Points forts du guide :
Les 10 points centraux du guide 2022 1. L’organisation des systèmes de santé est de plus en plus reconnue comme un élément clé d’une prise en charge optimale de l’AVC. Cette ligne directrice recommande le développement de systèmes régionaux fournissant des soins initiaux en cas d’hémorragie intracérébrale (ICH) et la capacité, le cas échéant, d’effectuer un transfert rapide vers des établissements dotés de capacités de soins neurochirurgicaux et neurocritiques. 2. L’expansion de l’hématome est associée à un pire résultat du PCI. Il existe désormais une gamme de marqueurs de neuroimagerie qui, associés à des marqueurs cliniques tels que le temps écoulé depuis le début de l’AVC et l’utilisation d’agents antithrombotiques, aident à prédire le risque d’expansion de l’hématome. Ces marqueurs de neuroimagerie comprennent des signes détectables par tomodensitométrie sans contraste, la modalité de neuroimagerie la plus couramment utilisée pour l’ICH. 3. L’HIC, comme d’autres formes d’accident vasculaire cérébral, résulte d’un ensemble défini de pathologies vasculaires. Cette ligne directrice met l’accent sur l’importance et les approches permettant d’identifier les marqueurs de la pathogenèse des hémorragies microvasculaires et macrovasculaires. 4. Lorsqu’une réduction aiguë de la pression artérielle est mise en œuvre après une HIC légère à modérée, les schémas thérapeutiques qui limitent la variabilité de la pression artérielle et permettent un contrôle doux et soutenu de la pression artérielle semblent réduire l’expansion de l’hématome et produire un meilleur résultat fonctionnel. 5. L’HIC pendant l’anticoagulation a une mortalité et une morbidité extrêmement élevées. Cette ligne directrice fournit des recommandations mises à jour pour l’inversion aiguë de l’anticoagulation après une HIC, mettant en évidence l’utilisation de concentrés de complexes protéiques pour inverser les antagonistes de la vitamine K tels que la warfarine, l’idarucizumab pour inverser l’inhibiteur de la thrombine, le dabigatran, et l’andexanet alfa pour inverser les inhibiteurs du facteur Xa tels que le rivaroxaban, l’apixaban. et l’édoxaban. 6. Plusieurs thérapies hospitalières historiquement utilisées pour traiter les patients atteints de PCI semblent ne produire aucun bénéfice ni aucun préjudice. Pour le traitement d’urgence ou en soins intensifs de l’HIC, les corticostéroïdes prophylactiques ou la thérapie hyperosmolaire continue ne semblent avoir aucun bénéfice sur le résultat, tandis que le recours à des transfusions de plaquettes en dehors du contexte d’une chirurgie d’urgence ou d’une thrombocytopénie sévère semble aggraver le résultat. Des considérations similaires s’appliquent à certains traitements prophylactiques historiquement utilisés pour prévenir les complications médicales après une HIC. L’utilisation de bas de contention gradués jusqu’aux genoux ou aux cuisses ne constitue pas à elle seule un traitement prophylactique efficace pour la prévention de la thrombose veineuse profonde, et les médicaments antiépileptiques prophylactiques, en l’absence de signes de convulsions, n’améliorent pas du tout le contrôle des crises. résultat à long terme ou fonctionnel. 7. Les approches mini-invasives d’évacuation des hémorragies supratentorielles et intraventriculaires, par rapport au traitement médical seul, ont démontré une réduction de la mortalité. Cependant, les preuves issues des essais cliniques sur l’amélioration des résultats fonctionnels grâce à ces procédures sont neutres. Pour les patients présentant une hémorragie cérébelleuse, les indications d’évacuation chirurgicale immédiate avec ou sans drainage ventriculaire externe pour réduire la mortalité incluent désormais un volume plus important (> 15 ml) en plus des indications précédemment recommandées de détérioration neurologique, de compression du tronc cérébral et d’hydrocéphalie. . 8. La décision de savoir quand et comment limiter les traitements de survie après une PCI reste complexe et dépend largement des préférences individuelles. Ces lignes directrices soulignent que la décision d’attribuer le statut de ne pas tenter de réanimation est complètement différente de la décision de limiter d’autres interventions médicales et chirurgicales et ne doit pas être utilisée à cette fin. D’autre part, la décision de mettre en œuvre une intervention doit être partagée entre le médecin et le patient ou sa personne porteuse et doit refléter au mieux les souhaits du patient. Les échelles de gravité de base peuvent être utiles pour fournir une mesure générale de la gravité des saignements, mais ne doivent pas être utilisées comme seule base pour limiter les traitements de survie. 9. La réadaptation et le rétablissement sont des déterminants importants de l’issue du PCI et de la qualité de vie. Ces lignes directrices recommandent le recours à une équipe multidisciplinaire coordonnée de soins aux patients hospitalisés avec une évaluation précoce de la planification du congé et un objectif de congé précoce avec soutien en cas d’HIC légère à modérée. La mise en œuvre d’activités de rééducation telles que des étirements et un entraînement à des tâches fonctionnelles peut être envisagée 24 à 48 heures après une HIC modérée ; cependant, une mobilisation agressive précoce dans les 24 heures suivant l’ICH semble aggraver la mortalité à 14 jours. Plusieurs essais randomisés n’ont pas confirmé une suggestion antérieure selon laquelle la fluoxétine pourrait améliorer la récupération fonctionnelle après une HIC. La fluoxétine a réduit la dépression dans ces essais mais a également augmenté l’incidence des fractures. 10. Un membre clé et parfois négligé de l’équipe de soins ICH est l’aidant à domicile du patient. Ces lignes directrices recommandent une éducation psychosociale, un soutien pratique et une formation des soignants pour améliorer l’équilibre, le niveau d’activité et la qualité de vie globale du patient. |
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Certains traitements ou thérapies préventifs utilisés pour contrôler l’hémorragie intracérébrale (ICH) ou l’accident vasculaire cérébral hémorragique ne sont pas aussi efficaces qu’on le pensait auparavant, selon les nouvelles directives de l’American Heart Association/American Stroke Association pour les soins aux personnes souffrant d’hémorragie. accident vasculaire cérébral intracérébral spontané, publié dans le journal Stroke Association. Les lignes directrices détaillent les dernières recommandations de traitement fondées sur des preuves et constituent les recommandations officielles de pratique clinique de l’Association.
Les lignes directrices comprennent des recommandations sur les techniques chirurgicales, les niveaux d’activité individuels après l’ICH et une éducation et une formation supplémentaires pour les soignants à domicile. Il reflète les progrès continus en matière d’informations réalisés dans le domaine de l’hémorragie intracérébrale depuis la publication des dernières lignes directrices sur la prise en charge de l’ICH en mai 2015.
"Des progrès ont été réalisés dans divers domaines liés au PCI, notamment l’organisation des systèmes de santé régionaux, l’inversion des effets négatifs des anticoagulants, les procédures chirurgicales mini-invasives et les maladies sous-jacentes des petits vaisseaux sanguins." déclare Steven M. Greenberg, MD, Ph.D., FAHA, président du groupe de rédaction des lignes directrices, professeur de neurologie à la Harvard Medical School et vice-président de neurologie au Massachusetts General Hospital, tous deux à Boston.
L’ICH représente environ 10 % des près de 800 000 accidents vasculaires cérébraux qui surviennent chaque année aux États-Unis.
Les causes typiques de l’HIC primaire (c’est-à-dire l’HIC qui n’est pas dû à une autre affection, telle qu’un traumatisme crânien) comprennent l’hypertension artérielle incontrôlée et la dégénérescence des vaisseaux sanguins cérébraux liée à l’âge. L’ICH est également l’un des types d’accidents vasculaires cérébraux les plus mortels, avec un taux de mortalité de 30 à 40 %. Selon des études américaines, le PCI affecte les Noirs et les Hispaniques à un taux 1,6 fois plus élevé que les Blancs. Dans le monde, les accidents vasculaires cérébraux (de tout type) constituent la deuxième cause de décès et l’une des principales causes d’invalidité à long terme.
La probabilité d’HIC augmente considérablement avec l’âge, de sorte qu’à mesure que la population vieillit, ces types d’accidents vasculaires cérébraux devraient rester un problème de santé majeur. De plus, l’utilisation généralisée d’anticoagulants est une cause croissante d’HIC. Par conséquent, de nouveaux traitements contre le PCI et une meilleure utilisation des approches fondées sur des données probantes pour la prévention, les soins et le rétablissement du PCI sont nécessaires.
Mises à jour des pratiques de soins standard
Les nouvelles directives suggèrent que de nombreuses techniques largement considérées comme des « soins standards » ne sont pas nécessaires.
Par exemple, des recherches confirment que le port de chaussettes ou de bas de compression, quelle que soit leur longueur, pour empêcher la formation de caillots sanguins dans les veines profondes, appelée thrombose veineuse profonde, après un accident vasculaire cérébral hémorragique n’est pas efficace .
Au lieu de cela, une méthode connue sous le nom de compression pneumatique intermittente , qui consiste à envelopper le bas des jambes et les pieds dans des bottes gonflables, peut être utile si elle est commencée le même jour que le diagnostic de l’ICH. Cependant, davantage d’informations sont nécessaires pour savoir si l’utilisation de bas de contention en association avec des médicaments peut empêcher la formation de caillots sanguins.
« C’est un domaine dans lequel nous avons encore beaucoup à explorer. Il n’est pas clair si même des appareils de compression spécialisés réduisent les risques de thrombose veineuse profonde ou améliorent la santé globale des personnes souffrant d’hémorragie cérébrale. Des recherches encore plus poussées sont nécessaires sur la façon dont les nouveaux médicaments de prévention des caillots sanguins peuvent aider, en particulier dans les 24 à 48 heures suivant l’apparition des premiers symptômes », explique Greenberg.
Les recommandations concernant l’utilisation de médicaments antiépileptiques ou antidépresseurs après un AVC hémorragique ont également été mises à jour. Les lignes directrices indiquent qu’aucune de ces classes de médicaments n’aide la santé globale d’une personne à moins qu’une crise ou une dépression ne soit déjà présente. Ils ne sont donc pas recommandés à la plupart des gens. Les médicaments antiépileptiques n’ont pas contribué à l’amélioration de la fonction ou au contrôle des crises à long terme, et l’utilisation d’antidépresseurs a augmenté le risque de fractures osseuses.
Le groupe de rédaction de lignes directrices aborde également les thérapies auparavant standard pour les patients hospitalisés. Ils suggèrent que l’administration de stéroïdes pour prévenir les complications d’un AVC hémorragique est inefficace et soulignent que les transfusions de plaquettes , à moins d’être utilisées lors d’une intervention chirurgicale d’urgence, peuvent aggraver l’état du survivant d’un AVC.
Intervention chirurgicale
Les personnes ayant subi un accident vasculaire cérébral hémorragique peuvent présenter une augmentation de la pression dans le cerveau après l’hémorragie, ce qui peut endommager les tissus cérébraux.
Ces personnes devraient être considérées comme candidates à des interventions chirurgicales immédiates pour soulager la pression, selon les lignes directrices. Cela se fait généralement par une ouverture dans le crâne pour soulager la pression et, dans certains cas, des techniques supplémentaires peuvent être utilisées pour drainer l’excès de liquide. Le comité des lignes directrices a examiné les données les plus récentes sur les techniques chirurgicales mini-invasives, qui nécessitent une ouverture plus petite à travers le crâne. Certaines recherches suggèrent que les procédures utilisant une approche moins invasive sont moins susceptibles d’endommager les tissus cérébraux tout en éliminant l’accumulation de liquide.
"Les preuves sont désormais raisonnablement solides selon lesquelles une chirurgie mini-invasive peut améliorer les chances de survie d’un patient après une HIC modérée ou importante", déclare Greenberg. "Cependant, il est moins clair si ce type d’intervention chirurgicale ou tout autre type d’intervention chirurgicale améliore les chances de survie et de guérison du PCI, qui sont nos objectifs ultimes."
Récupération et réadaptation
La réadaptation après un AVC comprend plusieurs stratégies pour aider à restaurer la qualité de vie d’un individu, et le guide renforce l’importance de demander à une équipe multidisciplinaire d’élaborer un plan de rétablissement.
La recherche suggère qu’une personne atteinte d’HIC légère ou modérée peut commencer des activités telles que des étirements, s’habiller, prendre un bain et d’autres tâches quotidiennes normales 24 à 48 heures après l’AVC pour améliorer le taux de survie et le temps de récupération ; Cependant, bouger trop ou trop intensément dans les 24 heures est associé à un risque accru de décès dans les 14 jours suivant l’HIC.
La ligne directrice décrit plusieurs domaines d’études futures, notamment la rapidité avec laquelle les gens peuvent retourner au travail, conduire et participer à d’autres engagements sociaux. Les professionnels de la santé ont également besoin de plus d’informations sur les recommandations en matière d’activité sexuelle et sur les niveaux d’exercice sans danger après un accident vasculaire cérébral.
Aides-soignants à domicile
Le guide recommande une éducation, un soutien pratique et une formation aux membres de la famille afin qu’ils puissent participer et savoir à quoi s’attendre pendant la réadaptation.
« Les gens ont besoin d’une aide supplémentaire pour ces changements de mode de vie, qu’il s’agisse de bouger davantage, de réduire leur consommation d’alcool ou de manger des aliments plus sains. « Tout cela se produit après leur sortie de l’hôpital, et nous devons nous assurer que nous donnons aux familles les informations dont elles peuvent avoir besoin pour leur fournir le soutien approprié », ajoute Greenberg.
L’éducation de la famille ou d’autres soignants profite aux niveaux d’activité et à la qualité de vie de l’individu. Un soutien pratique (comme marcher en toute sécurité avec le patient) et une formation (comme effectuer certains exercices) sont raisonnables et peuvent permettre d’effectuer certains exercices de rééducation à domicile et conduire à une amélioration de l’équilibre debout du patient. les patients.
Autres faits saillants
Le groupe de rédaction recommande le développement de systèmes de santé régionaux capables de fournir des soins immédiats en cas d’accident vasculaire cérébral hémorragique et de transférer rapidement les personnes vers des établissements de soins neurocritiques et des unités de neurochirurgie, si nécessaire. La ligne directrice souligne l’importance des méthodes pour éduquer le public, créer et maintenir des systèmes de soins organisés et assurer une formation adéquate des premiers intervenants.
La ligne directrice suggère qu’il pourrait y avoir une opportunité de prévenir le PCI chez certaines personnes. Les dommages aux petits vaisseaux sanguins associés à l’ICH peuvent être observés sur l’imagerie par résonance magnétique (IRM). L’IRM n’est pas toujours réalisée, mais elle peut être utile pour certaines personnes.
De plus, les principaux facteurs de risque de lésions des petits vaisseaux sanguins sont l’hypertension artérielle, le diabète de type 2 et l’âge avancé. Les anticoagulants restent un problème important, car leur utilisation peut augmenter les complications et les décès dus à un accident vasculaire cérébral hémorragique.
Le groupe de rédaction fournit des conseils actualisés pour l’inversion immédiate des anticoagulants plus récents tels que l’apixaban, le rivaroxaban, l’edoxaban et le dabigatran, ainsi que des médicaments plus anciens tels que la warfarine ou l’héparine.
Un accent renouvelé est mis sur les complexités d’un état de non-tentative de réanimation (DNAR) par rapport à la décision de limiter d’autres interventions médicales et chirurgicales. Le groupe de rédaction souligne la nécessité d’éduquer les professionnels de la santé, les survivants d’un AVC et/ou le soignant de l’individu sur les différences. La ligne directrice recommande que la gravité du saignement, telle que mesurée par des échelles standard, ne soit pas utilisée comme seule base pour déterminer les traitements salvateurs.
« Il n’existe pas de chemin facile pour prévenir ou guérir les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques, mais des progrès encourageants sont réalisés dans tous les aspects de cette maladie, de la prévention au traitement hospitalier et au rétablissement post-hospitalier. « Nous pensons que le large éventail de connaissances présentées dans les nouvelles lignes directrices se traduiront par des améliorations significatives dans les soins ICP », déclare Greenberg.
Ce guide a été préparé par le groupe de rédaction bénévole au nom de l’American Heart Association/American Stroke Association. Les lignes directrices de l’Association détaillent les dernières recommandations thérapeutiques fondées sur des données probantes et constituent les recommandations officielles de pratique clinique de l’Association pour diverses maladies cardiovasculaires et accidents vasculaires cérébraux.
