| Einführung |
Ein Bandscheibenvorfall ist eine lokalisierte Verschiebung von Bandscheibenmaterial über die normalen Ränder des Zwischenwirbelraums hinaus. Der Schmerzweg entsteht durch das Einklemmen der Nervenwurzel durch den Bandscheibenvorfall, was wiederum sowohl auf mechanischem als auch auf chemischem Weg zu Nervenschäden führen kann.
Mechanisch führt die Nervenkompression wahrscheinlich zu einer lokalisierten Ischämie und Nervenschädigung. Ebenso wichtig ist die chemische Kaskade, die der Nucleus Pulposus auf lokaler Ebene auslöst.
In diesem Artikel geht es um Bandscheibenvorfälle an der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule, da diese jeweils unterschiedliche Eingriffsschwellen haben.
| Bandscheibenvorfall der Halswirbelsäule |
Der zervikale Bandscheibenvorfall (CDH) ist eine häufige Ursache der zervikalen Radikulopathie mit einer jährlichen Inzidenz von 18,6 pro 100.000 und einem Krankheitsgipfel im sechsten Lebensjahrzehnt. Die Ätiologie von CDH ist multifaktoriell und zu den Risikofaktoren gehören männliches Geschlecht, Rauchen, schweres Heben und Berufe, bei denen vibrierende Geräte bedient werden.
Im Hinblick auf die pathologische Anatomie kann der Bandscheibenvorfall die hervorstehende Nervenwurzel intraforaminal komprimieren, wenn sie das Neuroforamen durchquert, oder, was häufiger vorkommt, posterolateral, wenn sie das Rückenmark verlässt.
Die meisten Patienten mit symptomatischer CDH und Radikulopathie berichten über starke Schmerzen im Nacken und Arm.
Armschmerzen folgen typischerweise einem myotomalen Muster, während sensorische Symptome (z. B. Brennen, Kribbeln) einer dermatomalen Verteilung folgen.
Diese radikulären Symptome können auch mit Reflexveränderungen und motorischer Schwäche der oberen Extremität einhergehen. Epidemiologische Studien haben gezeigt, dass die C7-Wurzel (C6-7-Herniation) am häufigsten betroffen ist, gefolgt von den Nervenwurzeln C6 (C5-6-Herniation) und C8 (C7-T1-Herniation).
Der natürliche Verlauf einer CDH mit Radikulopathie wird allgemein als günstig angesehen ; Allerdings fehlen qualitativ hochwertige Studien. Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung ergab, dass innerhalb von vier bis sechs Monaten erhebliche Verbesserungen der Symptome eintreten, wobei die Zeit bis zur vollständigen Genesung bei den meisten Patienten 24 bis 36 Monate beträgt. Langfristig schien es bei einem kleinen Teil der Betroffenen zu bleibenden Beeinträchtigungen wie Schmerzen und Aktivitätseinschränkungen zu kommen; jedoch zeigte keiner progressive neurologische Defizite oder entwickelte eine Myelopathie.
Bei den meisten Patienten mit CDH und Radikulopathie ist die nicht-chirurgische Behandlung die Erstbehandlung der Wahl.
Es besteht aus einer Reihe verschiedener Modalitäten, darunter Immobilisierung, Physiotherapie, Manipulation, Traktion, Medikamente und zervikale Steroidinjektion. Bei bis zu 90 % der Patienten mit nichtchirurgischer Behandlung der zervikalen Radikulopathie wurden gute bis ausgezeichnete Ergebnisse berichtet.
Es gibt keine eindeutig anerkannte Indikation für eine Operation bei CDH-Patienten mit Radikulopathie . Zu den Anzeichen oder Symptomen, die einen frühzeitigen chirurgischen Eingriff rechtfertigen können, gehören fortschreitende neurologische Defizite oder Anzeichen einer Myelopathie. Liegen diese Anzeichen nicht vor, wird in der Regel ein Versuch einer nicht-chirurgischen Behandlung versucht. Dennoch ist unklar, wie lange eine nicht-chirurgische Behandlung angestrebt werden sollte.
| Bandscheibenvorfall im Brustbereich |
Der symptomatische Bandscheibenvorfall (TDH) ist eine seltene Erkrankung, die 1 von 1.000 bis 1 von 1.000.000 Menschen in der Allgemeinbevölkerung betrifft und 0,1 % bis 3 % aller Bandscheibenvorfälle ausmacht. . Asymptomatische HDT kommt häufiger vor und wird in 11 bis 37 % der bildgebenden Untersuchungen zufällig entdeckt. Das höchste Auftreten von HDT tritt bei Erwachsenen im Alter zwischen 30 und 50 Jahren auf, wobei die Verteilung zwischen den Geschlechtern gleichmäßig ist. Die Ätiologie ist multifaktoriell und anerkannte Risikofaktoren sind Traumata in der Vorgeschichte, Morbus Scheuermann, Rauchen und eine sitzende Tätigkeit.
In 75 % der Fälle liegt der HDT unterhalb der Bandscheibe T7–T8, wobei die Bandscheibe T11–T12 am anfälligsten ist, und nur 4 % der Fälle liegt oberhalb von T3–T4. Das charakteristische Merkmal von TDH ist die hohe Häufigkeit (42 %) einer Verkalkung oder sogar Ossifikation der Bandscheibe. HDT kann auch ein sehr großes Volumen haben und wird als riesig bezeichnet, wenn es in der Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) mehr als 40 % des Wirbelkanals einnimmt.
Diese riesigen Bandscheibenvorfälle sind überwiegend verkalkt (76 bis 95 % aller riesigen Bandscheibenvorfälle im Brustbereich), und aufgrund ihrer voluminösen und verkalkten Beschaffenheit beträgt das Risiko einer intraduralen Ausdehnung 15 bis 70 %. Das Brustwirbelsäulenmark ist aufgrund der Brustkyphose, die das Rückenmark gegen die Bandscheibe drückt, des Ligamentum dentatus, das die Beweglichkeit der Wirbelsäule einschränkt, des großen Durchmessers des Brustmarks im Verhältnis zum kleineren Durchmesser des Wirbelkanals und der Fläche besonders gefährdet Unterernährung. vaskularisierter Bereich.
Der HDT setzt in der Regel schleichend ein und das wichtigste klinische Symptom sind Brust-Rückenschmerzen, die in 92 % der Fälle auftreten. Es können auch radikuläre Symptome (interkostale oder abdominale radikuläre Schmerzen) auftreten, gefolgt von einer fortschreitenden Myelopathie mit Sensibilitätsstörungen, motorischen Defiziten in den unteren Extremitäten, Ataxie und Blasensymptomen. Verkalktes HDT tritt in 70–95 % der Fälle mit Anzeichen einer Myelopathie auf . Aufgrund des langsamen Fortschreitens und der atypischen Symptome beträgt die durchschnittliche Zeit vom Auftreten der ersten Symptome bis zur Diagnose einer HDT 15 Monate. In 11 % der Fälle kann es jedoch zu einem plötzlichen, posttraumatischen Beginn mit raschem Auftreten neurologischer Defizite (Paraparese, Brown-Sequard-Syndrom, Blasen-Schließmuskel-Störungen und Querschnittslähmung) kommen.
Die meisten Patienten reagieren positiv auf eine nicht-chirurgische Behandlung und Beobachtung , insbesondere bei isolierten Rückenschmerzen oder isolierten radikulären Schmerzen aufgrund einer Interkostalnervenwurzeleinklemmung.
Eine chirurgische Behandlung der TDH ist angezeigt, wenn konservative Maßnahmen bei Patienten versagen und/oder sich die neurologischen Symptome verschlimmern.
Die meisten Chirurgen empfehlen eine chirurgische Behandlung von riesigen Bandscheibenvorfällen (HTDs) und riesigen verkalkten HTDs, da diese HTDs häufig zur Entwicklung einer Myelopathie führen.
Einige erwägen in bestimmten Fällen auch eine chirurgische Behandlung, wenn bei Patienten im MRT Anzeichen einer Myelopathie erkennbar sind, selbst wenn keine neurologischen Symptome vorliegen. Diese Patienten können von einer chirurgischen Behandlung profitieren, bevor Symptome auftreten oder, schlimmer noch, irreversibel werden.
| Bandscheibenvorfall im Lendenbereich |
Ein lumbaler Bandscheibenvorfall (LHD) ist die häufigste Ursache für Ischias und betrifft jährlich zwischen 1 und 5 % der Bevölkerung. Zu den wichtigsten Anzeichen und Symptomen gehören radikuläre Schmerzen, sensorische Anomalien und eine Schwäche in der Verteilung einer oder mehrerer lumbosakraler Nervenwurzeln. Weitere Hinweise sind eine fokale Parese, eine eingeschränkte Rumpfbeugung sowie verstärkte Schmerzen in den Beinen beim Sitzen oder bei Anstrengung, Husten und Niesen.
Die absolute Indikation für eine dringende chirurgische Behandlung ist eine fortschreitende und erhebliche Schwäche der unteren Extremitäten oder ein Cauda-equina-Syndrom.
Wenn diese Symptome jedoch nicht vorliegen, ist die Erstbehandlung von LDH eine nicht-chirurgische Behandlung und kann aus Ruhe, medikamentöser Therapie, physikalischer Therapie und transforaminalen oder epiduralen Steroidinjektionen bestehen.
Bei Symptomen, die gegenüber anfänglichen konservativen Behandlungen resistent sind, kann eine fortgesetzte konservative Behandlung oder eine lumbale Diskektomie in Betracht gezogen werden, um Bandscheibenvorfall zu entfernen. In den letzten drei Jahrzehnten haben mehrere RCTs und prospektive Kohortenstudien gezeigt, dass die Diskektomie im Vergleich zur nicht-chirurgischen Behandlung zu einer schnelleren Schmerzlinderung und/oder einer besseren Genesung der Behinderung und einer besseren Patientenzufriedenheit führt.
Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung und Metaanalyse untersuchte 11 Studien (3232 Patienten), die Diskektomie mit nicht-chirurgischer Behandlung verglichen. Es wurde festgestellt, dass die Diskektomie bei der deutlichen Linderung von Bein- und Rückenschmerzen wirksamer ist als die nicht-chirurgische Behandlung.
Basierend auf den Erkenntnissen veröffentlichte die International Society for the Advancement of Spine Surgery eine Richtlinie zur Behandlung von Patienten mit symptomatischem HDL, deren Zustand sich mit nicht-chirurgischer Behandlung nicht bessert. Klinische Indikationen für eine chirurgische Behandlung können sein: Patienten mit klinischen Anzeichen und Symptomen im Zusammenhang mit HDL, mit bildgebender Bestätigung des HDL im Einklang mit den klinischen Befunden und fehlender Besserung nach sechs Wochen konservativer Behandlung.
Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung bewertete präoperative Prädiktoren, die mit einem positiven oder negativen postoperativen klinischen Ergebnis verbunden sind. Es wurde festgestellt, dass stärkere Beinschmerzen, ein besserer psychischer Gesundheitszustand, eine kürzere Dauer der Symptome und ein jüngeres Alter mit einem positiven Ergebnis verbunden sind, während negative Ergebnisse mit einem intakten Anulus fibrosus, einer längeren Dauer des Krankenstands, einer Arbeitnehmerentschädigung und einem Anstieg verbunden sind Schwere. der Grundsymptome.
