| Einführung |
Keine Operation ist komplikationsfrei. Obwohl es wichtig ist, zu akzeptieren, dass trotz aller Bemühungen des Chirurgen Komplikationen auftreten, sollte der Schwerpunkt darauf gelegt werden, sicherzustellen, dass präoperative und postoperative Maßnahmen kontinuierlich umgesetzt werden, um die Komplikationsraten zu minimieren. Eine chirurgische Komplikation ist jede Abweichung vom erwarteten Verlauf der Genesung nach der Operation.
Komplikationen können als allgemein (Ereignisse, die einfach mit einer Operation zusammenhängen) oder spezifisch (nur mit bestimmten Eingriffen verbunden) klassifiziert werden. Sie können auch in Bezug auf den Zeitraum nach der Operation klassifiziert werden. Unabhängig von der Art oder dem Zeitpunkt der Komplikation führen alle chirurgischen Komplikationen zu Morbidität und/oder Mortalität, die nicht nur für die Patientin und ihre Familie, sondern auch für den Chirurgen belastend sind!
| Komplikationen und ihre Behandlung |
> Klassifizierung chirurgischer Komplikationen
Es gibt verschiedene Möglichkeiten, chirurgische Komplikationen zu klassifizieren: Die breiteste Klassifizierung ist allgemein oder spezifisch . Die Klassifizierung hinsichtlich des Zeitpunkts von Komplikationen nach der Operation kann in unmittelbar (innerhalb von 24 Stunden nach der Operation), früh (innerhalb von 30 Tagen nach der Operation) und spät/verzögert (nach 30 Tagen nach der Operation) unterteilt werden.
> Clivean-Dindo-Klassifikation
Diese allgemeingültige Klassifizierung wird auch in der klinischen Praxis häufig verwendet. Das Klassifizierungssystem für postoperative Komplikationen wurde erstmals 1992 vorgeschlagen und seitdem im Jahr 2004 aktualisiert, wodurch seine Anwendung auf alle chirurgischen Fachgebiete für Erwachsene ausgeweitet wurde.
Die Clavien-Dindo-Klassifikation umfasst 5 Stufen, die eine Progression der Schwere postoperativer Komplikationen widerspiegeln. Der Schwerpunkt liegt auf der Behandlung chirurgischer Komplikationen. Der Vorteil dieser Klassifizierung besteht darin, dass sie die Meldung postoperativer Komplikationen auf einfache und reproduzierbare Weise standardisiert und somit eine Überprüfung von Ärzten und Krankenhäusern ermöglicht, um die Bereitstellung einer hervorragenden Versorgung aufrechtzuerhalten.
| Vermeidung von Komplikationen |
Während Komplikationen ein wesentlicher Bestandteil der Operation bleiben, sind Risikobewertung und Prävention unerlässlich. SSI allein stellen als postoperative Komplikation eine finanzielle Belastung sowohl für das Gesundheitssystem als auch für die Patienten dar; in letzterem Fall aufgrund des Verlusts ihres Arbeitseinkommens aufgrund der verursachten Behinderung.
Die präoperative klinische Risikobewertung ermöglicht es Ärzten, Komorbiditäten zu erkennen und deren Beurteilung zu optimieren, um das Risiko möglicherweise auftretender perioperativer Komplikationen zu verringern. Zu den „einfachen“ prophylaktischen Maßnahmen zählen: Transfusionen von Blutprodukten zur Optimierung der hämatologischen Blutwerte, Gabe von Antibiotika zum Zeitpunkt der Narkoseeinleitung, Anpassung bereits bestehender Medikamente, Raucherentwöhnung und Beginn der Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln.
Eine weitere Maßnahme ist die Umsetzung der WHO-Checkliste zum Zeitpunkt der Operation. Die korrekte Einhaltung hat zu einer deutlichen Reduzierung der Inzidenz perioperativer Komplikationen geführt. Durch das Erkennen und Beheben von Fehlern, die dem gesamten beteiligten Team bekannt sind, wird die Patientensterblichkeit um 50 % und die Morbidität um 30 % gesenkt.
| Prinzipien der Behandlung chirurgischer Komplikationen |
Um jeden medizinischen oder chirurgischen Notfall zu bewältigen, ist es wichtig, einem ABCDE-Ansatz zu folgen. Bevor man jedoch mit einer Komplikation umgehen kann, muss die Abweichung vom Erwarteten frühzeitig erkannt werden. Es ist ein Wiederherstellungspfad erforderlich. Dies ist durch den Einsatz von Frühwarnsystemen möglich, die Ärzte auf Abweichungen der Vitalfunktionen von voreingestellten Parametern aufmerksam machen, durch die Durchführung regelmäßiger Blutuntersuchungen und anderer spezifischerer Untersuchungen (z. B. eines Eiterabstrichs für mikrobiologische Untersuchungen, einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs oder einer Computertomographie).
Sobald die Komplikation erkannt wird, muss zeitnah ein definitiver Behandlungsplan umgesetzt werden. Im Krankenhaus wird ein junger Chirurg häufiger mit Atelektasen, postoperativen Schmerzen, Blutungen, Infektionen und venösen Thromboembolien konfrontiert.
> Postoperative Schmerzen
Akuter Schmerz ist möglicherweise das häufigste chirurgische Symptom. 40–80 % der Patienten verspüren am Tag der Operation mäßige bis starke Schmerzen.
Schmerz ist definiert als eine sensorische und emotionale Empfindung, die mit einer tatsächlichen oder potenziellen Gewebeschädigung verbunden ist. Wenn Schmerzen nicht angemessen behandelt werden, können sie erhebliche nachteilige Folgen haben, einschließlich Tachykardie, Bluthochdruck, erhöhter Opioidkonsum, Atemwegsbeeinträchtigung aufgrund von ineffektivem Husten und Zwerchfelllähmung, die wiederum Atelektasen und Lungenentzündung, Unzufriedenheit des Patienten und die Entwicklung chronischer Schmerzen (Dauer >3) verursacht Monate ab dem Datum des Verfahrens).
Schmerzen sind subjektiv, komplex, vielschichtig und schwer zu behandeln. Bereits bestehende Schmerzen, Angstzustände, Katastrophisierung und die Art der Operation sind anerkannte Prädiktoren für postoperative Schmerzen. Daher muss die präventive und postoperative Analgesie multimodal sein und auf die verschiedenen biochemischen und psychologischen Schmerzpfade abzielen, um zufriedenstellende Ergebnisse zu erzielen.
Zur Schmerzbeurteilung werden verbale und visuelle Hilfsmittel eingesetzt. Eine häufige Beurteilung der Schmerzen sowie der Dosierung und/oder Art der Analgesie ist von großer Bedeutung. Zur Schmerzbehandlung wird die Analgetika-Skala der WHO verwendet. Abhängig vom Ansprechen sollten einfache Analgetika wie Paracetamol und nichtsteroidale Entzündungshemmer sowie erhöhte Dosen von Opiaten eingeleitet werden.
Auch der Verabreichungsweg von Analgetika muss multimodal sein. Zu Beginn der postoperativen Phase, wenn die Schmerzen am stärksten sind, ist eine orale Analgesie aufgrund der Schwankungen der Plasmakonzentrationen weniger wirksam. Intravenöse Analgetika, insbesondere Opioide, ermöglichen eine schnellere Dosisanpassung. Bei Nebenwirkungen wie Atemdepression und Sedierung ist jedoch Vorsicht geboten, da diese bei hohen Opioidkonzentrationen schnell auftreten können. Der subkutane Weg ist besser verträglich als die intramuskuläre Analgesie und beide Wege haben die gleiche Wirksamkeit.
Bei starken Schmerzen sind patientenkontrollierte Analgesie und Regionalanästhesie wirksame Ergänzungen zur oralen und parenteralen Verabreichung. Für die Verabreichung ist häufig die Rücksprache mit einem Schmerzspezialisten oder Anästhesisten erforderlich. Dies sollte den Assistenzarzt jedoch nicht davon abhalten, dies bei erster Gelegenheit zu tun. Die Konsultation mit einem Akutschmerzdienst und die Umsetzung des Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)-Programms sollten früh in der postoperativen Erholungsphase erfolgen. Es hat sich gezeigt, dass der Einsatz von ERAS bei größeren Operationen die postoperativen Ergebnisse erheblich verbessert, da über strukturierte Algorithmen für die Genesung, einschließlich der Schmerzbehandlung, verfügt, an denen das gesamte multidisziplinäre Team beteiligt ist.
> Blutungen
Postoperative Blutungen werden als unmittelbare, reaktive oder sekundäre Blutungen klassifiziert.
Sofortige Blutungen treten in der intraoperativen Phase oder am Ende der Operation auf, wobei letztere im Aufwachraum sichtbar sind. Dies ist auf eine unzureichende Blutstillung während der Operation zurückzuführen und erfordert fast immer eine Rückkehr in den Operationssaal.
Reaktive Blutungen sind Blutungen, die innerhalb der ersten 24 Stunden (normalerweise 4–6 Stunden) nach der Operation auftreten. Eine mögliche Ursache ist ein erneuter Anstieg des Blutdrucks, da intraoperative Anästhesiemittel eine Hypotonie verursachen. Weitere Ursachen sind eine Erwärmung des Patienten und eine anschließende Gefäßerweiterung, die zu Blutungen aus den Gefäßen führt, die zum Zeitpunkt der Operation nicht erkennbar waren.
Sekundärblutungen treten 7–14 Tage nach der Operation auf und sind das Ergebnis einer lokalen Infektion. Es ist notwendig, das Blutungsprofil zu bewerten und präventiv Maßnahmen zu ergreifen und hämatologische Probleme und Gerinnungsindizes zu korrigieren, um die hämodynamische Instabilität, die durch erhebliche Blutungen verursacht wird, falls sie auftritt, zu mildern. Vor der Operation muss eine bereits bestehende Anämie durch Bluttransfusionen behoben werden.
Lehnt der Patient Bluttransfusionen aufgrund religiöser oder kultureller Überzeugungen ab, sind sie eisern. Um nach der Transfusion eine optimale Sauerstofftransportkapazität zu erreichen, sollte die Transfusion gepackter roter Blutkörperchen 48–72 Stunden vor der Operation erfolgen. Weitere präventive Maßnahmen sind der intraoperative Einsatz eines Zellrettungsgeräts und eine sorgfältige Operationstechnik.
Innere Blutungen erfordern einen hohen klinischen Verdacht. Ein mit Blut gefüllter Abfluss in den ersten Stunden nach der Operation weist auf eine reaktionäre Blutung hin. Ein Mangel an Blut im Abfluss kann sehr irreführend sein, da bei einer starken Blutung möglicherweise Blutgerinnsel den Abfluss verstopfen. Das Vorhandensein von Tachykardie, Hypotonie, Blässe, Oligurie und einem akuten Hämoglobinabfall im Rahmen einer kürzlich erfolgten Operation weist jedoch stark auf eine postoperative Blutung hin.
Die Behandlung von Blutungen konzentriert sich unabhängig vom Zeitpunkt des Auftretens auf die Aufrechterhaltung der hämodynamischen Stabilität. Der hypovolämische Schock wird mithilfe des Resuscitation Council ABCDE beurteilt.
Wundbedingte Blutungen können auf die Anwendung von direktem Druck auf die Wunde reagieren. Am besten ist es, ausreichend lange Druck auszuüben, in der Regel mindestens 5 Minuten. Beispiele für Methoden zur Behandlung von Blutungen aus Operationswunden sind: mehrfaches Auftragen von Mull, Druckkissen, Klebeband, blutstillende Verbände (z. B. mit Adrenalin getränkte Gaze) und Kauterisation mit Silbernitrat.
Bei erheblichen chirurgischen Blutungen ist zusätzlich zur Benachrichtigung der leitenden Mitglieder des Operationsteams die Aktivierung des Krankenhausprotokolls für schwere Blutungen erforderlich. Eine schnelle Verabreichung von blutstillenden Mitteln wie Tranexamsäure und die Transfusion von Blutprodukten (rote Blutkörperchen, Blutplättchen, frisch gefrorenes Plasma) sind erforderlich. Bei hämodynamischer Instabilität oder Unfähigkeit, Blutungen zu stoppen, ist eine dringende Rückkehr in den Operationssaal zur Wiederherstellung der Blutstillung erforderlich.
> Infektion
In den letzten Jahren haben SSIs zunehmend Aufmerksamkeit erregt. Sie gelten weltweit als finanzielle und gesundheitliche Belastung. Seine Heterogenität hat es epidemiologischen Studien erschwert, über die tatsächliche Inzidenz zu berichten. Eine Durchsicht der Fachliteratur ergab, dass sie etwa 15 % aller im Krankenhaus erworbenen Infektionen ausmachen. Infizierte und kontaminierte Eingriffe sind mit einem erhöhten SSI-Risiko verbunden, wobei die Inzidenz postoperativer kolorektaler Infektionen bei 2 % bis 45 % liegt.
SSIs sind definiert als eine Infektion, die innerhalb von 30 Tagen nach der Operation auftritt, wenn kein Implantat oder Fremdkörper an Ort und Stelle verbleibt, oder innerhalb eines Jahres nach der Operation, wenn Implantate oder Fremdkörper vorhanden sind. Diese Infektionen erhöhen die Morbidität und den psychosozialen Stress erheblich. Die Folgen sind längere Krankenhausaufenthalte, der Bedarf an größeren Ressourcen für die Wundversorgung und ein um das Fünffache erhöhtes Risiko für wiederholte Krankenhausaufenthalte.
Das klinische Erscheinungsbild von SSIs umfasst die fünf Hauptzeichen einer Entzündung: Rötung (Rötung), Tumor (Schwellung), Hitze (erhöhte Hitze), Schmerz (Schmerz) und Funktionsverlust zusammen mit einem anstößigen Ausfluss aus der Wunde. , Nahtdehiszenz, systemische Entzündungsreaktion (Tachykardie, Fieber, Hypotonie) und erhöhte Entzündungsmarker. Das Risiko, an einem SSI zu erkranken, ist multifaktoriell.
Die Umsetzung von SSI-Reduktionspaketen, die allen an der Patientenversorgung beteiligten Gesundheitsfachkräften die gleiche Verantwortung übertragen, ermöglicht die Ergreifung präventiver Maßnahmen zur Risikominderung durch die Anwendung von Maßnahmen zur Risikominderung. In einigen Krankenhäusern hat dieses Verhalten dazu geführt, dass die Inzidenz dieser Infektionen zurückgegangen ist.
Die WHO-Empfehlungen für eine sichere Operation beziehen sich auf den Einsatz von prophylaktischen Antibiotika präoperativ und zum Zeitpunkt der Narkoseeinleitung, wodurch das SSI-Risiko Berichten zufolge um 50 % reduziert wird. Kürzlich unterstützte das National Institute for Health and Care Excellence die Verwendung von Unterdruckverbänden für geschlossene chirurgische Schnitte, um das Risiko von SSIs zu verringern. Treten trotz der Umsetzung vorbeugender Maßnahmen immer noch SSIs auf, sollte sich das Management auf die Sepsiskontrolle konzentrieren.
Vor Beginn der Antibiotikagabe sollten Proben für mikrobiologische Kulturen durch Abstriche auf Eiter und Blut entnommen werden.
Um die Entwicklung einer Antibiotikaresistenz zu vermeiden, sollte mit der Einnahme von Breitbandantibiotika nach individuellen Vertrauensvorgaben begonnen und dann bei erster Gelegenheit je nach Empfindlichkeit auf Schmalspektrumantibiotika umgestellt werden. Zusätzlich zur antimikrobiellen Therapie kann bei oberflächlichen Wundinfektionen eine Öffnung am Krankenbett erforderlich sein, um die angesammelten Wunden abzulassen.
Sammlungen aus tieferen Wunden müssen durch chirurgische oder radiologische Eingriffe entwässert werden. Hilfsmittel wie vakuumunterstützte Verschlussvorrichtungen und eine vorteilhafte Madentherapie bei chronisch infizierten oder schlecht heilenden Wunden können ebenfalls zur Behandlung von SSI eingesetzt werden. Bei chronischen Wunden können Jod- und Silberverbände eingesetzt werden, um die Bakterienbelastung zu reduzieren.
Infektionen sind nicht auf die Operationsstelle beschränkt. In der postoperativen Phase werden zudem allzu häufig Harnwegs- und Lungeninfektionen beobachtet. Beim Einführen intraoperativer Harnkatheter ist Vorsicht geboten und eine berührungslose aseptische Technik ist sicherzustellen. Die Entfernung von Harnkathetern sollte so schnell wie möglich erfolgen. Um das Risiko einer Lungeninfektion im Krankenhaus zu verringern, werden neben der Sicherstellung einer ausreichenden Analgesie eine frühzeitige Mobilisierung, Brustphysiotherapie und die Stimulation tiefer Inspirationen empfohlen.
| Herzkomplikationen |
Die häufigsten Herzrhythmusstörungen in der postoperativen Phase sind Sinustachykardie und Vorhofflimmern. Herzrhythmusstörungen können sich vor dem Hintergrund von Infektionen, Blutungen und Schmerzen manifestieren. Beispielsweise kann eine Anastomoseninsuffizienz mit Vorhofflimmern aufgrund einer nachfolgenden Sepsis einhergehen. Sinustachykardie und nachfolgende Bradykardie werden bei hypovolämischem Schock beobachtet, entweder als Folge einer Blutung oder eines Flüssigkeitsmangels aufgrund einer schlechten postoperativen Aufnahme. Beim Early Warning Vital Signs Score sollte auf den Trend der Herzfrequenz geachtet werden. Es bedeutet oft, dass etwas nicht stimmt.
| Atelektase |
Eine Atemwegsbeeinträchtigung wird durch das Vorhandensein von Hypoxie und Hyperkapnie angezeigt, Anzeichen, die häufig zum Zeitpunkt der Einleitung einer Vollnarkose beobachtet werden. Postoperativ sind Atelektasen und Lungenentzündungen die häufigsten Komplikationen mit erheblichen Folgen für Morbidität und Mortalität, wenn sie nicht rechtzeitig erkannt und behandelt werden.
Atelektasen treten meist am ersten oder zweiten postoperativen Tag auf. Unter Atelektase versteht man den teilweisen oder vollständigen Kollaps von Lungengewebe. Dieser Kollaps bietet einen Nährboden für Infektionen und prädisponiert für andere postoperative Lungenkomplikationen. Abhängig von der Menge des betroffenen Lungengewebes kann die Atelektase asymptomatisch sein oder mit leichtem Fieber und Sauerstoffentsättigung einhergehen.
Chirurgiespezifische ERAS-Protokolle haben die postoperative Genesung revolutioniert, indem sie dem multidisziplinären Team einen Weg nach vorne bieten, der die Pflege der physiologischen Funktion optimiert und die chirurgische Stressreaktion minimiert, wodurch die Genesung verbessert wird.
Es wird empfohlen, routinemäßig eine frühzeitige Mobilisierung zu praktizieren und dabei die aufrechte Position des Patienten zu bevorzugen. Darüber hinaus wird empfohlen, auf die Magensonde zu verzichten, wenn dies nicht erforderlich ist, um eine Flüssigkeitsüberladung zu vermeiden und tiefe Atemübungen einzuleiten.
| venöse Thromboembolie |
Im Krankenhaus erworbene venöse Thromboembolien (VTE) machen 50 bis 60 % aller VTE aus. Die Verwendung nationaler und Krankenhausrichtlinien hat zu einem stärkeren Bewusstsein für diese Erkrankung geführt und zu einem Rückgang der VTE-bedingten Todesfälle geführt. Auch Lungenembolien (PE) können auftreten, insbesondere nach orthopädischen Eingriffen.
Die grundlegende Säule für die Behandlung von VTE und PE im Zusammenhang mit chirurgischen Eingriffen ist die Thromboprophylaxe. Präoperative Beurteilungskliniken identifizieren Patienten, bei denen ein hohes VTE-Risiko besteht, einschließlich bösartiger Erkrankungen, Fettleibigkeit, Rauchen, früherer VTE, thrombotischer Erkrankungen, verlängerter Anästhesie- und Operationszeit (> 90 Minuten) und eingeschränkter Mobilität.
Es sollten alle Anstrengungen unternommen werden, um den Patienten hydriert zu halten und seine Mobilität zu fördern, um die Virchow-Trias (Endothelschädigung, hyperkoagulierbarer Zustand und venöse Stauung) zu vermeiden, die zur Entwicklung einer VTE führt.
Die VTE-Prophylaxe besteht aus mechanischen und pharmakologischen Methoden.
Zu den mechanischen Methoden gehören antiembolische Strümpfe und intermittierende pneumatische Kompressionsgeräte. Die pharmakologische Prophylaxe besteht in der Verabreichung von Heparin mit niedrigem Molekulargewicht durch subkutane Injektion oder Infusion von unfraktioniertem Heparin.
Wenn ein hoher klinischer Verdacht besteht, ist es akzeptabel, mit der Behandlung zu beginnen, während auf die Ergebnisse der angeforderten Studien gewartet wird. Die bevorzugte Behandlung ist die Injektion von Dosen niedermolekularen Heparins oder eines oralen Antikoagulans, das kein Vitamin-K-Antagonist ist. Der Einsatz letzterer zur Behandlung von VTE sollte unter Berücksichtigung eines individuellen Ansatzes mit einem Hämatologen besprochen werden.
Fibrinolytika sind nach einer Operation kontraindiziert, können jedoch bei lebensbedrohlichen VTE eingesetzt werden. Wenn sich die VTE ausbreitet, können eine radiologische oder chirurgische Thrombektomie oder Embolektomie sowie die Einführung eines Filters in die untere Hohlvene eingesetzt werden, um die Ausbreitung auf die Lungenarterien zu verhindern.
| Abschluss |
- Es ist wichtig, Komplikationen frühzeitig zu erkennen und sowohl präoperativ als auch zu Beginn eine aggressive Behandlung durchzuführen, um das Auftreten ihrer postoperativen Auswirkungen abzumildern.
- Infektionen, Blutungen, venöse Thromboembolien, Atemwegs- und Herzkomplikationen sowie spezifische chirurgische Komplikationen sind Probleme, mit denen der junge Chirurg häufig konfrontiert wird.
- Da „Vorbeugen besser ist als Heilen“, muss das beteiligte multidisziplinäre Team darauf achten, präventive Maßnahmen umzusetzen, um die postoperativen Ergebnisse zu optimieren.
