Un’ernia del disco è uno spostamento localizzato del materiale del disco oltre i normali margini dello spazio intervertebrale. La via del dolore ha origine dallo schiacciamento della radice nervosa da parte dell’ernia del disco, che a sua volta può causare danni ai nervi attraverso percorsi sia meccanici che chimici.
Dal punto di vista meccanico, la compressione dei nervi porta probabilmente a ischemia localizzata e danni ai nervi. Altrettanto importante è la cascata chimica innescata dal nucleo polposo a livello locale.
Questo articolo esaminerà l’ernia del disco nella colonna cervicale, toracica e lombare, poiché ognuna ha soglie di intervento diverse.
| Ernia del disco cervicale |
L’ernia del disco cervicale (CDH) è una fonte comune di radicolopatia cervicale , con un’incidenza annuale di 18,6 per 100.000 e un picco di presentazione nella sesta decade di vita. L’eziologia della CDH è multifattoriale e i fattori di rischio includono il sesso maschile, il fumo, il sollevamento di carichi pesanti e le occupazioni che comportano l’uso di apparecchiature vibranti.
Rispetto all’anatomia patologica, l’ernia del disco può comprimere la radice nervosa sporgente a livello intraforaminale mentre attraversa il neuroforame o, più comunemente, posterolateralmente quando esce dal midollo spinale.
La maggior parte dei pazienti con CDH sintomatica e radicolopatia riferisce un forte dolore al collo e al braccio.
Il dolore al braccio segue tipicamente uno schema miotomico, mentre i sintomi sensoriali (p. es., bruciore, formicolio) seguono una distribuzione dermatomerica.
Questi sintomi radicolari possono anche essere associati ad alterazioni dei riflessi e debolezza motoria degli arti superiori. Studi epidemiologici hanno dimostrato che la radice C7 (ernia C6-7) è quella più comunemente colpita, seguita dalle radici nervose C6 (ernia C5-6) e C8 (ernia C7-T1).
La storia naturale della CDH con radicolopatia è generalmente considerata favorevole ; tuttavia, mancano studi di alta qualità. Una recente revisione sistematica ha rilevato che miglioramenti sostanziali dei sintomi compaiono entro quattro-sei mesi, con un tempo per completare il recupero che va dai 24 ai 36 mesi nella maggior parte dei pazienti. A lungo termine, una piccola percentuale delle persone colpite sembrava avere disturbi residui, come dolore e limitazioni dell’attività; tuttavia, nessuno presentava deficit neurologici progressivi o sviluppava mielopatia.
Il trattamento non chirurgico è il trattamento iniziale di scelta nella maggior parte dei pazienti con CDH e radicolopatia.
Consiste in una serie di modalità diverse tra cui immobilizzazione, terapia fisica, manipolazione, trazione, farmaci e iniezione di steroidi cervicali. Risultati da buoni a eccellenti sono stati riportati fino al 90% dei pazienti sottoposti a trattamento non chirurgico della radicolopatia cervicale.
Non esistono indicazioni chiaramente riconosciute per la chirurgia nei pazienti con CDH affetti da radicolopatia . Segni o sintomi che possono giustificare un intervento chirurgico precoce includono deficit neurologici progressivi o segni di mielopatia. In assenza di questi segni, di solito si tenta un tentativo di gestione non chirurgica. Nonostante ciò, la durata del trattamento non chirurgico da tentare non è chiara.
| Ernia del disco toracico |
L’ernia del disco toracico sintomatica (TDH) è una condizione rara che colpisce da 1 su 1.000 a 1 su 1.000.000 di persone nella popolazione generale e rappresenta dallo 0,1% al 3% di tutte le ernie del disco spinale. . L’HDT asintomatico è più comune e viene scoperto incidentalmente nell’11%-37% degli studi di imaging. Il picco di incidenza dell’HDT si registra negli adulti tra i 30 e i 50 anni, con equa distribuzione tra i sessi. L’eziologia è multifattoriale e i fattori di rischio riconosciuti sono una storia di traumi, la malattia di Scheuermann, il fumo e un lavoratore sedentario.
Nel 75% dei casi, l’HDT si trova sotto il disco T7-T8, con il disco T11-T12 che è il più vulnerabile e solo il 4% dei casi si trova sopra T3-T4. La caratteristica distintiva del TDH è l’alta frequenza (42%) di calcificazione o addirittura ossificazione del disco. L’HDT può anche avere un volume molto grande ed è etichettato come gigante quando occupa più del 40% del canale spinale nella tomografia computerizzata (TC) o nella risonanza magnetica (MRI).
Queste ernie discali giganti sono prevalentemente calcificate (dal 76 al 95% di tutte le ernie discali toraciche giganti) e, a causa della loro natura voluminosa e calcificata, il rischio di estensione intradurale va dal 15 al 70%. Il midollo spinale toracico è particolarmente vulnerabile a causa della cifosi toracica che spinge il midollo contro il disco, del legamento dentato che riduce la mobilità spinale, del grande diametro del midollo toracico rispetto al diametro più piccolo del canale spinale e dell’area di malnutrizione. zona vascolarizzata.
L’esordio dell’HDT è solitamente graduale e il sintomo clinico principale è il dolore alla schiena toracico, presente nel 92% dei casi. Possono essere presenti anche sintomi radicolari (dolore radicolare intercostale o addominale), seguiti da mielopatia progressiva con disturbi sensoriali, deficit motori negli arti inferiori, atassia e sintomi vescicali. L’HDT calcificata si verifica nel 70%-95% dei casi con segni di mielopatia . A causa della progressione lenta e dei sintomi atipici, il tempo medio dall’esordio dei primi sintomi alla diagnosi di HDT è di 15 mesi. Tuttavia, nell’11% dei casi l’esordio può essere improvviso, post-traumatico, con rapida comparsa di deficit neurologici (paraparesi, sindrome di Brown-Sequard, disturbi dello sfintere vescicale e paraplegia).
La maggior parte dei pazienti risponderà favorevolmente al trattamento non chirurgico e all’osservazione , soprattutto nei casi di mal di schiena isolato o dolore radicolare isolato dovuto all’intrappolamento delle radici dei nervi intercostali.
Il trattamento chirurgico del TDH è indicato se i pazienti falliscono le misure conservative e/o presentano un peggioramento dei sintomi neurologici.
La maggior parte dei chirurghi raccomanda il trattamento chirurgico per l’ernia del disco toracico gigante (HTD) e per le HTD giganti calcificate perché queste HTD spesso portano allo sviluppo di mielopatia.
Alcuni considerano anche il trattamento chirurgico in alcuni casi in cui i pazienti con segni di mielopatia sono evidenti alla risonanza magnetica, anche in assenza di sintomi neurologici. Questi pazienti possono trarre beneficio dal trattamento chirurgico prima che i sintomi compaiano o, peggio, diventino irreversibili.
| ernia del disco lombare |
L’ernia del disco lombare (LHD) è la causa più comune di sciatica e colpisce ogni anno tra l’1% e il 5% della popolazione. I principali segni e sintomi comprendono dolore radicolare, anomalie sensoriali e debolezza nella distribuzione di una o più radici nervose lombosacrali. Sono indicativi anche la paresi focale, la limitazione della flessione del tronco e l’aumento del dolore alle gambe quando si è seduti o ci si sforza, tosse e starnuti.
Le indicazioni assolute al trattamento chirurgico urgente sono la debolezza progressiva e significativa degli arti inferiori o la sindrome della cauda equina.
Tuttavia, in assenza di questi sintomi, il trattamento di prima linea per la LDH non è chirurgico e può consistere in riposo, terapia farmacologica, terapia fisica e iniezioni di steroidi transforaminali o epidurali.
Per i sintomi che sono resistenti ai trattamenti conservativi iniziali, si può prendere in considerazione la terapia conservativa continua o la discectomia lombare per rimuovere il materiale erniato del disco. Negli ultimi tre decenni, diversi studi randomizzati e studi prospettici di coorte hanno dimostrato che la discectomia fornisce un sollievo dal dolore più rapido e/o un maggiore recupero dalla disabilità e soddisfazione del paziente rispetto alle cure non chirurgiche.
Una recente revisione sistematica e meta-analisi ha esaminato 11 studi (3232 pazienti) che hanno confrontato la discectomia con le cure non chirurgiche. La discectomia si è rivelata più efficace delle cure non chirurgiche nel ridurre significativamente il dolore alle gambe e alla schiena.
Sulla base delle prove, la Società Internazionale per l’Avanzamento della Chirurgia Spinale ha pubblicato una politica sul trattamento dei pazienti con HDL sintomatico che non migliorano con cure non chirurgiche. Le indicazioni cliniche per il trattamento chirurgico possono essere: pazienti con segni e sintomi clinici associati all’HDL, con conferma imaging dell’HDL coerente con i risultati clinici e mancanza di miglioramento dopo sei settimane di trattamento conservativo.
Una recente revisione sistematica ha valutato i predittori preoperatori associati a un esito clinico postoperatorio positivo o negativo. Si è scoperto che un dolore alle gambe più grave, un migliore stato di salute mentale, una durata più breve dei sintomi e un’età più giovane sono associati a un esito positivo, mentre gli esiti negativi sono collegati a un anello fibroso intatto, una durata più lunga del congedo per malattia, un compenso dei lavoratori e un aumento gravità. dei sintomi basali.
