei sistemi sanitari è sempre più riconosciuta come una componente chiave per una cura ottimale dell’ictus. Questa linea guida raccomanda lo sviluppo di sistemi regionali che forniscano assistenza iniziale per l’emorragia intracerebrale (ICH) e la capacità, quando appropriato, di un rapido trasferimento in strutture con capacità di assistenza neurochirurgica e neurocritica. 2. L’espansione dell’ematoma è associata a un esito peggiore dell’ICH. Esistono ora una serie di marcatori di neuroimaging che, insieme a marcatori clinici come il tempo trascorso dall’insorgenza dell’ictus e l’uso di agenti antitrombotici, aiutano a prevedere il rischio di espansione dell’ematoma. Questi marcatori di neuroimaging includono segni rilevabili mediante tomografia computerizzata senza contrasto, la modalità di neuroimaging più comunemente utilizzata per l’ICH. 3. L’ICH, come altre forme di ictus, si verifica come conseguenza di un insieme definito di patologie vascolari. Questa linea guida sottolinea l’importanza e gli approcci per identificare i marcatori della patogenesi dell’emorragia sia microvascolare che macrovascolare. 4. Quando viene attuata una riduzione acuta della pressione arteriosa dopo un’IC da lieve a moderata, i regimi terapeutici che limitano la variabilità della pressione arteriosa e ottengono un controllo delicato e prolungato della pressione arteriosa sembrano ridurre l’espansione dell’ematoma e produrre un risultato funzionale migliore. 5. L’ICH durante la terapia anticoagulante presenta mortalità e morbilità estremamente elevate. Questa linea guida fornisce raccomandazioni aggiornate per l’inversione acuta dell’effetto anticoagulante dopo emorragia intracranica, evidenziando l’uso di concentrati di complessi proteici per invertire gli antagonisti della vitamina K come warfarin, idarucizumab per invertire l’inibitore della trombina dabigatran e andexanet alfa per invertire gli inibitori del fattore Xa come rivaroxaban, apixaban ed edoxaban. 6. Diverse terapie ospedaliere storicamente utilizzate per trattare i pazienti affetti da emorragia intracranica sembrano non produrre alcun beneficio o danno. Per il trattamento di emergenza o di terapia intensiva dell’IC, i corticosteroidi profilattici o la terapia iperosmolare continua non sembrano avere alcun beneficio sull’esito, mentre l’uso di trasfusioni piastriniche al di fuori del contesto della chirurgia d’urgenza o della trombocitopenia grave sembra peggiorare il risultato. Considerazioni simili si applicano ad alcuni trattamenti profilattici storicamente utilizzati per prevenire complicazioni mediche dopo emorragia intracranica. L’uso di calze a compressione graduata al ginocchio o all’altezza della coscia da solo non è una terapia profilattica efficace per la prevenzione della trombosi venosa profonda e i farmaci anticonvulsivanti profilattici in assenza di evidenza di convulsioni non migliorano affatto il controllo delle crisi. risultato a lungo termine o funzionale. 7. Gli approcci minimamente invasivi all’evacuazione dell’IC sopratentoriale e delle emorragie intraventricolari, rispetto al solo trattamento medico, hanno dimostrato una riduzione della mortalità. Tuttavia, l’evidenza derivante dagli studi clinici sul miglioramento dei risultati funzionali con queste procedure è neutrale. Per i pazienti con emorragia cerebellare, le indicazioni per l’evacuazione chirurgica immediata con o senza drenaggio ventricolare esterno per ridurre la mortalità ora includono un volume maggiore (>15 ml) in aggiunta alle indicazioni precedentemente raccomandate di deterioramento neurologico, compressione del tronco encefalico e idrocefalo. . 8. La decisione su quando e come limitare i trattamenti di sostegno vitale dopo l’ICH rimane complessa e dipende in gran parte dalle preferenze individuali. Questa guida sottolinea che la decisione di assegnare lo stato di non tentare la rianimazione è completamente diversa dalla decisione di limitare altri interventi medici e chirurgici e non dovrebbe essere utilizzata per farlo. D’altro canto, la decisione di attuare un intervento dovrebbe essere condivisa tra il medico e il paziente o il suo rappresentante e dovrebbe riflettere al meglio i desideri del paziente. Le scale di gravità al basale possono essere utili per fornire una misura generale della gravità del sanguinamento, ma non dovrebbero essere utilizzate come unica base per limitare i trattamenti di sostentamento vitale. 9. La riabilitazione e il recupero sono importanti determinanti dell’esito dell’ICH e della qualità della vita. Questa linea guida raccomanda l’uso di un team di assistenza ospedaliera multidisciplinare coordinato con una valutazione precoce della pianificazione della dimissione e l’obiettivo di una dimissione precoce con supporto per ICH da lieve a moderata. L’implementazione di attività riabilitative come lo stretching e l’allenamento funzionale può essere presa in considerazione da 24 a 48 ore dopo un’ICH moderata; tuttavia, la mobilizzazione aggressiva precoce entro le prime 24 ore dopo l’ICH sembra peggiorare la mortalità a 14 giorni. Numerosi studi randomizzati non hanno confermato un precedente suggerimento secondo cui la fluoxetina potrebbe migliorare il recupero funzionale dopo emorragia intracranica. La fluoxetina ha ridotto la depressione in questi studi ma ha anche aumentato l’incidenza delle fratture. 10. Un membro chiave e talvolta trascurato del team di assistenza ICH è l’assistente domiciliare del paziente. Questa linea guida raccomanda l’educazione psicosociale, il supporto pratico e la formazione del caregiver per migliorare l’equilibrio del paziente, il livello di attività e la qualità generale della vita. |
Commenti
Alcuni trattamenti preventivi o terapie utilizzate per controllare l’emorragia intracerebrale (ICH) o l’ictus emorragico non sono così efficaci come si credeva in precedenza, secondo le nuove linee guida dell’American Heart Association/American Stroke Association per la cura delle persone con emorragia. ictus intracerebrale spontaneo, pubblicato sulla rivista Stroke Association. Le linee guida descrivono in dettaglio le ultime raccomandazioni terapeutiche basate sull’evidenza e sono le raccomandazioni ufficiali sulla pratica clinica dell’Associazione.
La linea guida include raccomandazioni sulle tecniche chirurgiche, sui livelli di attività individuale dopo l’ICH e su ulteriore istruzione e formazione per gli operatori sanitari domiciliari. Riflette i continui progressi nelle informazioni realizzati nel campo dell’emorragia intracerebrale da quando è stata pubblicata l’ultima linea guida sulla gestione dell’ICH nel maggio 2015.
“Sono stati compiuti progressi in una varietà di campi legati all’ICH, tra cui l’organizzazione dei sistemi sanitari regionali, l’inversione degli effetti negativi degli anticoagulanti, le procedure chirurgiche minimamente invasive e le malattie di base nei piccoli vasi sanguigni”. afferma Steven M. Greenberg, MD, Ph.D., FAHA, presidente del gruppo di scrittura delle linee guida, professore di neurologia alla Harvard Medical School e vicepresidente di neurologia al Massachusetts General Hospital, entrambi a Boston.
L’ICH rappresenta circa il 10% dei quasi 800.000 ictus che si verificano ogni anno negli Stati Uniti.
Le cause tipiche dell’ICH primario (ovvero, dell’ICH che non è dovuto a un’altra condizione, come un trauma cranico) includono l’ipertensione incontrollata e la degenerazione legata all’età dei vasi sanguigni del cervello. L’ictus è anche uno dei tipi di ictus più mortali, con un tasso di mortalità compreso tra il 30% e il 40%. Secondo studi statunitensi, l’ICH colpisce i neri e gli ispanici con un tasso 1,6 volte superiore rispetto ai bianchi. In tutto il mondo, l’ictus (di qualsiasi tipo) è la seconda causa di morte e una delle principali cause di disabilità a lungo termine.
La probabilità di ICH aumenta significativamente con l’età, quindi con l’invecchiamento della popolazione, si prevede che questi tipi di ictus rimangano un grave problema di salute. Inoltre, l’uso diffuso di anticoagulanti è una causa crescente di emorragia intracranica. Pertanto, sono necessari nuovi trattamenti per l’ICH e un migliore utilizzo di approcci basati sull’evidenza per la prevenzione, la cura e il recupero dell’ICH.
Aggiornamenti alle pratiche di cura standard
La nuova guida suggerisce che molte tecniche ampiamente considerate “cure standard” non sono necessarie.
Ad esempio, la ricerca conferma che indossare calzini compressivi o calze autoreggenti di qualsiasi lunghezza per prevenire la formazione di coaguli di sangue nelle vene profonde, nota come trombosi venosa profonda, dopo un ictus emorragico non è efficace .
Invece, un metodo noto come compressione pneumatica intermittente , che prevede l’avvolgimento della parte inferiore delle gambe e dei piedi in stivali gonfiabili, può essere utile se iniziato lo stesso giorno della diagnosi di ICH. Tuttavia, sono necessarie ulteriori informazioni per stabilire se l’uso di calze compressive in combinazione con farmaci possa prevenire la formazione di coaguli di sangue.
“Questa è un’area in cui abbiamo ancora molto da esplorare. Non è chiaro se anche i dispositivi di compressione specializzati riducano i rischi di trombosi venosa profonda o migliorino la salute generale delle persone con emorragia cerebrale. Sono necessarie ulteriori ricerche su come i nuovi farmaci per la prevenzione della coagulazione del sangue possano aiutare, soprattutto nelle prime 24-48 ore dai primi sintomi”, afferma Greenberg.
Sono state aggiornate anche le raccomandazioni per l’uso di farmaci anticonvulsivanti o antidepressivi dopo un ictus emorragico. La linea guida afferma che nessuna di queste classi di farmaci aiuta la salute generale di una persona a meno che non si stia già verificando una crisi epilettica o una depressione, quindi non sono raccomandati per la maggior parte delle persone. I farmaci anticonvulsivanti non hanno contribuito al miglioramento della funzionalità o al controllo delle crisi a lungo termine e l’uso di antidepressivi ha aumentato il rischio di fratture ossee.
Il gruppo di scrittura delle linee guida si occupa anche delle terapie ospedaliere precedentemente standard. Essi suggeriscono che la somministrazione di steroidi per prevenire le complicanze dell’ictus emorragico è inefficace ed evidenziano che le trasfusioni di piastrine , se non utilizzate durante un intervento chirurgico d’urgenza, possono peggiorare le condizioni del sopravvissuto all’ictus.
Intervento chirurgico
Le persone con un ictus emorragico possono avere un aumento della pressione nel cervello dopo l’emorragia, che può danneggiare il tessuto cerebrale.
Secondo le linee guida, queste persone dovrebbero essere considerate candidate a interventi chirurgici immediati per alleviare la pressione. Questo di solito viene fatto attraverso un’apertura nel cranio per alleviare la pressione e, in alcuni casi, possono essere utilizzate tecniche aggiuntive per drenare il liquido in eccesso. Il comitato delle linee guida ha esaminato i dati più recenti sulle tecniche chirurgiche minimamente invasive, che richiedono un’apertura più piccola attraverso il cranio. Alcune ricerche suggeriscono che le procedure con un approccio meno invasivo hanno meno probabilità di danneggiare il tessuto cerebrale rimuovendo l’accumulo di liquidi.
"L’evidenza è ora ragionevolmente forte che la chirurgia mini-invasiva può migliorare le possibilità di sopravvivenza di un paziente dopo un’ICH moderata o ampia", afferma Greenberg. “Tuttavia, è meno chiaro se questo o qualsiasi altro tipo di procedura chirurgica migliori le possibilità di sopravvivenza e recupero dall’ICH, che sono i nostri obiettivi finali”.
Recupero e riabilitazione
La riabilitazione dell’ictus comprende diverse strategie per aiutare a ripristinare la qualità della vita di un individuo e la guida sottolinea l’importanza di avere un team multidisciplinare che sviluppi un piano di recupero.
La ricerca suggerisce che una persona con ICH lieve o moderato può iniziare attività come stretching, vestirsi, fare il bagno e altre normali attività quotidiane da 24 a 48 ore dopo l’ictus per migliorare il tasso di sopravvivenza e i tempi di recupero; Tuttavia, muoversi troppo o troppo intensamente entro 24 ore è associato ad un aumento del rischio di morte entro 14 giorni dall’ICH.
La linea guida delinea diverse aree per studi futuri, inclusa la rapidità con cui le persone possono tornare al lavoro, guidare e partecipare ad altri impegni sociali. Gli operatori sanitari necessitano inoltre di maggiori informazioni sulle raccomandazioni relative all’attività sessuale e ai livelli di esercizio sicuri dopo un ictus.
Assistenti domiciliari
La guida raccomanda istruzione, supporto pratico e formazione per i membri della famiglia in modo che possano partecipare e sapere cosa aspettarsi durante la riabilitazione.
“Le persone hanno bisogno di ulteriore aiuto per affrontare questi cambiamenti nello stile di vita, sia che si tratti di muoversi di più, ridurre il consumo di alcol o mangiare cibi più sani. "Tutto ciò accade dopo che hanno lasciato l’ospedale e dobbiamo assicurarci di dare alle famiglie le informazioni di cui potrebbero aver bisogno per fornire loro il supporto adeguato", aggiunge Greenberg.
L’educazione della famiglia o di altri caregiver apporta benefici ai livelli di attività dell’individuo e alla qualità della vita. Il supporto pratico (come camminare in sicurezza con il paziente) e la formazione (come eseguire determinati esercizi) sono ragionevoli e possono rendere fattibile l’esecuzione di alcuni esercizi riabilitativi a casa e portare a un miglioramento dell’equilibrio in piedi del paziente. pazienti.
Altri punti salienti
Il gruppo di lavoro raccomanda lo sviluppo di sistemi sanitari regionali in grado di fornire cure immediate per l’ictus emorragico e la capacità di trasferire rapidamente le persone in strutture di terapia neurocritica e unità neurochirurgiche, se necessario. La linea guida sottolinea l’importanza dei metodi per educare il pubblico, creare e mantenere sistemi di assistenza organizzati e garantire una formazione adeguata dei primi soccorritori.
La linea guida suggerisce che potrebbe esserci un’opportunità per prevenire l’ICH in alcune persone. Il danno ai piccoli vasi sanguigni associato all’ICH può essere osservato con la risonanza magnetica (MRI). La risonanza magnetica non viene sempre eseguita, ma può essere utile per alcune persone.
Inoltre, i principali fattori di rischio per il danno ai piccoli vasi sanguigni sono l’ipertensione, il diabete di tipo 2 e l’età avanzata. Gli anticoagulanti rimangono una questione importante poiché l’uso di questi farmaci può aumentare le complicanze e la morte per ictus emorragico.
Il gruppo di lavoro fornisce una guida aggiornata per l’inversione immediata dei nuovi anticoagulanti come apixaban, rivaroxaban, edoxaban e dabigatran, nonché dei farmaci più vecchi come warfarin o eparina.
Una rinnovata enfasi viene posta sulla complessità di uno stato di non tentare di rianimare (DNAR) rispetto alla decisione di limitare altri interventi medici e chirurgici. Il gruppo di scrittura sottolinea la necessità di educare i professionisti medici, i sopravvissuti all’ictus e/o il caregiver dell’individuo sulle differenze. La linea guida raccomanda che la gravità del sanguinamento, misurata mediante scale standard, non sia utilizzata come unica base per determinare i trattamenti salvavita.
“Non esiste un percorso semplice per prevenire o curare l’ictus emorragico, ma si registrano progressi incoraggianti in tutti gli aspetti di questa malattia, dalla prevenzione al trattamento ospedaliero e al recupero post-ospedaliero. “Crediamo che l’ampia gamma di conoscenze esposte nella nuova guida si tradurrà in miglioramenti significativi nella cura dell’ICP”, afferma Greenberg.
Questa guida è stata preparata dal gruppo di scrittura volontario per conto dell’American Heart Association/American Stroke Association. Le linee guida dell’Associazione descrivono in dettaglio le ultime raccomandazioni terapeutiche basate sull’evidenza e rappresentano le raccomandazioni ufficiali sulla pratica clinica dell’Associazione per varie malattie cardiovascolari e condizioni di ictus.
