Une hernie discale est un déplacement localisé du matériau discal au-delà des marges normales de l’espace intervertébral. La voie de la douleur provient du pincement de la racine nerveuse par la hernie discale, ce qui peut à son tour provoquer des lésions nerveuses par des voies mécaniques et chimiques.
Mécaniquement, la compression nerveuse entraîne probablement une ischémie localisée et des lésions nerveuses. La cascade chimique déclenchée par le noyau pulpeux au niveau local est tout aussi importante.
Cet article s’intéressera aux hernies discales du rachis cervical, thoracique et lombaire, puisque chacune a des seuils d’intervention différents.
| Hernie discale cervicale |
La hernie discale cervicale (CDH) est une source courante de radiculopathie cervicale , avec une incidence annuelle de 18,6 pour 100 000 et un pic de présentation au cours de la sixième décennie de la vie. L’étiologie de la CDH est multifactorielle et les facteurs de risque comprennent le sexe masculin, le tabagisme, le fait de soulever des objets lourds et les professions impliquant l’utilisation d’équipements vibrants.
En ce qui concerne l’anatomie pathologique, la hernie discale peut comprimer la racine nerveuse saillante de manière intraforaminale lorsqu’elle traverse le neuroforamen ou, plus communément, postérolatéralement lorsqu’elle sort de la moelle épinière.
La plupart des patients présentant une CDH symptomatique et une radiculopathie signalent des douleurs intenses au cou et au bras.
La douleur au bras suit généralement un schéma myotomique, tandis que les symptômes sensoriels (par exemple, brûlure, picotement) suivent une distribution dermatomique.
Ces symptômes radiculaires peuvent également être associés à des modifications réflexes et à une faiblesse motrice du membre supérieur. Des études épidémiologiques ont montré que la racine C7 (hernie C6-7) est la plus fréquemment touchée, suivie par les racines nerveuses C6 (hernie C5-6) et C8 (hernie C7-T1).
L’évolution naturelle de l’HDC avec radiculopathie est généralement considérée comme favorable ; cependant, des études de haute qualité font défaut. Une revue systématique récente a révélé que des améliorations substantielles des symptômes apparaissent dans un délai de quatre à six mois, le temps de guérison complète s’étendant sur 24 à 36 mois chez la plupart des patients. À long terme, une petite proportion des personnes touchées semblaient présenter des déficiences résiduelles, telles que des douleurs et des limitations d’activité ; cependant, aucun n’a présenté de déficits neurologiques progressifs ni développé de myélopathie.
Le traitement non chirurgical est le traitement initial de choix chez la plupart des patients atteints d’HDC et de radiculopathie.
Il comprend un certain nombre de modalités différentes, notamment l’immobilisation, la physiothérapie, la manipulation, la traction, les médicaments et l’injection cervicale de stéroïdes. Des résultats bons à excellents ont été rapportés chez jusqu’à 90 % des patients ayant reçu un traitement non chirurgical de la radiculopathie cervicale.
Il n’existe pas d’indications chirurgicales clairement reconnues chez les patients CDH atteints de radiculopathie . Les signes ou symptômes pouvant justifier une intervention chirurgicale précoce comprennent des déficits neurologiques progressifs ou des signes de myélopathie. Un essai de prise en charge non chirurgicale est généralement tenté en l’absence de ces signes. Malgré cela, la durée du traitement non chirurgical à tenter n’est pas claire.
| Hernie discale thoracique |
La hernie discale thoracique symptomatique (TDH) est une maladie rare qui touche 1 personne sur 1 000 à 1 personne sur 1 000 000 dans la population générale et représente 0,1 % à 3 % de toutes les hernies discales vertébrales. . L’HDT asymptomatique est plus fréquente et est découverte fortuitement dans 11 à 37 % des études d’imagerie. L’incidence maximale de l’HDT se situe chez les adultes âgés de 30 à 50 ans, avec une répartition égale entre les sexes. L’étiologie est multifactorielle et les facteurs de risque reconnus sont des antécédents de traumatisme, la maladie de Scheuermann, le tabagisme et le fait d’être un travailleur sédentaire.
Dans 75 % des cas, le HDT est situé en dessous du disque T7-T8, le disque T11-T12 étant le plus vulnérable, et seulement 4 % des cas se situe au-dessus de T3-T4. La particularité du TDH est la fréquence élevée (42 %) de calcifications voire d’ossifications du disque. Le HDT peut également avoir un très grand volume et est qualifié de géant lorsqu’il occupe plus de 40 % du canal rachidien en tomodensitométrie (TDM) ou en imagerie par résonance magnétique (IRM).
Ces hernies discales géantes sont majoritairement calcifiées (76 à 95 % de l’ensemble des hernies discales géantes thoraciques), et du fait de leur nature volumineuse et calcifiée, le risque d’extension intradurale est de 15 à 70 %. La moelle épinière thoracique est particulièrement vulnérable en raison de la cyphose thoracique qui pousse la moelle contre le disque, du ligament denté qui réduit la mobilité vertébrale, du grand diamètre de la moelle thoracique par rapport au plus petit diamètre du canal rachidien et de la superficie de la moelle épinière. malnutrition. zone vascularisée.
L’apparition de l’HDT est généralement progressive et le principal symptôme clinique est une douleur thoracique au dos, présente dans 92 % des cas. Des symptômes radiculaires (douleurs radiculaires intercostales ou abdominales) peuvent également être présents, suivis d’une myélopathie progressive avec troubles sensoriels, déficits moteurs des membres inférieurs, ataxie et symptômes vésicaux. L’HDT calcifiée survient dans 70 à 95 % des cas avec des signes de myélopathie . En raison de la lente progression et des symptômes atypiques, le délai moyen entre l’apparition des premiers symptômes et le diagnostic d’HDT est de 15 mois. Cependant, dans 11 % des cas, l’apparition peut être brutale, post-traumatique, avec apparition rapide de déficits neurologiques (paraparésie, syndrome de Brown-Séquard, troubles vésico-sphinctériens et paraplégie).
La plupart des patients répondront favorablement au traitement non chirurgical et à l’observation , en particulier en cas de maux de dos isolés ou de douleurs radiculaires isolées dues au piégeage d’une racine nerveuse intercostale.
Le traitement chirurgical du TDH est indiqué si les patients échouent aux mesures conservatrices et/ou présentent une aggravation des symptômes neurologiques.
La plupart des chirurgiens recommandent un traitement chirurgical pour les hernies discales thoraciques géantes (HTD) et les HTD géantes calcifiées, car ces HTD conduisent souvent au développement d’une myélopathie.
Certains envisagent également un traitement chirurgical dans certains cas où les patients présentant des signes de myélopathie sont évidents à l’IRM, même en l’absence de symptômes neurologiques. Ces patients peuvent bénéficier d’un traitement chirurgical avant l’apparition des symptômes ou, pire encore, avant qu’ils ne deviennent irréversibles.
| hernie discale lombaire |
La hernie discale lombaire (LHD) est la cause la plus fréquente de sciatique et touche entre 1 % et 5 % de la population chaque année. Les principaux signes et symptômes comprennent une douleur radiculaire, des anomalies sensorielles et une faiblesse dans la distribution d’une ou plusieurs racines nerveuses lombo-sacrées. Une parésie focale, une flexion restreinte du tronc et une douleur accrue dans les jambes en position assise ou en faisant des efforts, en toussant et en éternuant sont également révélatrices.
Les indications absolues d’un traitement chirurgical urgent sont une faiblesse progressive et importante des membres inférieurs ou un syndrome de la queue de cheval.
Cependant, en l’absence de ces symptômes, le traitement de première intention de la LDH est non chirurgical et peut comprendre du repos, un traitement médicamenteux, une thérapie physique et des injections transforaminales ou péridurales de stéroïdes.
Pour les symptômes résistants aux traitements conservateurs initiaux, des soins conservateurs continus ou une discectomie lombaire peuvent être envisagés pour éliminer le matériel de la hernie discale. Au cours des trois dernières décennies, plusieurs ECR et études de cohortes prospectives ont montré que la discectomie permet un soulagement plus rapide de la douleur et/ou une meilleure guérison du handicap et une plus grande satisfaction des patients par rapport aux soins non chirurgicaux.
Une revue systématique et une méta-analyse récentes ont examiné 11 études (3 232 patients) comparant la discectomie aux soins non chirurgicaux. La discectomie s’est avérée plus efficace que les soins non chirurgicaux pour réduire considérablement les douleurs aux jambes et au dos.
Sur la base de données probantes, la Société internationale pour l’avancement de la chirurgie de la colonne vertébrale a publié une politique sur le traitement des patients présentant des HDL symptomatiques qui ne s’améliorent pas avec des soins non chirurgicaux. Les indications cliniques du traitement chirurgical peuvent être : les patients présentant des signes et symptômes cliniques associés aux HDL, avec une confirmation par imagerie des HDL cohérentes avec les résultats cliniques, et une absence d’amélioration après six semaines de traitement conservateur.
Une revue systématique récente a évalué les prédicteurs préopératoires associés à un résultat clinique postopératoire positif ou négatif. Elle a révélé que des douleurs aux jambes plus sévères, un meilleur état de santé mentale, une durée plus courte des symptômes et un âge plus jeune sont associés à un résultat positif, et que les résultats négatifs sont liés à un anneau fibreux intact, à une durée plus longue des congés de maladie, à une indemnisation des accidents du travail et à une augmentation. gravité. des symptômes de base.
