Aucune intervention chirurgicale n’est exempte de complications. S’il est important d’accepter que des complications surviennent malgré les efforts du chirurgien, l’accent doit être mis sur la mise en œuvre continue de mesures préopératoires et postopératoires afin de minimiser les taux de complications. Une complication chirurgicale est tout écart par rapport au déroulement attendu de la guérison après une intervention chirurgicale.
Les complications peuvent être classées comme générales (événements liés simplement à une intervention chirurgicale) ou spécifiques (liées uniquement à certaines procédures). Ils peuvent également être classés en fonction de la période postopératoire. Quelle que soit la nature ou le moment de la complication, toute complication chirurgicale entraîne une morbidité et/ou une mortalité qui sont non seulement angoissantes pour la patiente et sa famille, mais aussi pour le chirurgien !
| Complications et leur gestion |
> Classification des complications chirurgicales
Il existe plusieurs manières de classer les complications chirurgicales : La classification la plus large est générale ou spécifique . La classification concernant le moment de la complication après la chirurgie peut être divisée en immédiate (dans les 24 heures suivant la chirurgie), précoce (dans les 30 jours après la chirurgie) et tardive/retardée (après 30 jours après la chirurgie).
> Classement Clivean-Dindo
Cette classification universellement validée est également largement utilisée en pratique clinique. Le système de classification utilisé pour les complications postopératoires a été proposé pour la première fois en 1992 et a depuis été mis à jour en 2004, étendant son utilisation à toutes les spécialités chirurgicales adultes.
La classification Clavien-Dindo comporte 5 grades qui reflètent une progression de la gravité des complications postopératoires. Il est axé sur la prise en charge des complications chirurgicales. L’avantage d’utiliser cette classification est qu’elle standardise la déclaration des complications postopératoires de manière simple et reproductible, et permet donc d’auditer les médecins et les hôpitaux, pour maintenir la prestation d’excellents soins.
| Évitement des complications |
Même si les complications font toujours partie intégrante de la chirurgie, l’évaluation des risques et la prévention sont essentielles. Les ISO à elles seules, en tant que complication postopératoire, représentent un fardeau financier à la fois pour les systèmes de santé et pour les patients ; dans ces derniers, en raison de la perte de leurs revenus du travail en raison du handicap causé.
L’évaluation des risques cliniques préopératoires permet aux cliniciens d’identifier et d’optimiser l’évaluation des comorbidités, afin de réduire le risque de complications périopératoires pouvant survenir. Parmi les mesures prophylactiques « simples » sont évoquées : les transfusions de produits sanguins pour optimiser les indices sanguins hématologiques, l’administration d’antibiotiques au moment de l’induction anesthésique, l’ajustement des médicaments préexistants, l’arrêt du tabac et la prise de suppléments nutritionnels.
Une autre mesure est la mise en œuvre de la liste de contrôle de l’OMS au moment de l’intervention chirurgicale. Son observance correcte a conduit à une réduction significative de l’incidence des complications périopératoires. En identifiant et en corrigeant les erreurs, dont toute l’équipe impliquée est consciente, la mortalité des patients est réduite de 50 % et la morbidité de 30 %.
| Principes de prise en charge des complications chirurgicales |
Pour gérer toute urgence médicale ou chirurgicale, il est essentiel de suivre une approche ABCDE. Cependant, avant de pouvoir gérer une complication, il faut reconnaître tôt l’écart par rapport à ce qui est attendu. Un chemin de récupération est nécessaire. Ceci est réalisable en utilisant des systèmes d’alerte précoce, qui alertent les cliniciens en cas d’écart des signes vitaux par rapport à des paramètres prédéfinis, en obtenant des analyses de sang régulières et d’autres études plus spécifiques (par exemple, un prélèvement de pus pour une étude microbiologique, une radiographie pulmonaire ou une tomodensitométrie).
Une fois la complication reconnue, la mise en œuvre d’un plan de gestion définitif est requise en temps opportun. À l’hôpital, un chirurgien junior sera plus fréquemment confronté à une atélectasie, des douleurs postopératoires, des saignements, des infections et une thromboembolie veineuse.
> Douleur postopératoire
La douleur aiguë est peut-être le symptôme chirurgical le plus courant ; 40 à 80 % des patients ressentent une douleur modérée à intense le jour de l’intervention chirurgicale.
La douleur est définie comme une sensation sensorielle et émotionnelle associée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles. Si elle n’est pas correctement traitée, la douleur peut avoir des conséquences indésirables importantes, notamment une tachycardie, une hypertension, une consommation accrue d’opioïdes, une altération respiratoire due à une toux inefficace et une paralysie diaphragmatique qui, à son tour, provoque une atélectasie et une pneumonie, une insatisfaction du patient et le développement d’une douleur chronique (durée > 3). mois à compter de la date de la procédure).
La douleur est subjective, complexe, multiforme et difficile à traiter. La douleur préexistante, l’anxiété, le catastrophisme et le type de chirurgie sont des prédicteurs reconnus de la douleur postopératoire. Par conséquent, l’analgésie préventive et postopératoire doit être multimodale, ciblant les différentes voies biochimiques et psychologiques de la douleur, pour obtenir des résultats satisfaisants.
Des outils verbaux et visuels sont utilisés pour évaluer la douleur. Une évaluation fréquente de la douleur et des doses et/ou du type d’analgésie est d’une grande importance. L’échelle analgésique de l’OMS est utilisée pour la gestion de la douleur. Une analgésie simple telle que le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens ainsi que des doses accrues d’opiacés doivent être instaurées en fonction de la réponse.
La voie d’administration des analgésiques doit également être multimodale. Au début de la phase postopératoire, lorsque la douleur est à son maximum, l’analgésie orale est moins efficace en raison de la variabilité des concentrations plasmatiques. L’analgésie intraveineuse, en particulier les opioïdes, permet une titration plus rapide des doses. Il convient toutefois d’être prudent en cas d’effets indésirables tels que la dépression respiratoire et la sédation, car ils peuvent survenir rapidement en cas de concentrations élevées d’opioïdes. La voie sous-cutanée est mieux tolérée que l’analgésie intramusculaire et les deux voies ont la même efficacité.
En cas de douleur intense, l’analgésie contrôlée par le patient et l’anesthésie régionale sont des compléments efficaces à l’administration orale et parentérale. L’administration nécessite souvent la consultation d’un spécialiste de la douleur ou d’un anesthésiste. Mais cela ne doit pas dissuader le jeune médecin de le faire à la première occasion. La consultation d’un service de douleur aiguë et la mise en œuvre du programme Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) doivent être mises en œuvre dès le début de la phase de récupération postopératoire. Il a été démontré que l’utilisation d’ERAS pour les interventions chirurgicales majeures améliore considérablement les résultats postopératoires grâce à des algorithmes structurés de récupération, y compris la gestion de la douleur, qui impliquent l’ensemble de l’équipe multidisciplinaire.
> Saignement
Les saignements postopératoires sont classés comme immédiats, réactifs ou secondaires.
Les saignements immédiats surviennent en période peropératoire ou en fin d’intervention chirurgicale, ces derniers étant évidents en salle de réveil. Elle est due à une hémostase insuffisante lors de l’intervention chirurgicale et nécessite presque toujours un retour au bloc opératoire.
Les saignements réactifs sont des saignements qui surviennent dans les 24 heures (généralement 4 à 6 heures) suivant la chirurgie. Une cause possible est un retour à une pression artérielle plus élevée, car les agents anesthésiques peropératoires provoquent une hypotension. D’autres causes sont le réchauffement du patient et la vasodilatation ultérieure, qui déclenche un saignement des vaisseaux, ce qui n’était pas évident au moment de l’intervention chirurgicale.
L’hémorragie secondaire survient 7 à 14 jours après l’intervention chirurgicale et est le résultat d’une infection locale. Il est nécessaire d’évaluer le profil hémorragique et d’appliquer de manière préventive des mesures et de corriger les problèmes hématologiques et les indices de coagulation, ce qui atténuera l’instabilité hémodynamique provoquée par un saignement important, le cas échéant. Avant l’opération, l’anémie préexistante doit être corrigée par des transfusions sanguines.
Si le patient refuse les transfusions sanguines en raison de croyances religieuses ou culturelles, elles seront en fer. Pour obtenir une capacité de transport d’oxygène optimale après la transfusion, la transfusion de concentrés de globules rouges doit être effectuée 48 à 72 heures avant la chirurgie. D’autres mesures préventives peuvent être prises, notamment l’utilisation peropératoire d’un dispositif de récupération de cellules et une technique chirurgicale méticuleuse.
L’hémorragie interne nécessite un indice élevé de suspicion clinique. Un drain plein de sang dans les premières heures suivant l’intervention chirurgicale indique un saignement réactionnel. Un manque de sang dans le drain peut être très trompeur, car si le saignement est important, des caillots peuvent bloquer le drain. Cependant, la présence d’une tachycardie, d’une hypotension, d’une pâleur, d’une oligurie et d’une baisse aiguë de l’hémoglobine dans le cadre d’une intervention chirurgicale récente est fortement évocatrice d’un saignement postopératoire.
La gestion des saignements, quel que soit le moment de leur apparition, se concentre sur le maintien de la stabilité hémodynamique. Le choc hypovolémique est évalué à l’aide du Conseil de Réanimation ABCDE.
Les saignements liés à la plaie peuvent répondre à l’application d’une pression directe sur la plaie. Il est préférable d’appliquer une pression pendant une période de temps suffisante, généralement au moins 5 minutes. Des exemples de méthodes de gestion des saignements des plaies chirurgicales sont : l’application multiple de gaze, le tampon de pression, le ruban adhésif, les pansements hémostatiques (c’est-à-dire la gaze imbibée d’adrénaline) et la cautérisation au nitrate d’argent.
Une hémorragie chirurgicale importante nécessite l’activation du protocole d’hémorragie majeure de l’hôpital, en plus de la notification aux membres supérieurs de l’équipe chirurgicale. L’administration rapide d’agents hémostatiques tels que l’acide tranexamique et la transfusion de produits sanguins (globules rouges, plaquettes, plasma frais congelé) sont nécessaires. En cas d’instabilité hémodynamique ou d’incapacité à arrêter le saignement, il est nécessaire de retourner en urgence au bloc opératoire pour rétablir l’hémostase.
> Infections
Ces dernières années, les SSI ont attiré une attention croissante. Ils sont considérés comme un fardeau financier et sanitaire partout dans le monde. Son hétérogénéité a compliqué la capacité des études épidémiologiques à rendre compte de sa véritable incidence. Une revue de la littérature a révélé qu’elles représentent environ 15 % de toutes les infections nosocomiales. Les procédures infectées et contaminées sont associées à un risque accru d’ISO, avec une incidence d’infections colorectales post-chirurgicales de 2 % à 45 %.
Les ISO sont définies comme une infection survenant dans les 30 jours suivant l’intervention chirurgicale, si aucun implant ou corps étranger n’a été laissé sur place, ou dans l’année suivant l’intervention chirurgicale, en présence d’implants ou de corps étrangers. Ces infections augmentent considérablement la morbidité et le stress psychosocial. Les conséquences sont une hospitalisation prolongée, la nécessité de ressources plus importantes pour la gestion des plaies et un risque 5 fois plus élevé d’hospitalisation répétée.
La présentation clinique des ISO comprend les 5 signes cardinaux de l’inflammation : rougeur (rougeur), tumeur (gonflement), chaleur (augmentation de la chaleur), douleur (douleur) et perte de fonction ainsi qu’un écoulement offensant de la plaie. , déhiscence des sutures, réponse inflammatoire systémique (tachycardie, fièvre, hypotension) et marqueurs inflammatoires élevés. Le risque de développer une ISO est multifactoriel.
La mise en œuvre de programmes de réduction des ISO, qui attribuent une responsabilité égale à tous les professionnels de santé impliqués dans la prise en charge des patients, permet de prendre des mesures préventives pour réduire le risque, grâce à l’application de mesures visant à le réduire. Dans certains hôpitaux, ce comportement a réduit l’incidence de ces infections.
Les recommandations de l’OMS pour une chirurgie sûre font référence à l’utilisation d’antibiotiques prophylactiques en préopératoire et au moment de l’induction anesthésique, avec une réduction rapportée de 50 % du risque d’ISO. Récemment, l’Institut national pour l’excellence en matière de santé et de soins a soutenu l’utilisation de pansements à pression négative pour les incisions chirurgicales fermées afin de réduire le risque d’ISO. Si les ISO persistent malgré la mise en œuvre de mesures préventives, la direction doit alors se concentrer sur le contrôle du sepsis.
Avant de commencer le traitement aux antibiotiques, des échantillons de cultures microbiologiques doivent être prélevés par prélèvement de pus et de sang.
Les antibiotiques à large spectre doivent être instaurés conformément aux directives de confiance individuelles, puis, à la première occasion, passer aux antibiotiques à spectre étroit, en fonction de la sensibilité, pour éviter le développement d’une résistance aux antibiotiques. En plus du traitement antimicrobien, les infections superficielles des plaies peuvent nécessiter une ouverture au chevet pour drainer la collection accumulée.
Les collections provenant de plaies plus profondes nécessiteront un drainage par intervention chirurgicale ou radiologique. Des compléments tels que des dispositifs de fermeture assistés par vide et un traitement bénéfique contre les asticots dans les plaies chroniquement infectées ou qui cicatrisent mal peuvent également être utilisés pour la prise en charge des ISO. Dans les plaies chroniques, des pansements à l’iode et à l’argent peuvent être utilisés pour réduire la charge bactérienne.
Les infections ne se limitent pas au site chirurgical. En période postopératoire, des infections des voies urinaires et pulmonaires sont également observées trop fréquemment. Des précautions doivent être prises lors de l’insertion de cathéters urinaires peropératoires et garantir une technique aseptique sans contact. Le retrait des cathéters urinaires doit être effectué le plus tôt possible. Une mobilisation précoce, une physiothérapie respiratoire et une stimulation des inspirations profondes sont conseillées, en plus d’assurer une analgésie adéquate, pour réduire les risques de contracter une infection pulmonaire à l’hôpital.
| complications cardiaques |
Les arythmies cardiaques les plus courantes en période postopératoire sont la tachycardie sinusale et la fibrillation auriculaire. L’arythmie cardiaque peut se manifester dans le contexte d’une infection, de saignements et de douleurs. Les fuites anastomotiques, par exemple, peuvent se manifester par une fibrillation auriculaire due à une septicémie ultérieure. La tachycardie sinusale et la bradycardie ultérieure sont observées lors d’un choc hypovolémique, soit secondaire à une hémorragie, soit à une déplétion hydrique due à un mauvais apport post-chirurgical. Il convient de prêter attention à l’évolution de la fréquence cardiaque dans le score des signes vitaux d’alerte précoce. Cela signifie souvent que quelque chose ne va pas.
| Atélectasie |
L’altération respiratoire est mise en évidence par la présence d’une hypoxie et d’une hypercapnie, signes fréquemment observés au moment de l’induction de l’anesthésie générale. En postopératoire, l’atélectasie et la pneumonie sont les complications les plus fréquentes, avec des conséquences importantes de morbidité et de mortalité, si elles ne sont pas reconnues et traitées à temps.
L’atélectasie survient généralement le premier ou le deuxième jour postopératoire. L’atélectasie est définie comme l’effondrement partiel ou complet du tissu pulmonaire. Cet collapsus constitue un nidus d’infection et prédispose à d’autres complications pulmonaires postopératoires. En fonction de la quantité de tissu pulmonaire impliqué, l’atélectasie peut être asymptomatique ou s’accompagner d’une légère fièvre et d’une désaturation en oxygène.
Les protocoles ERAS spécifiques à la chirurgie ont révolutionné la récupération postopératoire en fournissant à l’équipe multidisciplinaire une voie à suivre qui optimisera les soins de la fonction physiologique et minimisera la réponse au stress chirurgical, améliorant ainsi la récupération.
Il est recommandé de pratiquer systématiquement une mobilisation précoce, en favorisant la position verticale du patient, en plus d’omettre la sonde nasogastrique si cela n’est pas nécessaire, en évitant une surcharge hydrique et en induisant des exercices de respiration profonde.
| thromboembolie veineuse |
La thromboembolie veineuse nosocomiale (TEV) représente 50 à 60 % de toutes les TEV. L’utilisation de directives nationales et hospitalières a conduit à une sensibilisation accrue à cette maladie, avec une réduction des décès liés à la TEV. Des embolies pulmonaires (EP) peuvent également survenir, notamment après une chirurgie orthopédique.
Le pilier fondamental de la prise en charge des TEV et PE associées à la chirurgie est la thromboprophylaxie. Les cliniques d’évaluation préopératoire identifient les patients qui présentent un risque élevé de TEV, notamment une tumeur maligne, l’obésité, le tabagisme, des antécédents de TEV, des troubles thrombotiques, une anesthésie et une intervention chirurgicale prolongées (> 90 minutes) et une mobilité réduite.
Tous les efforts doivent être faits pour maintenir le patient hydraté et favoriser sa mobilité, afin d’éviter la triade de Virchow (lésion endothéliale, état d’hypercoagulabilité et stase veineuse) qui conduit au développement de la TEV.
La prophylaxie de la TEV comprend des méthodes mécaniques et pharmacologiques.
Les méthodes mécaniques comprennent des bas antiemboliques et des dispositifs de compression pneumatique intermittente. La prophylaxie pharmacologique consiste à administrer de l’héparine de bas poids moléculaire par injection sous-cutanée ou perfusion d’héparine non fractionnée.
Lorsqu’il existe un indice de suspicion clinique élevé, il est acceptable de commencer le traitement en attendant les résultats des études demandées. Le traitement préféré est l’injection de doses d’héparine de bas poids moléculaire ou d’un anticoagulant oral non antagoniste de la vitamine K. L’utilisation de ce dernier pour le traitement de la TEV doit être discutée avec un hématologue, dans une approche individualisée.
Les agents fibrinolytiques sont contre-indiqués après une intervention chirurgicale, mais peuvent être utilisés en cas de TEV potentiellement mortelle. Si la TEV se propage, une thrombectomie ou une embolectomie, qu’elle soit radiologique ou chirurgicale, et l’insertion d’un filtre dans la veine cave inférieure peuvent être utilisées pour éviter sa propagation aux artères pulmonaires.
| Conclusion |
- Il est essentiel de reconnaître précocement les complications et de prévoir une prise en charge agressive, tant en préopératoire qu’au début, pour atténuer l’apparition de leurs effets postopératoires.
- Les infections, les saignements, les thromboembolies veineuses, les complications respiratoires et cardiaques, en plus des complications spécifiques de la chirurgie, sont des problèmes qui surviennent fréquemment chez le jeune chirurgien.
- Comme « mieux vaut prévenir que guérir », la responsabilité de l’équipe multidisciplinaire impliquée doit être vigilante pour mettre en œuvre des mesures préventives, afin d’optimiser les résultats postopératoires.
