| Chirurgische Stressreaktion und Anästhesiephysiologie |
Die Reaktion auf chirurgischen Stress wird durch den afferenten Input aus dem Bereich der Gewebeschädigung in den Hypothalamus aktiviert und führt zu endokrinen, metabolischen und entzündlichen Reaktionen. Die endokrine Stressreaktion erhöht die Konzentrationen von Cortisol, Corticotropin, Wachstumshormon, Katecholaminen, Renin und antidiuretischem Hormon (ADH).
Stoffwechselveränderungen wie der Abbau von Kohlenhydraten, Fetten und Proteinen sorgen für den Energiezuwachs, der für die Produktion von Glukose und Akute-Phase-Proteinen erforderlich ist. Der Salz- und Wasserstoffwechsel wird durch HAD (das die Retention von freiem Wasser und die Produktion von konzentriertem Urin fördert) und Renin/Aldosteron (das die Rückresorption von Natrium und Wasser fördert) beeinflusst.
Die Entzündungsreaktion auf eine Operation wird hauptsächlich durch die Freisetzung von Zytokinen (Interleukin-1, Interleukin-6 und Tumornekrosefaktor Alpha) aus Leukozyten, Fibroblasten und Endothelzellen im Bereich des geschädigten Gewebes hervorgerufen.
Diese Zytokine initiieren eine lokale Reaktion, aber auch eine eher systemische Akute-Phase-Reaktion mit der hepatischen Produktion von Akute-Phase-Proteinen. Das Ausmaß der chirurgischen Stressreaktion ist proportional zum Grad der chirurgischen Verletzung. Die Wirkung von HAD hält 3 bis 5 Tage nach der Operation an, während die Wirkung von Zytokinen 48 bis 72 Stunden anhält.
Anästhetika tragen zu zahlreichen perioperativen physiologischen Veränderungen bei .
Es gibt zwei Arten der Anästhesie: Vollnarkose und Nervenanästhesie. Die Wahl der am besten geeigneten Methode obliegt dem Anästhesisten. Die Vollnarkose (GA) besteht aus dem Dreiklang von Hypnose, Analgesie und Entspannung. Während der Induktionsphase wird die Kombination eines Sedativ-Hypnotikums (Propofol, Etomidat oder Ketamin), eines Hilfsstoffs (Midazolam, Opioid oder Lidocain) und eines neuromuskulären Blockers (Rocuronium, Vecuronium oder Cisatracurium) verwendet.
Sobald der anfängliche Bewusstseinsverlust erreicht ist, kann ein Inhalationsmittel (Sevofluran, Desfluran, Isofluran oder Stickstoffmonoxid) hinzugefügt werden. Die Aufrechterhaltung der Anästhesie erfolgt durch Inhalation, intravenöse Anästhesie oder, am häufigsten, eine Kombination aus beidem. GA führt zu multisystemischen physiologischen Veränderungen. Die wichtigsten Auswirkungen sind Hypotonie und Atemnot.
Neuraxiale Anästhesie , wie z. B. Spinal- und Epiduralanästhesie, erzeugt aufgrund der Blockade des sympathischen Nervensystems charakteristische physiologische Wirkungen, die einer Sympathektomie entsprechen. Dies geschieht oberhalb der sensorischen Ebene und führt zu Hypotonie und Bradykardie.
Bei Patienten mit Hypovolämie oder vorlastabhängiger Herzerkrankung (wie Aortenstenose oder hypertropher Kardiomyopathie) besteht das Risiko schwerwiegender Komplikationen, einschließlich Herzstillstand und Tod. Zu den Auswirkungen auf die Atemwege zählen ein Gefühl der Atemnot und eine Abnahme der Ausatembemühungen und der Hustenstärke.
Bei Erreichen einer hohen Wirbelsäulenhöhe kann es zu Lähmungen der Hilfsmuskulatur und des Zwerchfells kommen. Schließlich werden afferente und efferente Nervensignale zur Blase blockiert, was zu einer Harnverhaltung führt.
Zusammenfassend ist es wichtig zu bedenken, dass sich die Reaktion auf chirurgischen Stress und Anästhesie auf mehrere Organsysteme auswirkt, um zu wissen, wie diese während der perioperativen Phase behandelt werden können.
| Perioperative Risikobewertung |
Medizinische Beurteilungen vor der Anästhesie sollten systematisch die Risikobewertung und -modifikation untersuchen. Hierzu ist es notwendig, die chirurgische Dringlichkeit, das spezifische Operationsrisiko und den Status wichtiger Komorbiditäten zu analysieren. Anhand dieser Informationen können Empfehlungen zur Änderung des prä- und postoperativen Risikos abgegeben werden.
> Chirurgischer Notfall
Die chirurgische Dringlichkeit ist einer der wichtigsten Determinanten des chirurgischen Risikos und seiner Behandlung. Zahlreiche Leitlinien empfehlen die Beurteilung der chirurgischen Dringlichkeit als ersten Schritt der medizinischen Beurteilung vor einer Anästhesie. Dringlichkeit oder Notfall erhöhen das Risiko von Komplikationen im Zusammenhang mit denselben geplanten Eingriffen.
Die neuesten Leitlinien des American College of Cardiology (ACC)/ American Heart Association (AHA) definieren die Arten der Operation auf der Grundlage eines Expertenkonsenses:
(1) Notoperation: Gefahr für Leib oder Leben, wenn nicht innerhalb von 6 Stunden eingegriffen wird;
(2) Notoperation: Gefahr für Leib oder Leben, wenn nicht innerhalb von 24 Stunden eingegriffen wird;
(3) Operation innerhalb von 1 bis 6 Wochen erforderlich; Und
(4) elektive Operation: kann um bis zu 1 Jahr verschoben werden.
> Spezifisches Operationsrisiko
Das intrinsische Risiko eines chirurgischen Eingriffs hängt unter anderem von der Menge und dem Ort der Gewebeschädigung, Blutung, Flüssigkeitsverdrängung und hämodynamischen Effekten ab. Die Bewertung des spezifischen Operationsrisikos ist in den US-amerikanischen, europäischen und kanadischen Leitlinien für die präoperative Herzuntersuchung enthalten.
Das Risiko schwerer unerwünschter kardialer Ereignisse wurde in der Vergangenheit in niedriges (<1 %), mittleres (1 % bis 5 %) und hohes (>5 %) Risiko unterteilt.
Neuere Leitlinien empfehlen einen binären Ansatz und verwenden niedriges Risiko (<1 %) und hohes Risiko (≥1 %) für eine bessere Integration in die klinische Entscheidungsfindung.
> Patientenspezifisches Risiko
Als patientenspezifisches Risiko werden Komorbiditäten bezeichnet, die das Gesamtrisiko eines chirurgischen Eingriffs beeinflussen. Anamnese und körperliche Untersuchung sind unerlässlich, um diese Risikofaktoren zu identifizieren.
Eine Einschränkung vieler Risikobewertungsinstrumente ist die Annahme, dass die Patienten medizinisch stabil sind und diese Instrumente daher bei Patienten mit akuten oder fortschreitenden Symptomen nicht genau sind. Wenn diese Symptome identifiziert werden, sollten sie wie im nicht-perioperativen Umfeld beurteilt werden.
Darüber hinaus stammen perioperative Bewertungsinstrumente aus Bevölkerungsgruppen, in denen Hochrisikokrankheiten mit geringer Prävalenz, wie pulmonale Hypertonie und Zirrhose, in den Modellen häufig nicht berücksichtigt werden.
Das Risiko für Patienten mit diesen Erkrankungen wird daher unterschätzt. Es besteht auch die Möglichkeit, dass absolute Risikoschätzungen möglicherweise nicht genau sind. Es ist wichtig, die Stärken und Grenzen der verwendeten Tools zu kennen.
| Kombinierte Risikobewertung |
Die Autoren dieses Artikels empfehlen, das Risiko für jedes organische System zu bewerten und einen strukturierten Ansatz zu skizzieren. Chirurgische Dringlichkeit, chirurgisches Risiko und patientenspezifische Risikofaktoren sind notwendige Daten für klinische Entscheidungsalgorithmen und Leitlinien wissenschaftlicher Gesellschaften.
Das kombinierte klinische und chirurgische Risiko von Herz- und Lungenkomplikationen, venösen Thromboembolien, postoperativer Übelkeit und Erbrechen sowie Bewusstseinsstörungen sollte bei allen Patienten bewertet werden.
> Herzuntersuchung
Die ACC/AHA-Richtlinien für die perioperative Herzbeurteilung von 2014 haben einen Algorithmus zur Identifizierung von Patienten entwickelt, bei denen Stresstests in Betracht gezogen werden können.
Es ist wichtig, Patienten mit akutem Koronarsyndrom , hohem perioperativem Risiko schwerwiegender kardialer Ereignisse auf der Grundlage einer validierten Risikobewertung und schlechter Funktionsfähigkeit zu identifizieren. (< 4 METS Messung der Belastungstoleranz vor der Operation).
Die Canadian Cardiovascular Society empfiehlt, nur Patienten mit bereits diagnostizierter Herz-Kreislauf-Erkrankung oder im Alter von 45 Jahren oder älter, die sich einer Operation unterziehen müssen, die einen Krankenhausaufenthalt von mindestens einer Nacht erfordert, offiziell zu untersuchen. Anstelle von Stresstests bevorzugen sie eine postoperative Überwachung des Troponins anhand der Werte des natriuretischen B-Peptids.
Bei Patienten, die eine Notfalloperation benötigen, sollten eine klinische Risikostratifizierung sowie eine intra- und postoperative Überwachung durchgeführt werden. Diejenigen, die keine Notoperation benötigen, werden auf Anzeichen und Symptome eines akuten Koronarsyndroms untersucht.
Auch wenn dies in der Leitlinie nicht ausdrücklich erwähnt wird, empfiehlt es sich, dies bei Patienten mit anderen akuten oder instabilen Herzerkrankungen zu tun. Bei stabilen Patienten besteht der nächste Schritt darin, das Risiko schwerer unerwünschter kardialer Ereignisse durch die Kombination von klinischem und chirurgischem Risiko zu bewerten.
Bei Patienten mit einem Risiko von weniger als 1 % sind keine weiteren Untersuchungen erforderlich und eine Operation kann durchgeführt werden. Bei Personen mit einem Risiko > 1 % ist es ratsam, die Funktionsfähigkeit zu beurteilen. Liegt dieser bei ≥ 4 MET, kann eine Operation durchgeführt werden. Bei < 4 MET kann ein pharmakologischer Stresstest durchgeführt werden, wenn davon ausgegangen wird, dass die Ergebnisse Auswirkungen auf die Behandlung haben könnten.
In den Leitlinien wird empfohlen, Patienten auf klinische Anzeichen von Herzinsuffizienz, Herzklappenerkrankungen, Arrhythmien oder anderen Herzerkrankungen zu untersuchen.
Bei Patienten mit nachgewiesener Herz-Kreislauf-Erkrankung sind auch andere Überlegungen erforderlich. Patienten mit einem Myokardinfarkt oder Schlaganfall in der Vorgeschichte innerhalb des letzten Jahres sollten aufgrund zahlreicher Faktoren, einschließlich Thrombozytenaggregationshemmern und dem Risiko nachfolgender Ereignisse, sorgfältig untersucht werden.
> Lungenuntersuchung
Lungenkomplikationen tragen im gleichen Ausmaß zur perioperativen Morbidität und Mortalität bei wie kardiale Komplikationen. Lungenkomplikationsraten sind aufgrund ihrer Auswirkungen auf die Atemmechanik bei Oberbauch-, Brust- und Kopf-Hals-Operationen höher.
Patienten sollten auf das Vorliegen neuer oder fortschreitender Lungenerkrankungen sowie auf deren Auswirkungen auf den Funktionsstatus untersucht werden. Dazu gehört die Beurteilung obstruktiver Schlafapnoe (OSA) und Hypoventilationssyndrome mithilfe eines validierten Screening-Instruments.
> Venöse Thromboembolie und Blutung
Das Risiko einer venösen Thromboembolie (VTE) und Blutungen sollte bei allen chirurgischen Patienten beurteilt werden. Gewebeschäden, proinflammatorische Zustände wie Krebs, Ort und Dauer des Eingriffs sowie Immobilisierung tragen zum erhöhten VTE-Risiko bei. Es gibt spezifische Richtlinien des American College of Chest Physicians für Totalgelenkendoprothesen, Hüftfrakturen, Wirbelsäulenoperationen und ambulante Operationen.
Die Beurteilung des Blutungsrisikos umfasst verfahrensbedingte Blutungen, Folgen von Blutungen (z. B. die potenziell verheerenden Folgen neurochirurgischer oder rekonstruktiver Eingriffe) und Patientenfaktoren wie Medikamente oder Komorbiditäten.
> Bewusstseinsveränderung
Bewusstseinsstörungen tragen erheblich zur Morbidität und Mortalität bei älteren Patienten bei. Obwohl das Risiko bei jedem Menschen beurteilt werden sollte, ist besondere Aufmerksamkeit bei Personen mit oder bei Verdacht auf kognitive Dysfunktion erforderlich. Es wird empfohlen, die kognitive Funktion zu bewerten , Risikofaktoren zu dokumentieren und kontraindizierte Medikamente für Hochrisikopatienten zu identifizieren.
> Postoperative Übelkeit und Erbrechen
Postoperative Übelkeit und Erbrechen sind eine häufige Komplikation, die neben der Beeinträchtigung des Wohlbefindens des Patienten auch das Risiko pulmonaler Komplikationen erhöht. Zahlreiche Risikofaktoren wurden identifiziert und es gibt mehrere Modelle, um diese Symptome innerhalb von 24 Stunden vorherzusagen.
> Sonstige Risiken
Viele Störungen, die durch eine gründliche Untersuchung identifiziert werden können, erfordern weitere Überlegungen. Besondere Aufmerksamkeit sollte Erkrankungen gewidmet werden, die die Hämodynamik, den Flüssigkeitshaushalt, die Heilung, Infektionen und Blutungen beeinträchtigen.
| Präoperative Anamnese und körperliche Untersuchung |
Das Ziel der präoperativen Anamnese und körperlichen Untersuchung besteht darin, Elemente zu identifizieren, die für die präoperative Risikobewertung und -reduzierung, das Anästhesiemanagement und die Optimierung medizinischer Komorbiditäten erforderlich sind.
Es sollten medizinische, chirurgische, familiäre und soziale Anamnese erhoben werden. Wichtig ist auch die Dokumentation der Schwere und Stabilität chronischer Erkrankungen. Die präoperative Anamnese sollte die Funktionsfähigkeit in metabolischen Äquivalenten (METs) bewerten, einschließlich der Frage, ob der Patient regelmäßig und ohne signifikante Symptome 4 METs erfüllen kann.
Beispiele für 4 METs von Aktivität sind das Gehen auf einer ebenen Fläche mit 6 km/h, das Treppensteigen ohne anzuhalten oder das Erledigen schwerer Hausarbeiten wie Staubsaugen. Patienten melden METs oft nicht genau. Beim Vergleich der Bewertung des MET mit anderen präoperativen Markern der körperlichen Fitness wie dem DASI- Fragebogen (Duke Activity Status Index) wurde festgestellt, dass diese der subjektiven Bewertung des MET überlegen ist.
Mehrere Risikorechner erfordern Kenntnisse über den präoperativen Funktionsstatus des Patienten gemäß NSQIP, der den Patienten basierend auf dem Grad der Unterstützung durch eine andere Person oder Geräte, die für die Durchführung chirurgischer Tätigkeiten erforderlich sind, als unabhängig, teilweise abhängig oder abhängig klassifiziert. Alltag.
| Präoperative Studien |
Für die Mehrzahl der Patienten, die sich einer Operation unterziehen müssen, liegen nur sehr wenige Studien vor.
> Herz-Kreislauf
Bei asymptomatischen Patienten, die sich Operationen mit geringem Risiko unterziehen, ist ein routinemäßiges Elektrokardiogramm (EKG) nicht indiziert. Das EKG wird für Patienten empfohlen, die sich einer Operation mit hohem Risiko unterziehen müssen oder für Patienten mit bekannten Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
Es ist sinnvoll, ein präoperatives EKG bei Patienten zu erstellen, die sehr fettleibig sind (Body-Mass-Index [BMI] > 40 kg/m2) oder bei denen mindestens ein Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Diabetes, Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Rauchen usw. besteht geringe Toleranz gegenüber Alkohol. Übung.
Stresstests können in bestimmten Situationen in Betracht gezogen werden, beispielsweise bei Hochrisikopatienten mit eingeschränkter Funktionsfähigkeit (40 kg/m2).
> Pulmonal
Eine Lungenfunktionsuntersuchung wird nicht routinemäßig empfohlen, da die klinische Bewertung postoperative Lungenkomplikationen besser vorhersagen kann.
Das OSA-Risikoscreening wird mit einem validierten Tool durchgeführt, z. B. dem Score für Schnarchen, Müdigkeit, beobachtete Apnoe, Bluthochdruck, BMI, Alter, Halsumfang und männliches Geschlecht (STOPBang Score).
> Hämatologische
Die Untersuchung von Hämoglobin und Hämatokrit ist bei der Mehrzahl der Patienten ohne vorherige Anämiediagnose präoperativ nicht indiziert. Die American Society of Anaesthesiologists empfiehlt diese Tests bei bestimmten älteren Patienten und bei solchen, die sich Operationen unterziehen müssen, die zu erheblichen Blutungen führen können. Die Thrombozytenzählung wäre bei Patienten angezeigt, die an einer hämatologischen Erkrankung oder einer Lebererkrankung leiden.
Gerinnungsstudien werden ebenfalls nicht empfohlen, da Koagulopathien bei asymptomatischen Menschen selten sind und die meisten Patienten mit Hämostaseproblemen Symptome aufweisen, bevor sie für eine präoperative Untersuchung untersucht werden. Im Hinblick auf die perioperative Behandlung von Patienten, die Antikoagulanzien erhalten, kann Warfarin anhand der Prothrombinzeit (PT) überwacht werden, und diese sollte bei Patienten, die Warfarin erhalten, präoperativ überwacht werden.
Bei den neuen Antikoagulanzien sind keine routinemäßigen Tests erforderlich, es kann jedoch erforderlich sein, die Restaktivität präoperativ zu überwachen. Dabigatran wird anhand der Ecarin-Zeit überwacht, eine signifikante Aktivität ist jedoch unwahrscheinlich, wenn die verdünnte Thrombinzeit oder die aktivierte partielle Thromboplastinzeit normal ist. Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban sind Faktor-Xa-Inhibitoren, die mit einem spezifischen Anti-Xa-Inhibitor-Assay überwacht werden.
> Biochemische Analyse
Die American Geriatrics Society empfiehlt, den Kreatininwert vor einer Operation zu testen. Dasselbe wird für Patienten mit Nierenerkrankungen oder Patienten empfohlen, die Medikamente einnehmen, die die Elektrolyte verändern, nephrotoxischen Stoffen ausgesetzt sind oder eine kardiale Risikostratifizierung benötigen, da mehrere Risikoindizes Kreatinin als einen der Risikofaktoren verwenden.
Eine routinemäßige Analyse von Elektrolyten und Blutzucker ist bei asymptomatischen Patienten nicht angezeigt. Bei Patienten, die sich einer Gefäß- oder orthopädischen Operation unterziehen, ist es sinnvoll, Hämoglobin A1c als Screening-Instrument zu verwenden. Bei Patienten mit Diabetes sollten die Hämoglobin-A1c-Werte untersucht werden, um ihre Diabetesbehandlung vor der Operation zu kontrollieren.
Eine Analyse der Leberenzyme wird bei asymptomatischen Patienten ebenfalls nicht empfohlen. Bei Patienten mit Lebererkrankungen sollten Tests durchgeführt werden, um einen Score mit dem Model for End-stage Liver Disease (MELD) oder dem Child-Pugh-Score (Kreatinin, Bilirubin, Prothrombinzeit und Albumin) zu berechnen.
| Ernährung |
Die Analyse der Albumin-, Präalbumin- und Transferrinwerte wird bei asymptomatischen Patienten nicht empfohlen, mit Ausnahme möglicher geriatrischer Patienten. Dies sind sinnvolle Tests, wenn der Ernährungszustand besorgniserregend ist oder zugrunde liegende medizinische Probleme vorliegen.
Niedrige Albuminwerte (<22 g/dl) deuten auf eine Mangelernährung hin und stehen im Zusammenhang mit schlechten Operationsergebnissen. Darüber hinaus können andere Probleme wie Nephropathie und Lebererkrankungen die Albuminwerte beeinflussen. Transferrin zeigt auch den Eisenstatus des Patienten an und sollte daher in Verbindung mit den Eisenwerten interpretiert werden.
| Infektion |
Für das Screening auf asymptomatische Bakteriurie werden Urinanalysen und -kulturen nicht empfohlen. Eine Ausnahme bilden risikoreiche Operationen wie urologische und gynäkologische Eingriffe.
Infektionen mit Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus (MRSA) stellen ein Risiko für den Krankenhauspatienten und ein noch größeres Risiko für den chirurgischen Patienten dar. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2010 kam zu dem Schluss, dass die Evidenz nicht ausreicht, um ein routinemäßiges Screening auf Staphylokokkenbesiedlung zu empfehlen.
| Schwangerschaft |
Eine Schwangerschaft kann allein aufgrund der Anamnese nicht ausgeschlossen werden, und das Wissen, dass die Patientin schwanger ist, kann den Operationsplan ändern. Für alle Frauen im gebärfähigen Alter wird ein Schwangerschaftstest empfohlen.
| Besondere Populationen |
> Geriatrie
Geriatrische Patienten haben eine größere Anzahl von Komorbiditäten, darunter Herz-Kreislauf-Erkrankungen, zerebrovaskuläre Erkrankungen, chronische Nierenerkrankungen, Bluthochdruck und Diabetes. Kognitive Defizite und Bewusstseinsstörungen, Mangelernährung, Gebrechlichkeit und Stürze sind spezifische Probleme der geriatrischen Bevölkerung.
Aktuelle Richtlinien empfehlen ein Screening auf kognitive Defizite, die einen Risikofaktor für postoperative Bewusstseinsstörungen darstellen, sowie auf Stürze in der Vorgeschichte. Gebrechlichkeit und Unterernährung sollten bei geriatrischen Patienten untersucht werden. Aktuelle Studien deuten darauf hin, dass die präoperative Diagnose und Behandlung mit einem „Prähabilitationsprogramm“ die postoperativen Ergebnisse verbessert.
Bei dringenden Operationen ist es sinnvoll, auf die postoperative Rehabilitation und Ernährung zu achten. Wünsche des Patienten bezüglich Patientenverfügungen, insbesondere hinsichtlich der intraoperativen Reanimation, sollten berücksichtigt werden.
> Schwangerschaft
Zu den nicht geburtshilflichen Erkrankungen, die während der Schwangerschaft einen chirurgischen Eingriff erfordern, gehören Blinddarmentzündung, Gallensteine, Ovarialtorsion oder Neoplasie sowie Traumata. Die medizinische Beurteilung vor der Anästhesie sollte durch einen Geburtshelfer erfolgen und es sollte darauf geachtet werden, dass die Medikamente nicht teratogen sind.
Es wird empfohlen, geplante Operationen auf die Zeit nach der Geburt zu verschieben und die Operation mit einem definierten Zeitraum im zweiten Trimester durchzuführen, da das Risiko eines Spontanaborts geringer ist.
Eine dringende Operation ist im Allgemeinen sicher, obwohl die Risiken höher sein können als bei nicht schwangeren Patientinnen. Die mechanischen Auswirkungen einer Schwangerschaft im dritten Trimester können perioperative Folgen haben. Das Aufschieben einer dringenden Operation ist mit mehr Komplikationen verbunden und Patienten sollten nicht allein aufgrund einer Schwangerschaft auf eine indizierte Operation verzichtet werden.
> Humanes Immundefizienzvirus (HIV)
Die Beurteilung dieser Patienten erfolgt ähnlich wie bei Patienten ohne HIV, mit besonderem Augenmerk auf die häufigsten Erkrankungen von Patienten mit HIV. Dies sind Leber- und Nierenfunktionsstörungen, koronare Herzkrankheit, Koagulopathie, Thrombozytopenie, Neutropenie, Substanzgebrauchsstörungen und MRSA-Infektion/-Kolonisierung.
Organfunktionsstörungen und Ernährungszustand sind die besten Risikoprädiktoren. Es wird empfohlen, die antiretrovirale Behandlung (ART) vor einer geplanten Operation zu optimieren und die mögliche Wechselwirkung antiretroviraler Medikamente mit anderen Medikamenten zu überwachen. Die ART wird postoperativ möglichst unterbrechungsfrei weitergeführt.
Wenn eine Unterbrechung erforderlich ist, sollte der ART-Spezialist konsultiert werden. Bei Patienten mit P. jirovecii in der Vorgeschichte besteht ein erhöhtes Risiko für einen Spontanpneumothorax, der sich als postoperative Dyspnoe äußern kann.
> Chronische Lebererkrankung
Patienten mit Leberzirrhose haben ein höheres Risiko für chirurgische und anästhetische Komplikationen. MELD- und Child-Pugh-Scores sagen das postoperative Risiko bei Patienten mit Leberzirrhose voraus. Personen mit einem MELD-Score <10 weisen ein geringes Risiko auf, während Personen mit einem MELD-Score >10 ein hohes Risiko darstellen. Dieses Risiko steigt mit zunehmender MELD. Die 90-tägige postoperative Mortalität bei Patienten mit MELD-Scores von 15 oder mehr beträgt mehr als 50 % und bei Patienten mit MELD-Scores > 25 mehr als 85 %.
Patienten mit nichtalkoholischer Steatohepatitis haben aufgrund der Wahrscheinlichkeit einer Dyslipidämie ein erhöhtes Risiko für eine koronare Herzkrankheit.
Bei Patienten mit Hämochromatose sollte ein Screening auf Kardiomyopathie in Betracht gezogen werden. Bei Patienten mit Aszites besteht ein erhöhtes Risiko für eine Dehiszenz und einen Leistenbruch an der Inzisionsstelle. Sie sollten mit Diuretika und Natriumrestriktion behandelt werden, um die Aszitesbelastung präoperativ zu verringern. Eine hepatische Enzephalopathie kann sich aufgrund einer durch Narkotika verursachten Verstopfung und der Einnahme von Benzodiazepin-Medikamenten entwickeln oder verschlimmern. Der Einsatz dieser Medikamente sollte so weit wie möglich reduziert werden.
> Weigerung, Blut oder Blutprodukte zu erhalten
Die bekannteste Ablehnung von Blutprodukten kommt von der religiösen Gruppe der Zeugen Jehovas, die glauben, dass die Annahme von Bluttransfusionen ihre ewige Erlösung beeinträchtigen kann. Innerhalb dieser Gruppe akzeptieren einige Albumin- oder Gerinnungsfaktorkonzentrate.
Bei der perioperativen Beurteilung sollte der Schwerpunkt auf der sorgfältigen Spezifizierung der Wünsche des Patienten liegen, insbesondere in lebensbedrohlichen Situationen. Korrigieren Sie eine Koagulopathie mit für den Patienten akzeptablen Faktoren und optimieren Sie die Produktion von Erythrozyten mit Eisen. Vitamin B12 und gegebenenfalls Folsäure können die Ergebnisse verbessern.
> Fettleibigkeit
Übergewichtige (BMI 25–30 kg/m2), aber ansonsten gesunde Patienten oder Patienten mit Adipositas der Klasse 1 (BMI 30–35 kg/m2) haben kein erhöhtes Risiko für unerwünschte Folgen nach einer nichtkardialen Operation.
Es besteht jedoch ein erhöhtes Risiko für Komorbiditäten, die sich negativ auf die postoperativen Ergebnisse auswirken, darunter OSA, Hypoventilationssyndrom, Bluthochdruck, Herzerkrankungen, Diabetes mellitus, metabolisches Syndrom und chronische Nierenerkrankung. Es sollte eine perioperative Untersuchung durchgeführt und die Möglichkeit in Betracht gezogen werden, dass die Diagnose dieser Krankheiten übersehen wird.
Adipositas der Klassen 2 und 3 (BMI 35 kg/m2) ist selbst bei ansonsten gesunden Menschen ein unabhängiger Risikofaktor für unerwünschte perioperative Folgen wie Lungenentzündung, Atemversagen und postoperative Wundinfektionen. Die perioperative Behandlung dieser Erkrankungen unterscheidet sich bei adipösen und nicht adipösen Patienten nicht.
| Wann sollte die Operation verschoben werden? |
Die Verschiebung oder Absage eines chirurgischen Eingriffs sollte in Betracht gezogen werden, wenn das Risiko den erwarteten Nutzen überwiegt. Obwohl Instrumente zur Risikobewertung hilfreich sein können, ist dies letztendlich eine klinische Entscheidung, die das Operationsteam, das medizinische Team und die Werte des Patienten einbeziehen muss.
Bei der präoperativen medizinischen Optimierung sollte der Schwerpunkt auf einer deutlichen Reduzierung des modifizierbaren perioperativen Risikos liegen. Das unveränderliche Risiko wird durch verstärkte Überwachung oder postoperative Präventionsstrategien bewältigt. Studien zufolge hängt die postoperative Mortalität eher mit der Art und Weise zusammen, wie Komplikationen behandelt werden, als mit der Häufigkeit.
Es ist selten angebracht, eine Notoperation hinauszuzögern.
Allerdings sollten instabile oder fortschreitende Symptome, insbesondere solche, die das Herz- oder Atmungssystem betreffen, auch bei dringenden Operationen untersucht werden. Eingriffe, die geplant sind oder einen definierten Zeitrahmen haben, sollten nur für Studien verschoben werden, die die Behandlung verändern könnten. Wenn präoperativ keine Bestätigungsstudien durchgeführt werden können, sollten die Patienten so behandelt werden, als ob sie das vermutete Problem hätten.
Perioperativer Bluthochdruck ist häufig, hat jedoch keinen Einfluss auf die Komplikationsrate, wenn er unter 180/110 mm Hg liegt. Patienten, die bei einem höheren Blutdruck eine Notoperation benötigen, benötigen möglicherweise eine parenterale blutdrucksenkende Behandlung. Infektionen der oberen Atemwege sind bei Erwachsenen nicht mit schwerwiegenden Komplikationen verbunden.
Rauchen und Drogenkonsum verstärken Komplikationen direkt durch ihre Auswirkungen und indirekt durch ein erhöhtes Risiko für Krankheiten wie koronare Herzkrankheit .
Mit dem Rauchen aufzuhören kann schon nach 2 Wochen von Vorteil sein, die größte Wirkung stellt sich jedoch nach mindestens 8 Wochen ein.
Eine präoperative Anämie ist mit zahlreichen Komplikationen verbunden. Es ist sinnvoll, eine elektive Operation zu verschieben, um eine erhebliche Anämie zu korrigieren, die eine behandelbare Ursache hat.
| Dokumentation |
Kommunikation und Dokumentation sind der Schlüssel zur präoperativen Risikobewertung. Der standardisierte Ansatz für diese Dokumentation stellt sicher, dass alle wichtigen perioperativen Risiken und Fragen des Krankheitsmanagements berücksichtigt werden.
Dadurch werden unnötige Verzögerungen und Komplikationen bei Hochrisikopatienten reduziert. Eine Risikobewertung in jedem Körpersystem zusammen mit krankheitsspezifischen Empfehlungen kann bei der Erreichung dieses Ziels sehr hilfreich sein.
| Abschluss |
- Die medizinischen Untersuchungen vor der Anästhesie sollten gründlich sein, um sowohl eine Risikostratifizierung als auch eine angemessene Anpassung an das medizinische und chirurgische Risiko zu ermöglichen.
- Den präoperativen Eingriffen und der postoperativen Überwachung sollte die gleiche Bedeutung beigemessen werden.
- Der strukturierte, kooperative Ansatz ist sowohl für medizinische als auch für chirurgische Teams von Vorteil.
