Nessun intervento chirurgico è esente da complicazioni. Sebbene sia importante accettare che le complicanze insorgano nonostante i migliori sforzi del chirurgo, l’accento dovrebbe essere posto sulla garanzia che le misure preoperatorie e postoperatorie siano continuamente implementate per ridurre al minimo i tassi di complicanze. Una complicanza chirurgica è qualsiasi deviazione dal decorso previsto del recupero dall’intervento.
Le complicazioni possono essere classificate come generali (eventi legati semplicemente all’intervento chirurgico) o specifiche (legati solo a determinate procedure). Possono anche essere classificati in relazione al periodo di tempo successivo all’intervento. Indipendentemente dalla natura o dal momento della complicanza, tutte le complicazioni chirurgiche causano morbilità e/o mortalità, che non sono solo dolorose per il paziente e la sua famiglia, ma anche per il chirurgo!
| Complicanze e loro gestione |
> Classificazione delle complicanze chirurgiche
Esistono diversi modi per classificare le complicanze chirurgiche: la classificazione più ampia è generale o specifica . La classificazione relativa ai tempi delle complicanze dopo l’intervento può essere suddivisa in immediata (entro 24 ore dall’intervento), precoce (entro 30 giorni dall’intervento) e tardiva/ritardata (dopo 30 giorni dall’intervento).
> Classificazione di Clivean-Dindo
Questa classificazione universalmente validata è ampiamente utilizzata anche nella pratica clinica. Il sistema di classificazione utilizzato per le complicanze postoperatorie è stato proposto per la prima volta nel 1992 ed è stato aggiornato nel 2004, estendendone l’uso a tutte le specialità chirurgiche dell’adulto.
La classificazione di Clavien-Dindo prevede 5 gradi che riflettono una progressione nella gravità delle complicanze postoperatorie. Si concentra sulla gestione delle complicanze chirurgiche. Il vantaggio di utilizzare questa classificazione è che standardizza la segnalazione delle complicanze postoperatorie in modo semplice e riproducibile, e quindi consente l’audit di medici e ospedali, per mantenere la fornitura di cure eccellenti.
| Evitare complicazioni |
Sebbene le complicanze rimangano parte integrante della chirurgia, la valutazione del rischio e la prevenzione sono essenziali. Le sole SSI, in quanto complicanza postoperatoria, rappresentano un onere finanziario sia per i sistemi sanitari che per i pazienti; in questi ultimi, a causa della perdita del reddito da lavoro a causa dell’invalidità causata.
La valutazione del rischio clinico preoperatorio consente ai medici di identificare e ottimizzare la valutazione delle comorbilità, per ridurre il rischio di complicanze perioperatorie che potrebbero insorgere. Tra le misure profilattiche “semplici” si ricordano: trasfusioni di emoderivati per ottimizzare gli indici ematici ematologici, somministrazione di antibiotici al momento dell’induzione dell’anestesia, aggiustamento dei farmaci preesistenti, smettere di fumare e iniziare ad assumere integratori alimentari.
Un’altra misura è l’implementazione della lista di controllo dell’OMS al momento dell’intervento. La sua corretta compliance ha portato ad una significativa riduzione dell’incidenza delle complicanze perioperatorie. Identificando e affrontando gli errori, di cui l’intero team coinvolto è a conoscenza, la mortalità dei pazienti viene ridotta del 50% e la morbilità del 30%.
| Principi di gestione delle complicanze chirurgiche |
Per gestire qualsiasi emergenza medica o chirurgica è fondamentale seguire un approccio ABCDE. Tuttavia, prima di poter gestire una complicanza, è necessario riconoscere tempestivamente la deviazione da ciò che ci si aspetta. Serve un percorso di recupero. Ciò è fattibile utilizzando sistemi di allarme precoce, che avvisano i medici della deviazione dei segni vitali dai parametri preimpostati, eseguendo esami del sangue regolari e altri studi più specifici (p. es., un tampone di pus per uno studio microbiologico, una radiografia del torace o una tomografia computerizzata).
Una volta riconosciuta la complicanza, è necessaria l’attuazione tempestiva di un piano di gestione definitivo. In ospedale, un chirurgo giovane incontrerà più frequentemente atelettasia, dolore postoperatorio, sanguinamento, infezione e tromboembolia venosa.
> Dolore postoperatorio
Il dolore acuto è forse il sintomo chirurgico più comune; Il 40-80% dei pazienti avverte dolore da moderato a grave il giorno dell’intervento.
Il dolore è definito come una sensazione sensoriale ed emotiva associata a un danno tissutale reale o potenziale. Se non adeguatamente trattato, il dolore può avere conseguenze avverse significative tra cui tachicardia, ipertensione, aumento dell’uso di oppioidi, compromissione respiratoria dovuta a tosse inefficace e paralisi diaframmatica che a sua volta causa atelettasia e polmonite, insoddisfazione del paziente e sviluppo di dolore cronico (durata >3 mesi dalla data della procedura).
Il dolore è soggettivo, complesso, sfaccettato e difficile da trattare. Il dolore preesistente, l’ansia, l’effetto catastrofico e il tipo di intervento chirurgico sono riconosciuti predittori del dolore postoperatorio. Pertanto, l’analgesia preventiva e postoperatoria deve essere multimodale, mirando ai diversi percorsi biochimici e psicologici del dolore, per ottenere risultati soddisfacenti.
Per valutare il dolore vengono utilizzati strumenti verbali e visivi. Di grande importanza è la valutazione frequente del dolore e delle dosi e/o del tipo di analgesia. La scala analgesica dell’OMS viene utilizzata per la gestione del dolore. A seconda della risposta, è necessario iniziare una semplice analgesia come paracetamolo e antinfiammatori non steroidei e dosi aumentate di oppiacei.
Anche la via di somministrazione degli analgesici deve essere multimodale. All’inizio della fase postoperatoria, quando il dolore è massimo, l’analgesia orale è meno efficace a causa della variabilità delle concentrazioni plasmatiche. L’analgesia endovenosa, in particolare gli oppioidi, consente una titolazione più rapida delle dosi. Tuttavia, è necessario prestare attenzione agli effetti avversi come depressione respiratoria e sedazione, poiché questi possono verificarsi rapidamente con elevate concentrazioni di oppioidi. La via sottocutanea è meglio tollerata dell’analgesia intramuscolare ed entrambe le vie hanno la stessa efficacia.
Per il dolore grave, l’analgesia controllata dal paziente e l’anestesia regionale sono efficaci in aggiunta alla somministrazione orale e parenterale. La somministrazione spesso richiede la consultazione con uno specialista del dolore o un anestesista. Ma ciò non dovrebbe dissuadere il giovane medico dal farlo alla prima occasione. La consultazione con un servizio per il dolore acuto e l’implementazione del programma Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) dovrebbero essere attuate nelle prime fasi della fase di recupero postoperatorio. È stato dimostrato che l’uso di ERAS per interventi chirurgici importanti migliora significativamente i risultati postoperatori grazie ad algoritmi strutturati per il recupero, inclusa la gestione del dolore, che coinvolgono l’intero team multidisciplinare.
> Sanguinamento
Il sanguinamento postoperatorio è classificato come immediato, reattivo o secondario.
Il sanguinamento immediato si verifica nel periodo intraoperatorio o al termine dell’intervento, quest’ultimo evidente in sala risveglio. È dovuta ad un’emostasi inadeguata durante l’intervento chirurgico e richiede quasi sempre il ritorno in sala operatoria.
Il sanguinamento reattivo è il sanguinamento che si verifica entro le prime 24 ore (comunemente 4-6 ore) dopo l’intervento chirurgico. Una possibile causa è il ritorno ad un aumento della pressione sanguigna, poiché gli agenti anestetici intraoperatori causano ipotensione. Altre cause sono il riscaldamento del paziente e la conseguente vasodilatazione, che provoca il sanguinamento dei vasi, che non era evidente al momento dell’intervento.
Il sanguinamento secondario si verifica 7-14 giorni dopo l’intervento ed è il risultato di un’infezione locale. È necessario valutare il profilo emorragico e applicare preventivamente misure e correggere problemi ematologici e indici di coagulazione, che attenueranno l’instabilità emodinamica causata da un sanguinamento significativo, se si verifica. Prima dell’intervento è necessario correggere l’anemia preesistente mediante trasfusioni di sangue.
Se il paziente rifiuta le trasfusioni di sangue a causa di credenze religiose o culturali, saranno di ferro. Per ottenere una capacità di trasporto dell’ossigeno ottimale dopo la trasfusione, la trasfusione di globuli rossi concentrati deve essere effettuata 48-72 ore prima dell’intervento chirurgico. Altre misure preventive che possono essere adottate includono l’uso intraoperatorio di un dispositivo di recupero cellulare e una meticolosa tecnica chirurgica.
Il sanguinamento interno richiede un alto indice di sospetto clinico. Uno scarico pieno di sangue nelle prime ore dopo l’intervento indica un sanguinamento reazionario. La mancanza di sangue nello scarico può essere molto fuorviante poiché se l’emorragia è significativa potrebbero esserci dei coaguli che bloccano lo scarico. Tuttavia, la presenza di tachicardia, ipotensione, pallore, oliguria e un calo acuto dell’emoglobina nel contesto di un recente intervento chirurgico è altamente indicativo di sanguinamento postoperatorio.
La gestione del sanguinamento, indipendentemente dal momento dell’esordio, si concentra sul mantenimento della stabilità emodinamica. Lo shock ipovolemico viene valutato utilizzando il Resuscitation Council ABCDE.
Il sanguinamento correlato alla ferita può rispondere all’applicazione di una pressione diretta sulla ferita. È meglio esercitare pressione per un periodo di tempo sufficiente, solitamente almeno 5 minuti. Esempi di metodi per la gestione del sanguinamento da ferite chirurgiche sono: applicazione multipla di garze, tamponi di pressione, cerotto adesivo, medicazioni emostatiche (cioè garze imbevute di adrenalina) e cauterizzazione con nitrato d’argento.
Un sanguinamento chirurgico significativo richiede l’attivazione del protocollo di sanguinamento maggiore dell’ospedale, oltre alla notifica ai membri senior dell’équipe chirurgica. Sono necessarie la somministrazione rapida di agenti emostatici come l’acido tranexamico e la trasfusione di emoderivati (globuli rossi, piastrine, plasma fresco congelato). Nei casi di instabilità emodinamica o incapacità di arrestare il sanguinamento è necessario ritornare urgentemente in sala operatoria per ripristinare l’emostasi.
> Infezione
Negli ultimi anni le SSI hanno attirato una crescente attenzione. Sono considerati un peso finanziario e sanitario in tutto il mondo. La sua eterogeneità ha complicato la capacità degli studi epidemiologici di riportarne la reale incidenza. Una revisione della letteratura ha riportato che rappresentano circa il 15% di tutte le infezioni contratte in ospedale. Le procedure infette e contaminate sono associate ad un aumento del rischio di SSI, con un’incidenza di infezioni colorettali post-chirurgiche dal 2% al 45%.
Le SSI sono definite come un’infezione che si verifica entro 30 giorni dall’intervento chirurgico, se nessun impianto o corpo estraneo è stato lasciato in situ, o entro un anno dall’intervento chirurgico, in presenza di impianti o corpi estranei. Queste infezioni aumentano significativamente la morbilità e lo stress psicosociale. Le conseguenze sono un ricovero prolungato, la necessità di maggiori risorse per la gestione delle ferite e un rischio 5 volte maggiore di ripetere il ricovero.
La presentazione clinica delle SSI comprende i 5 segni cardinali dell’infiammazione: rossore (arrossamento), tumore (gonfiore), calore (aumento di calore), dolore (dolore) e perdita di funzionalità insieme a secrezione offensiva dalla ferita. , deiscenza della sutura, risposta infiammatoria sistemica (tachicardia, febbre, ipotensione) e marcatori infiammatori elevati. Il rischio di sviluppare una SSI è multifattoriale.
L’implementazione di pacchetti di riduzione delle SSI, che attribuiscono pari responsabilità a tutti gli operatori sanitari coinvolti nella cura del paziente, consente di adottare misure preventive per ridurre il rischio, attraverso l’applicazione di misure per ridurlo. In alcuni ospedali questo comportamento ha ridotto l’incidenza di queste infezioni.
Le raccomandazioni dell’OMS per un intervento chirurgico sicuro si riferiscono all’uso di antibiotici profilattici prima dell’intervento e al momento dell’induzione dell’anestesia, con una riduzione riportata del 50% del rischio di SSI. Recentemente, il National Institute for Health and Care Excellence ha sostenuto l’uso di medicazioni a pressione negativa per incisioni chirurgiche chiuse per ridurre il rischio di SSI. Se le SSI continuano a verificarsi nonostante l’implementazione delle misure preventive, la gestione dovrebbe concentrarsi sul controllo della sepsi.
Prima di iniziare la terapia antibiotica, dovrebbero essere prelevati campioni per colture microbiologiche mediante tamponamento per ricercare pus e sangue.
Gli antibiotici ad ampio spettro dovrebbero essere iniziati secondo le linee guida di fiducia individuali e poi, alla prima occasione, passati ad antibiotici a spettro ristretto, a seconda della sensibilità, per evitare lo sviluppo di resistenza agli antibiotici. Oltre alla terapia antimicrobica, le infezioni superficiali della ferita possono richiedere l’apertura al capezzale del letto per drenare la raccolta accumulata.
I prelievi da ferite più profonde richiederanno il drenaggio attraverso un intervento chirurgico o radiologico. Per la gestione delle SSI possono essere utilizzati anche dispositivi aggiuntivi come i dispositivi di chiusura assistita da vuoto e la benefica terapia con le larve nelle ferite cronicamente infette o che guariscono lentamente. Nelle ferite croniche possono essere utilizzate medicazioni allo iodio e all’argento per ridurre la carica batterica.
Le infezioni non si limitano al sito chirurgico. Nel periodo postoperatorio si osservano troppo frequentemente anche infezioni delle vie urinarie e dei polmoni. È necessario prestare attenzione quando si inseriscono cateteri urinari intraoperatori e garantire una tecnica asettica senza contatto. La rimozione dei cateteri urinari deve essere effettuata il prima possibile. Si consiglia la mobilizzazione precoce, la fisioterapia toracica e la stimolazione delle inspirazioni profonde, oltre a garantire un’adeguata analgesia, per ridurre i rischi di contrarre un’infezione polmonare in ospedale.
| complicanze cardiache |
Le aritmie cardiache più comuni nel periodo postoperatorio sono la tachicardia sinusale e la fibrillazione atriale. L’aritmia cardiaca può manifestarsi sullo sfondo di infezione, sanguinamento e dolore. Le perdite anastomotiche, ad esempio, possono presentarsi con fibrillazione atriale dovuta alla successiva sepsi. Tachicardia sinusale e successiva bradicardia si osservano nello shock ipovolemico, sia secondario a emorragia che a deplezione di liquidi dovuta a scarso apporto postoperatorio. È necessario prestare attenzione all’andamento della frequenza cardiaca nel punteggio dei segni vitali di allarme precoce. Spesso significa che qualcosa non va.
| Atelettasia |
La compromissione respiratoria è evidenziata dalla presenza di ipossia e ipercapnia, segni che frequentemente si osservano al momento dell’induzione dell’anestesia generale. Nel postoperatorio, l’atelettasia e la polmonite rappresentano le complicanze più comuni, con conseguenze significative di morbilità e mortalità, se non riconosciute e trattate in tempo.
L’atelettasia si verifica solitamente in prima o seconda giornata postoperatoria. L’atelettasia è definita come il collasso parziale o completo del tessuto polmonare. Questo collasso fornisce un focolaio per l’infezione e predispone ad altre complicanze polmonari postoperatorie. A seconda della quantità di tessuto polmonare coinvolto, l’atelettasia può essere asintomatica o presentarsi con lieve piressia e desaturazione di ossigeno.
I protocolli ERAS specifici per intervento chirurgico hanno rivoluzionato il recupero postoperatorio fornendo al team multidisciplinare un percorso che ottimizzerà la cura della funzione fisiologica e minimizzerà la risposta allo stress chirurgico, migliorando così il recupero.
Si raccomanda di praticare di routine una mobilizzazione precoce, favorendo la posizione eretta del paziente, oltre a omettere il sondino nasogastrico se non è necessario, prevenendo il sovraccarico di liquidi e inducendo esercizi di respirazione profonda.
| tromboembolismo venoso |
Il tromboembolismo venoso (TEV) acquisito in ospedale rappresenta il 50-60% di tutti i TEV. L’uso di linee guida nazionali e ospedaliere ha portato ad una maggiore consapevolezza di questa condizione, con una riduzione dei decessi correlati alla TEV. Possono verificarsi anche embolie polmonari (PE), soprattutto dopo un intervento di chirurgia ortopedica.
Il pilastro fondamentale per la gestione del TEV e dell’EP associati all’intervento chirurgico è la tromboprofilassi. Le cliniche di valutazione preoperatoria identificano i pazienti ad alto rischio di TEV, inclusi tumori maligni, obesità, fumo, precedente TEV, disturbi trombotici, anestesia e tempo chirurgico prolungati (> 90 minuti) e mobilità ridotta.
Dovrebbe essere fatto ogni sforzo per mantenere il paziente idratato e favorire la mobilità, per evitare la triade di Virchow (danno endoteliale, stato di ipercoagulabilità e stasi venosa) che porta allo sviluppo di TEV.
La profilassi del TEV consiste in metodi meccanici e farmacologici.
I metodi meccanici comprendono calze antiemboliche e dispositivi di compressione pneumatica intermittente. La profilassi farmacologica consiste nella somministrazione di eparina a basso peso molecolare mediante iniezione sottocutanea o infusione di eparina non frazionata.
Quando esiste un alto indice di sospetto clinico è accettabile iniziare il trattamento in attesa dei risultati degli studi richiesti. Il trattamento preferito è l’iniezione di dosi di eparina a basso peso molecolare o di un anticoagulante orale non antagonista della vitamina K. L’uso di quest’ultimo per il trattamento del TEV dovrebbe essere discusso con un ematologo, secondo un approccio individualizzato.
Gli agenti fibrinolitici sono controindicati dopo l’intervento chirurgico, ma possono essere utilizzati in caso di TEV potenzialmente letale. Se il TEV si diffonde, si può ricorrere alla trombectomia o all’embolectomia, sia radiologica che chirurgica, e all’inserimento di un filtro nella vena cava inferiore per prevenirne la diffusione alle arterie polmonari.
| Conclusione |
- È essenziale riconoscere precocemente le complicanze e fornire una gestione aggressiva, sia prima dell’intervento che quando iniziano, per mitigare la comparsa dei loro effetti postoperatori.
- Infezioni, sanguinamenti, tromboembolie venose, complicanze respiratorie e cardiache, oltre alle complicanze specifiche dell’intervento chirurgico, sono problemi che comunemente si presentano al chirurgo junior.
- Poiché “prevenire è meglio che curare”, la responsabilità del team multidisciplinare coinvolto deve essere attenta ad attuare misure preventive, al fine di ottimizzare i risultati postoperatori.
