Highlights des Reiseführers:
Die 10 zentralen Punkte des Leitfadens 2022 1. Die Organisation von Gesundheitssystemen wird zunehmend als Schlüsselkomponente einer optimalen Schlaganfallversorgung anerkannt. In dieser Leitlinie wird die Entwicklung regionaler Systeme empfohlen, die eine Erstversorgung bei intrazerebralen Blutungen (ICB) ermöglichen und gegebenenfalls die Möglichkeit einer schnellen Übergabe an Einrichtungen mit neurochirurgischen und neurokritischen Versorgungsmöglichkeiten bieten. 2. Eine Hämatomausdehnung ist mit einem schlechteren ICB-Ergebnis verbunden. Mittlerweile gibt es eine Reihe von Neuroimaging-Markern, die zusammen mit klinischen Markern wie der Zeit seit Beginn des Schlaganfalls und der Verwendung von Antithrombotika dabei helfen, das Risiko einer Hämatomausdehnung vorherzusagen. Zu diesen Neuroimaging-Markern gehören Zeichen, die durch kontrastfreie Computertomographie erkennbar sind, die am häufigsten verwendete Neuroimaging-Methode für ICH. 3. ICH, wie andere Formen von Schlaganfällen, treten als Folge einer definierten Reihe von Gefäßpathologien auf. Diese Leitlinie betont die Bedeutung und Ansätze zur Identifizierung von Markern für die Pathogenese sowohl mikrovaskulärer als auch makrovaskulärer Blutungen. 4. Wenn eine akute Blutdrucksenkung nach leichter bis mittelschwerer ICB durchgeführt wird, scheinen Behandlungsschemata, die die Blutdruckvariabilität begrenzen und eine sanfte, anhaltende Blutdruckkontrolle erreichen, die Hämatomausdehnung zu reduzieren und ein besseres funktionelles Ergebnis zu erzielen. 5. ICH während der Antikoagulation hat eine extrem hohe Mortalität und Morbidität. Diese Leitlinie enthält aktualisierte Empfehlungen zur akuten Aufhebung der Antikoagulation nach ICH und hebt die Verwendung von Proteinkomplexkonzentraten zur Aufhebung von Vitamin-K-Antagonisten wie Warfarin, Idarucizumab zur Aufhebung des Thrombininhibitors Dabigatran und Andexanet alfa zur Aufhebung von Faktor-Xa-Hemmern wie Rivaroxaban und Apixaban hervor und Edoxaban. 6. Mehrere stationäre Therapien, die in der Vergangenheit zur Behandlung von Patienten mit ICH eingesetzt wurden, scheinen weder Nutzen noch Schaden zu bringen. Für die Notfall- oder Intensivbehandlung von ICH scheinen prophylaktische Kortikosteroide oder eine kontinuierliche hyperosmolare Therapie keinen Nutzen für das Ergebnis zu haben, während der Einsatz von Thrombozytentransfusionen außerhalb des Kontexts einer Notfalloperation oder einer schweren Thrombozytopenie das Ergebnis zu verschlechtern scheint. Ähnliche Überlegungen gelten für einige prophylaktische Behandlungen, die in der Vergangenheit zur Vorbeugung medizinischer Komplikationen nach ICH eingesetzt wurden. Die alleinige Verwendung von abgestuften knie- oder oberschenkelhohen Kompressionsstrümpfen ist keine wirksame prophylaktische Therapie zur Vorbeugung einer tiefen Venenthrombose, und prophylaktische Antiepileptika verbessern die Anfallskontrolle überhaupt nicht, wenn keine Anzeichen von Anfällen vorliegen. langfristiges oder funktionelles Ergebnis. 7. Minimalinvasive Ansätze zur Evakuierung von supratentoriellem ICB und intraventrikulären Blutungen haben im Vergleich zur alleinigen medizinischen Behandlung eine Verringerung der Mortalität gezeigt. Allerdings sind die Beweise aus klinischen Studien zu einem verbesserten funktionellen Ergebnis mit diesen Verfahren neutral. Bei Patienten mit Kleinhirnblutung umfassen die Indikationen für eine sofortige chirurgische Evakuierung mit oder ohne externe Ventrikeldrainage zur Reduzierung der Mortalität jetzt zusätzlich zu den zuvor empfohlenen Indikationen neurologischer Verschlechterung, Hirnstammkompression und Hydrozephalus ein größeres Volumen (>15 ml). . 8. Die Entscheidung, wann und wie lebenserhaltende Behandlungen nach einer ICH eingeschränkt werden sollen, bleibt komplex und hängt weitgehend von individuellen Präferenzen ab. In diesen Leitlinien wird betont, dass sich die Entscheidung, den Status „kein Wiederbelebungsversuch“ zuzuweisen, völlig von der Entscheidung unterscheidet, andere medizinische und chirurgische Eingriffe einzuschränken, und nicht dazu genutzt werden sollte. Andererseits sollte die Entscheidung zur Durchführung eines Eingriffs zwischen dem Arzt und dem Patienten bzw. seinem Stellvertreter geteilt werden und die Wünsche des Patienten bestmöglich widerspiegeln. Schweregradskalen zu Beginn können hilfreich sein, um ein allgemeines Maß für den Schweregrad der Blutung zu liefern, sollten jedoch nicht als alleinige Grundlage für die Einschränkung lebenserhaltender Behandlungen verwendet werden. 9. Rehabilitation und Genesung sind wichtige Determinanten für das ICH-Ergebnis und die Lebensqualität. Diese Leitlinie empfiehlt den Einsatz eines koordinierten multidisziplinären stationären Pflegeteams mit frühzeitiger Beurteilung der Entlassungsplanung und dem Ziel einer frühzeitigen Entlassung mit Unterstützung bei leichter bis mittelschwerer ICH. Die Durchführung von Rehabilitationsaktivitäten wie Dehnübungen und funktionelles Aufgabentraining kann 24 bis 48 Stunden nach mittelschwerer ICB in Betracht gezogen werden; Allerdings scheint eine frühe aggressive Mobilisierung innerhalb der ersten 24 Stunden nach ICH die 14-Tage-Mortalität zu verschlechtern. Mehrere randomisierte Studien bestätigten nicht die frühere Vermutung, dass Fluoxetin die funktionelle Erholung nach einer ICH verbessern könnte. Fluoxetin reduzierte in diesen Studien Depressionen, erhöhte jedoch auch die Häufigkeit von Frakturen. 10. Ein wichtiges und manchmal übersehenes Mitglied des ICH-Pflegeteams ist die häusliche Pflegekraft des Patienten. Diese Leitlinie empfiehlt psychosoziale Aufklärung, praktische Unterstützung und Schulung des Pflegepersonals, um das Gleichgewicht, das Aktivitätsniveau und die allgemeine Lebensqualität des Patienten zu verbessern. |
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Einige vorbeugende Behandlungen oder Therapien zur Kontrolle intrazerebraler Blutungen (ICB) oder hämorrhagischer Schlaganfälle sind nicht so wirksam wie bisher angenommen, so die neuen Leitlinien der American Heart Association/American Stroke Association für die Versorgung von Menschen mit Blutungen. spontaner intrazerebraler Schlaganfall, veröffentlicht in der Zeitschrift Stroke Association. Die Leitlinien enthalten die neuesten evidenzbasierten Behandlungsempfehlungen und sind die offiziellen Empfehlungen der Vereinigung für die klinische Praxis.
Die Leitlinie enthält Empfehlungen zu Operationstechniken, individuellen Aktivitätsniveaus nach ICH sowie zusätzliche Schulungen und Schulungen für häusliche Pflegekräfte. Es spiegelt die kontinuierlichen Informationsfortschritte auf dem Gebiet der intrazerebralen Blutung wider, seit die letzte Leitlinie zur Behandlung von ICH im Mai 2015 veröffentlicht wurde.
„In einer Vielzahl von Bereichen im Zusammenhang mit ICH wurden Fortschritte erzielt, darunter die Organisation regionaler Gesundheitssysteme, die Umkehrung der negativen Auswirkungen von Antikoagulanzien, minimalinvasive chirurgische Eingriffe und Grunderkrankungen in kleinen Blutgefäßen.“ sagt Steven M. Greenberg, MD, Ph.D., FAHA, Vorsitzender der Leitlinienerstellungsgruppe, Professor für Neurologie an der Harvard Medical School und stellvertretender Vorsitzender für Neurologie am Massachusetts General Hospital, beide in Boston.
ICH ist für etwa 10 % der fast 800.000 Schlaganfälle verantwortlich, die jährlich in den USA auftreten.
Zu den typischen Ursachen einer primären ICH (d. h. einer ICH, die nicht auf eine andere Erkrankung wie etwa ein Kopftrauma zurückzuführen ist) gehören unkontrollierter Bluthochdruck und eine altersbedingte Degeneration der Blutgefäße des Gehirns. ICH ist mit einer Sterblichkeitsrate von 30 bis 40 % auch eine der tödlichsten Schlaganfallarten. US-Studien zufolge sind Schwarze und Hispanoamerikaner 1,6-mal häufiger von ICH betroffen als Weiße. Weltweit ist Schlaganfall (jeglicher Art) die zweithäufigste Todesursache und eine der häufigsten Ursachen für langfristige Behinderungen.
Mit zunehmendem Alter nimmt die Wahrscheinlichkeit eines intrakraniellen Schlaganfalls erheblich zu. Daher ist davon auszugehen, dass diese Art von Schlaganfall mit zunehmendem Alter der Bevölkerung weiterhin ein großes Gesundheitsproblem darstellen wird. Darüber hinaus ist der weit verbreitete Einsatz von Antikoagulanzien eine zunehmende Ursache für ICH. Daher sind neue Behandlungen für ICH und eine bessere Nutzung evidenzbasierter Ansätze zur Prävention, Pflege und Genesung von ICH erforderlich.
Aktualisierungen der Standardpflegepraktiken
Die neuen Leitlinien deuten darauf hin, dass viele Techniken, die allgemein als „Standardversorgung“ gelten, nicht notwendig sind.
Untersuchungen bestätigen beispielsweise, dass das Tragen von Kompressionsstrümpfen oder -strümpfen beliebiger Länge zur Verhinderung der Bildung von Blutgerinnseln in den tiefen Venen, einer sogenannten tiefen Venenthrombose, nach einem hämorrhagischen Schlaganfall nicht wirksam ist .
Stattdessen kann eine Methode namens intermittierende pneumatische Kompression hilfreich sein, bei der die Unterschenkel und Füße in aufblasbare Stiefel gewickelt werden, wenn sie am selben Tag wie die ICH-Diagnose begonnen wird. Es sind jedoch weitere Informationen darüber erforderlich, ob die Verwendung von Kompressionsstrümpfen in Kombination mit Medikamenten die Bildung von Blutgerinnseln verhindern kann.
„Dies ist ein Bereich, in dem wir noch viel zu erkunden haben. Es ist nicht klar, ob selbst spezielle Kompressionsgeräte das Risiko einer tiefen Venenthrombose verringern oder den allgemeinen Gesundheitszustand von Menschen mit Gehirnblutungen verbessern. Es bedarf noch weiterer Forschung darüber, wie neue Medikamente zur Vorbeugung von Blutgerinnseln helfen können, insbesondere innerhalb der ersten 24 bis 48 Stunden nach den ersten Symptomen“, sagt Greenberg.
Auch die Empfehlungen für den Einsatz von Antiepileptika oder Antidepressiva nach einem hämorrhagischen Schlaganfall wurden aktualisiert. In der Leitlinie heißt es, dass keine dieser Medikamentenklassen die allgemeine Gesundheit einer Person verbessert, es sei denn, es liegt bereits ein Anfall oder eine Depression vor, sodass sie für die meisten Menschen nicht empfohlen werden . Medikamente gegen Krampfanfälle trugen nicht zu einer Verbesserung der Funktion oder einer langfristigen Anfallskontrolle bei, und der Einsatz von Antidepressiva erhöhte das Risiko von Knochenbrüchen.
Die Leitlinienerstellungsgruppe befasst sich auch mit bisher üblichen stationären Therapien. Sie weisen darauf hin, dass die Gabe von Steroiden zur Vorbeugung von Komplikationen bei einem hämorrhagischen Schlaganfall unwirksam ist und betonen, dass Blutplättchentransfusionen , sofern sie nicht während einer Notoperation eingesetzt werden, den Zustand des Schlaganfallüberlebenden verschlechtern können.
Operativer Eingriff
Bei Menschen mit einem hämorrhagischen Schlaganfall kann es nach der Blutung zu einem erhöhten Druck im Gehirn kommen, der das Hirngewebe schädigen kann.
Der Leitlinie zufolge sollten diese Personen als Kandidaten für sofortige chirurgische Eingriffe zur Druckentlastung in Betracht gezogen werden. Dies erfolgt in der Regel durch eine Öffnung im Schädel, um den Druck zu entlasten. In einigen Fällen können zusätzliche Techniken zum Ableiten überschüssiger Flüssigkeit eingesetzt werden. Der Leitlinienausschuss überprüfte die neuesten Daten zu minimalinvasiven Operationstechniken, die eine kleinere Öffnung durch den Schädel erfordern. Einige Untersuchungen deuten darauf hin, dass Verfahren mit einem weniger invasiven Ansatz weniger wahrscheinlich das Gehirngewebe schädigen und gleichzeitig Flüssigkeitsansammlungen entfernen.
„Mittlerweile gibt es einigermaßen starke Beweise dafür, dass minimalinvasive Chirurgie die Überlebenschancen eines Patienten nach mittelschwerer oder großer ICH verbessern kann“, sagt Greenberg. „Es ist jedoch weniger klar, ob dieser oder ein anderer chirurgischer Eingriff die Überlebens- und Genesungschancen bei ICH verbessert, was unsere obersten Ziele sind.“
Genesung und Rehabilitation
Die Schlaganfallrehabilitation umfasst mehrere Strategien, die dazu beitragen, die Lebensqualität eines Menschen wiederherzustellen, und der Leitfaden betont, wie wichtig es ist, dass ein multidisziplinäres Team einen Wiederherstellungsplan entwickelt.
Untersuchungen legen nahe, dass eine Person mit leichter oder mittelschwerer ICH 24 bis 48 Stunden nach dem Schlaganfall mit Aktivitäten wie Dehnen, Anziehen, Baden und anderen normalen täglichen Aufgaben beginnen kann, um die Überlebensrate und die Erholungszeit zu verbessern; Zu viel oder zu intensive Bewegung innerhalb von 24 Stunden ist jedoch mit einem erhöhten Risiko verbunden, innerhalb von 14 Tagen nach der ICH zu sterben.
Die Leitlinie skizziert mehrere Bereiche für zukünftige Untersuchungen, darunter die Frage, wie schnell Menschen wieder arbeiten, Auto fahren und an anderen sozialen Aktivitäten teilnehmen können. Gesundheitsexperten benötigen außerdem mehr Informationen über Empfehlungen für sexuelle Aktivitäten und Bewegungsarten, die nach einem Schlaganfall sicher sind.
Häusliche Pflegekräfte
Der Leitfaden empfiehlt Aufklärung, praktische Unterstützung und Schulung für Familienmitglieder, damit diese teilnehmen können und wissen, was sie während der Rehabilitation erwartet.
„Menschen brauchen bei diesen Veränderungen ihres Lebensstils zusätzliche Hilfe, sei es durch mehr Bewegung, eine Reduzierung des Alkoholkonsums oder eine gesündere Ernährung. „All dies geschieht, nachdem sie das Krankenhaus verlassen, und wir müssen sicherstellen, dass wir Familien mit den Informationen versorgen, die sie möglicherweise benötigen, um ihnen die angemessene Unterstützung zukommen zu lassen“, fügt Greenberg hinzu.
Bildung für Familienangehörige oder andere Betreuer fördert das Aktivitätsniveau und die Lebensqualität des Einzelnen. Praktische Unterstützung (z. B. sicheres Gehen mit dem Patienten) und Training (z. B. die Durchführung bestimmter Übungen) sind sinnvoll und können die Durchführung einiger Rehabilitationsübungen zu Hause ermöglichen und zu einer Verbesserung des Stehgleichgewichts des Patienten führen. Patienten.
Weitere Highlights
Die Autorengruppe empfiehlt die Entwicklung regionaler Gesundheitssysteme, die in der Lage sind, bei hämorrhagischem Schlaganfall sofortige Versorgung zu leisten und Menschen bei Bedarf schnell in neurokritische Pflegeeinrichtungen und neurochirurgische Abteilungen zu verlegen. Die Richtlinie betont die Bedeutung von Methoden zur Aufklärung der Öffentlichkeit, zur Schaffung und Aufrechterhaltung organisierter Pflegesysteme und zur Gewährleistung einer angemessenen Ausbildung von Ersthelfern.
Die Leitlinie legt nahe, dass es bei manchen Menschen eine Möglichkeit zur Vorbeugung von ICB geben könnte . Die mit ICH einhergehenden Schäden an kleinen Blutgefäßen können in der Magnetresonanztomographie (MRT) beobachtet werden. Eine MRT wird nicht immer durchgeführt, kann aber für manche Menschen hilfreich sein.
Darüber hinaus sind Bluthochdruck, Typ-2-Diabetes und höheres Alter die Hauptrisikofaktoren für Schäden an kleinen Blutgefäßen . Antikoagulanzien bleiben ein wichtiges Thema, da der Einsatz dieser Medikamente zu Komplikationen und Todesfällen durch hämorrhagischen Schlaganfall führen kann.
Die Autorengruppe bietet aktualisierte Leitlinien für die sofortige Aufhebung neuerer Antikoagulanzien wie Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban und Dabigatran sowie älterer Medikamente wie Warfarin oder Heparin.
Der Schwerpunkt liegt erneut auf der Komplexität eines DNAR-Zustands (Do-not-versuch-Reanimation) im Vergleich zur Entscheidung, andere medizinische und chirurgische Eingriffe einzuschränken. Die Schreibgruppe betont die Notwendigkeit, medizinische Fachkräfte, Schlaganfallüberlebende und/oder die Betreuer des Einzelnen über die Unterschiede aufzuklären. Die Leitlinie empfiehlt, die anhand von Standardskalen gemessene Schwere der Blutung nicht als alleinige Grundlage für die Bestimmung lebensrettender Behandlungen zu verwenden.
„Es gibt keinen einfachen Weg, hämorrhagische Schlaganfälle zu verhindern oder zu heilen, aber es gibt ermutigende Fortschritte in allen Aspekten dieser Krankheit, von der Prävention über die Behandlung im Krankenhaus bis hin zur Genesung nach dem Krankenhausaufenthalt.“ „Wir glauben, dass das breite Wissensspektrum, das in den neuen Leitlinien dargelegt wird, zu erheblichen Verbesserungen in der ICP-Versorgung führen wird“, sagt Greenberg.
Dieser Leitfaden wurde von der ehrenamtlichen Autorengruppe im Auftrag der American Heart Association/American Stroke Association erstellt. Die Leitlinien der Vereinigung enthalten die neuesten evidenzbasierten Behandlungsempfehlungen und sind die offiziellen Empfehlungen der Vereinigung für die klinische Praxis bei verschiedenen Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Schlaganfallerkrankungen.
* Greifen Sie auf das vollständige Leitfadendokument auf Englisch zu .
