| Risposta allo stress chirurgico e fisiologia dell’anestesia |
La risposta allo stress chirurgico viene attivata dall’input afferente all’ipotalamo dall’area del danno tissutale e questo produce risposte endocrine, metaboliche e infiammatorie. La risposta allo stress endocrino aumenta le concentrazioni di cortisolo, corticotropina, ormone della crescita, catecolamine, renina e ormone antidiuretico (ADH).
Cambiamenti metabolici come il catabolismo di carboidrati, grassi e proteine forniscono l’aumento di energia necessaria per la produzione di glucosio e proteine di fase acuta. Il metabolismo del sale e dell’acqua è influenzato dall’HAD (che favorisce la ritenzione di acqua libera e la produzione di urina concentrata) e dalla renina/aldosterone (che favorisce il riassorbimento di sodio e acqua).
La risposta infiammatoria all’intervento chirurgico è prodotta principalmente dal rilascio di citochine (interleuchina-1, interleuchina-6 e fattore di necrosi tumorale alfa) da leucociti, fibroblasti e cellule endoteliali nell’area del tessuto danneggiato.
Queste citochine avviano una risposta locale, ma anche una risposta di fase acuta più sistemica, con produzione epatica di proteine di fase acuta. L’entità della risposta allo stress chirurgico è proporzionale al grado di lesione chirurgica. L’effetto dell’HAD dura dai 3 ai 5 giorni dopo l’intervento, mentre gli effetti delle citochine durano dalle 48 alle 72 ore.
Gli anestetici contribuiscono a numerosi cambiamenti fisiologici perioperatori .
Esistono due tipi di anestesia: generale e neuroassiale. La scelta di quello più appropriato spetta all’anestesista. L’anestesia generale (GA) è costituita dalla triade ipnosi, analgesia e rilassamento. Durante la fase di induzione viene utilizzata la combinazione di un sedativo-ipnotico (propofol, etomidate o ketamina), un ausiliario (midazolam, oppioide o lidocaina) e un bloccante neuromuscolare (rocuronio, vecuronio o cisatracurio).
Una volta ottenuta la perdita iniziale di coscienza, può essere aggiunto un agente inalatorio (sevoflurano, desflurano, isoflurano o ossido nitrico). Il mantenimento dell’anestesia si ottiene mediante un agente inalatorio, un’anestesia endovenosa o, più comunemente, una combinazione di entrambi. GA produce cambiamenti fisiologici multisistemici. Gli effetti più importanti sono ipotensione e difficoltà respiratoria.
L’anestesia neuroassiale , come quella spinale ed epidurale, crea effetti fisiologici distintivi dovuti al blocco del sistema nervoso simpatico, equivalenti ad una simpatectomia. Ciò si verifica al di sopra del livello sensoriale e provoca ipotensione e bradicardia.
I pazienti con ipovolemia o cardiopatia dipendente dal precarico (come la stenosi aortica o la cardiomiopatia ipertrofica) sono a rischio di complicanze maggiori, tra cui arresto cardiaco e morte. Gli effetti respiratori sono una sensazione di dispnea e una diminuzione dello sforzo espiratorio e della forza della tosse.
Se si raggiunge un livello spinale elevato, può verificarsi la paralisi dei muscoli accessori e del diaframma. Infine, i segnali nervosi afferenti ed efferenti diretti alla vescica vengono bloccati, con comparsa di ritenzione urinaria.
In sintesi, è fondamentale tenere presente che la risposta allo stress chirurgico e all’anestesia colpisce più sistemi di organi per sapere come trattarli durante il periodo perioperatorio.
| Valutazione del rischio perioperatorio |
Le valutazioni mediche pre-anestesia dovrebbero studiare sistematicamente la valutazione e la modifica del rischio. Per questo è necessario analizzare l’urgenza chirurgica, il rischio specifico dell’intervento e lo stato delle comorbilità importanti. Con queste informazioni è possibile formulare raccomandazioni per modificare il rischio pre e postoperatorio.
> Emergenza chirurgica
L’urgenza chirurgica è uno dei più importanti determinanti del rischio chirurgico e del suo trattamento. Numerose linee guida raccomandano di valutare l’urgenza chirurgica come primo passo nella valutazione medica prima dell’anestesia. L’urgenza o l’emergenza aumentano il rischio di complicanze in relazione alle stesse procedure quando vengono programmate.
Le più recenti linee guida dell’American College of Cardiology (ACC)/ American Heart Association (AHA) definiscono le tipologie di intervento chirurgico sulla base del consenso specialistico:
(1) intervento chirurgico d’urgenza: pericolo di vita o di arto se non si interviene entro 6 ore;
(2) intervento chirurgico d’urgenza: pericolo di vita o di arto se non si interviene entro 24 ore;
(3) intervento chirurgico necessario entro 1-6 settimane; E
(4) intervento chirurgico elettivo: può essere rinviato fino a 1 anno.
> Rischio specifico dell’intervento chirurgico
Il rischio intrinseco di una procedura chirurgica dipende, tra le altre variabili, dall’entità e dalla sede della lesione tissutale, dall’emorragia, dallo spostamento dei fluidi e dagli effetti emodinamici. La valutazione del rischio specifico dell’intervento chirurgico è inclusa nelle linee guida statunitensi, europee e canadesi per la valutazione cardiaca preoperatoria.
Il rischio di eventi cardiaci avversi maggiori è stato storicamente suddiviso in rischio basso (<1%), intermedio (dall’1% al 5%) e alto (>5%).
Le linee guida più recenti raccomandano un approccio binario e utilizzano il basso rischio (<1%) e l’alto rischio (≥1%) per una migliore integrazione con il processo decisionale clinico.
> Rischio specifico del paziente
Il rischio paziente-specifico è attribuito alle comorbidità che influiscono sul rischio complessivo di una procedura chirurgica. L’anamnesi e l’esame obiettivo sono essenziali per identificare questi fattori di rischio.
Una limitazione di molti strumenti di valutazione del rischio è il presupposto che i pazienti siano stabili dal punto di vista medico e pertanto questi strumenti non sono accurati nei pazienti con sintomi acuti o progressivi. Quando questi sintomi vengono identificati, dovrebbero essere valutati come si farebbe in un contesto non perioperatorio.
Inoltre, gli strumenti di valutazione perioperatoria provengono da popolazioni in cui le malattie ad alto rischio con bassa prevalenza, come l’ipertensione polmonare e la cirrosi, spesso non vengono prese in considerazione nei modelli.
Il rischio nei pazienti affetti da queste malattie è quindi sottostimato. Esiste anche la possibilità che le stime del rischio assoluto possano non essere accurate. È essenziale conoscere i punti di forza e i limiti degli strumenti utilizzati.
| Valutazione combinata del rischio |
Gli autori di questo articolo raccomandano di valutare il rischio in base a ciascun sistema organico e di delineare un approccio strutturato. L’urgenza chirurgica, il rischio chirurgico e i fattori di rischio specifici del paziente sono dati necessari per gli algoritmi decisionali clinici e le linee guida delle società scientifiche.
Il rischio clinico e chirurgico combinato di complicanze cardiache e polmonari, tromboembolia venosa, nausea e vomito postoperatori e disturbi della coscienza deve essere valutato in tutti i pazienti.
> Valutazione cardiaca
Le linee guida ACC/AHA del 2014 per la valutazione cardiaca perioperatoria hanno creato un algoritmo per identificare i pazienti in cui può essere preso in considerazione il test da sforzo.
È essenziale identificare i pazienti con sindrome coronarica acuta , alto rischio perioperatorio di eventi cardiaci avversi maggiori sulla base di una valutazione del rischio validata e scarsa capacità funzionale. (< 4 METS Misurazione della tolleranza all’esercizio prima dell’intervento chirurgico).
La Canadian Cardiovascolare Society raccomanda di valutare formalmente solo i pazienti con malattia cardiovascolare già diagnosticata o di età pari o superiore a 45 anni che verranno sottoposti a intervento chirurgico che richieda almeno una notte di ricovero. Invece degli stress test, preferiscono il monitoraggio postoperatorio della troponina guidato dai valori del peptide B natriuretico.
Nei pazienti che necessitano di un intervento chirurgico d’urgenza, deve essere effettuata la stratificazione del rischio clinico e il monitoraggio intra e postoperatorio. Coloro che non necessitano di un intervento chirurgico d’urgenza saranno valutati per segni e sintomi di sindrome coronarica acuta.
Sebbene non espressamente menzionato nelle linee guida, è consigliabile farlo in pazienti con altre condizioni cardiache acute o instabili. Per i pazienti stabili, il passo successivo è valutare il rischio di eventi cardiaci avversi maggiori combinando il rischio clinico e quello chirurgico.
Per i pazienti con un rischio inferiore all’1%, non sono necessari altri studi e può essere eseguito un intervento chirurgico. Per quelli con rischio > 1%, sarà opportuno valutare la capacità funzionale. Se questo è ≥ 4 MET, è possibile eseguire un intervento chirurgico. Se è < 4 MET, è possibile eseguire uno stress test farmacologico se si ritiene che i risultati possano influenzare il trattamento.
Le linee guida raccomandano di valutare i pazienti per l’evidenza clinica di insufficienza cardiaca, malattia valvolare, aritmia o altri disturbi cardiaci.
I pazienti con malattia cardiovascolare accertata necessitano anche di altre considerazioni. Quelli con una storia di infarto miocardico o ictus nell’ultimo anno dovrebbero essere attentamente studiati a causa di numerosi fattori, inclusi i farmaci antipiastrinici e il rischio di eventi successivi.
> Valutazione polmonare
Le complicanze polmonari contribuiscono alla morbilità e alla mortalità perioperatoria nella stessa misura delle complicanze cardiache. I tassi di complicanze polmonari sono più elevati nella chirurgia addominale superiore, toracica e della testa e del collo a causa del loro impatto sulla meccanica respiratoria.
I pazienti devono essere valutati per la presenza di disturbi polmonari nuovi o progressivi, nonché per il loro impatto sullo stato funzionale. Ciò include la valutazione delle sindromi dell’apnea ostruttiva del sonno (OSA) e dell’ipoventilazione utilizzando uno strumento di screening validato.
> Tromboembolia venosa ed emorragia
Il rischio di tromboembolia venosa (TEV) e di sanguinamento deve essere valutato in tutti i pazienti chirurgici. Il danno tissutale, gli stati proinfiammatori come il cancro, la sede e la durata della procedura e l’immobilizzazione contribuiscono ad aumentare il rischio di TEV. Esistono linee guida specifiche dell’American College of Chest Physicians per l’artroplastica totale dell’articolazione, la frattura dell’anca, la chirurgia della colonna vertebrale e la chirurgia ambulatoriale.
La valutazione del rischio di sanguinamento comprende il sanguinamento procedurale, le conseguenze del sanguinamento (come le conseguenze potenzialmente devastanti di procedure neurochirurgiche o ricostruttive) e fattori legati al paziente, come farmaci o comorbidità.
> Alterazione della coscienza
Il deterioramento della coscienza contribuisce notevolmente alla morbilità e alla mortalità nei pazienti anziani. Sebbene il rischio debba essere valutato in tutti, è necessaria un’attenzione speciale per coloro che presentano o sospettano disfunzioni cognitive. Si raccomanda di valutare la funzione cognitiva , documentare i fattori di rischio e identificare i farmaci controindicati per i pazienti ad alto rischio.
> Nausea e vomito postoperatori
La nausea e il vomito postoperatori sono una complicanza comune che, oltre a compromettere il benessere del paziente, aumenta il rischio di complicanze polmonari. Sono stati identificati numerosi fattori di rischio ed esistono diversi modelli per prevedere questi sintomi entro 24 ore.
> Altri rischi
Molti disturbi che possono essere identificati con una valutazione approfondita richiedono un’ulteriore considerazione. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alle malattie che influenzano l’emodinamica, l’equilibrio dei liquidi, la guarigione, le infezioni e il sanguinamento.
| Anamnesi preoperatoria ed esame fisico |
L’obiettivo dell’anamnesi preoperatoria e dell’esame obiettivo è identificare gli elementi necessari per la valutazione e la riduzione del rischio preoperatorio, la gestione dell’anestesia e l’ottimizzazione delle comorbilità mediche.
È necessario ottenere l’anamnesi medica, chirurgica, familiare e sociale. È anche importante documentare la gravità e la stabilità delle malattie croniche. L’anamnesi preoperatoria deve valutare la capacità funzionale in equivalenti metabolici (MET), incluso se il paziente può soddisfare 4 MET regolarmente e senza sintomi significativi.
Esempi di 4 MET di attività sono camminare su una superficie piana a 6 km all’ora, salire una scala senza fermarsi o svolgere lavori domestici pesanti come passare l’aspirapolvere. I pazienti spesso non riportano i MET in modo accurato. Quando la valutazione del MET è stata confrontata con altri marcatori preoperatori di idoneità fisica come il questionario DASI (Duke Activity Status Index), si è riscontrato che questo è superiore alla valutazione soggettiva del MET.
Diversi calcolatori di rischio richiedono la conoscenza dello stato funzionale preoperatorio del paziente come definito dall’NSQIP, che classifica il paziente come indipendente, parzialmente dipendente o dipendente in base al grado di assistenza di un’altra persona o dei dispositivi necessari per svolgere attività chirurgiche. vita quotidiana.
| Studi preoperatori |
Per la maggior parte dei pazienti che verranno sottoposti a intervento chirurgico, sono indicati pochissimi studi.
> Cardiovascolare
L’elettrocardiogramma di routine (ECG) non è indicato per i pazienti asintomatici sottoposti a interventi chirurgici a basso rischio. L’ECG è raccomandato per i pazienti che dovranno essere sottoposti a interventi chirurgici ad alto rischio o per i pazienti con malattie cardiovascolari note.
È ragionevole eseguire un ECG preoperatorio nei pazienti molto obesi (indice di massa corporea [BMI] > 40 kg/m2) o che presentano almeno un fattore di rischio per malattie cardiovascolari, come diabete, ipertensione, iperlipidemia, fumo o bassa tolleranza all’alcol. esercizio.
Il test da sforzo può essere preso in considerazione in situazioni specifiche, come nei pazienti ad alto rischio con scarsa capacità funzionale (40 kg/m2).
> Polmonare
L’esame funzionale polmonare non è raccomandato di routine poiché la valutazione clinica predice meglio le complicanze polmonari postoperatorie.
Lo screening del rischio OSA viene effettuato con uno strumento validato come il punteggio ottenuto per russamento, affaticamento, apnea osservata, ipertensione, BMI, età, circonferenza del collo e sesso maschile (STOPBang Score).
> Ematologico
Lo studio dell’emoglobina e dell’ematocrito non è indicato prima dell’intervento per la maggior parte dei pazienti senza una precedente diagnosi di anemia. L’ American Society of Anesthesiologists raccomanda questi test in alcuni pazienti anziani e in quelli che saranno sottoposti a interventi chirurgici che potrebbero causare sanguinamenti significativi. La conta piastrinica sarebbe indicata nei pazienti affetti da malattie ematologiche o epatiche.
Anche gli studi sulla coagulazione non sono raccomandati poiché le coagulopatie sono rare nelle persone asintomatiche e la maggior parte dei soggetti con problemi di emostasi presenterà sintomi prima di essere valutati per un esame preoperatorio. Per quanto riguarda la gestione perioperatoria dei pazienti che ricevono anticoagulanti, il warfarin può essere monitorato con il tempo di protrombina (PT) e questo dovrebbe essere monitorato prima dell’intervento nei pazienti che ricevono warfarin.
Con i nuovi anticoagulanti non sono necessari esami di routine, ma potrebbe essere necessario monitorare l’attività residua prima dell’intervento. Dabigatran è monitorato dal tempo di ecarina, ma è improbabile un’attività significativa se il tempo di trombina diluito o il tempo di tromboplastina parziale attivata sono normali. Apixaban, edoxaban e rivaroxaban sono inibitori del fattore Xa monitorati con un test specifico per gli inibitori anti-Xa.
> Analisi biochimiche
L’ American Geriatrics Society raccomanda di testare la creatinina prima dell’intervento chirurgico. Lo stesso è raccomandato nei pazienti con malattie renali, o che assumono farmaci che alterano gli elettroliti, sono esposti ad agenti nefrotossici o necessitano di stratificazione del rischio cardiaco, poiché diversi indici di rischio utilizzano la creatinina come uno dei fattori di rischio.
L’analisi di routine degli elettroliti e della glicemia non è indicata nei pazienti asintomatici. Per i pazienti sottoposti a chirurgia vascolare o ortopedica, è ragionevole utilizzare l’emoglobina A1c come strumento di screening. Nei pazienti con diabete, i valori di emoglobina A1c dovrebbero essere studiati per controllare il trattamento del diabete prima dell’intervento chirurgico.
Anche l’analisi degli enzimi epatici non è raccomandata nei pazienti asintomatici. Per i pazienti con malattia epatica, i test devono essere eseguiti per calcolare un punteggio con il modello per la malattia epatica allo stadio terminale (MELD) o il punteggio Child-Pugh (creatinina, bilirubina, tempo di protrombina e albumina).
| Nutrizione |
L’analisi dei valori di albumina, prealbumina e transferrina non è raccomandata per i pazienti asintomatici, con la possibile eccezione dei pazienti geriatrici. Questi sono test ragionevoli quando lo stato nutrizionale è preoccupante o ci sono problemi medici di base.
Bassi valori di albumina (<22g/dl) suggeriscono malnutrizione e sono correlati a scarsi risultati chirurgici. Inoltre, altri problemi come la nefropatia e le malattie del fegato possono influenzare i valori dell’albumina. La transferrina indica anche lo stato del ferro del paziente e pertanto deve essere interpretata insieme ai valori del ferro.
| Infezione |
L’analisi e la coltura delle urine non sono raccomandate per lo screening della batteriuria asintomatica. Un’eccezione sarebbero gli interventi chirurgici ad alto rischio, come quelli urologici e ginecologici.
Le infezioni da Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) rappresentano un rischio per il paziente ricoverato e un rischio ancora maggiore per il paziente chirurgico. Una meta-analisi del 2010 ha concluso che le prove non sono conclusive per raccomandare lo screening di routine per la colonizzazione da stafilococco.
| Gravidanza |
La gravidanza non può essere esclusa solo sulla base dell’anamnesi e sapere che la paziente è incinta può modificare il piano chirurgico. Il test di gravidanza è consigliato a tutte le donne in età fertile.
| Popolazioni speciali |
> Geriatrico
I pazienti geriatrici presentano un maggior numero di comorbilità, tra cui malattie cardiovascolari, malattie cerebrovascolari, malattie renali croniche, ipertensione e diabete. Deficit cognitivi e disturbi della coscienza, malnutrizione, fragilità e cadute sono problemi specifici della popolazione geriatrica.
Le attuali linee guida raccomandano lo screening per i deficit cognitivi, che rappresentano un fattore di rischio per la coscienza alterata nel postoperatorio, e una storia di cadute. La fragilità e la malnutrizione dovrebbero essere valutate nei pazienti geriatrici. Studi recenti suggeriscono che la diagnosi e il trattamento preoperatorio di entrambi con un programma di “preabilitazione” migliorano i risultati postoperatori.
In caso di intervento chirurgico urgente, è utile prestare attenzione alla riabilitazione e alla nutrizione postoperatoria. Dovrebbero essere presi in considerazione i desideri del paziente in merito alle direttive anticipate, in particolare per quanto riguarda la rianimazione intraoperatoria.
> Gravidanza
I disturbi non ostetrici che richiedono un intervento chirurgico durante la gravidanza comprendono appendicite, calcoli biliari, torsione o neoplasia ovarica e traumi. La valutazione medica preanestesia dovrebbe includere un ostetrico e si dovrebbe prestare attenzione per garantire che i farmaci non siano teratogeni.
Si consiglia di posticipare gli interventi chirurgici programmati a dopo il parto ed eseguire l’intervento con un periodo definito durante il secondo trimestre, poiché il rischio di aborto spontaneo è inferiore.
La chirurgia urgente è generalmente sicura, sebbene i rischi possano essere maggiori rispetto ai pazienti non in gravidanza. Gli effetti meccanici della gravidanza nel terzo trimestre possono avere conseguenze perioperatorie. Il rinvio di un intervento chirurgico urgente è associato a maggiori complicazioni e le pazienti non dovrebbero essere private dell’intervento chirurgico indicato esclusivamente a causa della gravidanza.
> Virus dell’immunodeficienza umana (HIV)
La valutazione di questi pazienti è simile a quella dei pazienti senza HIV, con particolare attenzione ai disturbi più comuni dei pazienti con HIV. Si tratta di disfunzione epatica e renale, malattia coronarica, coagulopatia, trombocitopenia, neutropenia, disturbi da uso di sostanze e infezione/colonizzazione da MRSA.
La disfunzione d’organo e lo stato nutrizionale sono i migliori predittori di rischio. Si raccomanda di ottimizzare il trattamento antiretrovirale (ART) prima dell’intervento chirurgico elettivo, nonché di monitorare la possibile interazione degli antiretrovirali con altri farmaci. L’ART verrà continuata nel postoperatorio con la minima interruzione possibile.
Se è necessaria un’interruzione, è necessario consultare lo specialista ART. I pazienti con una storia di P. jirovecii corrono un rischio maggiore di pneumotorace spontaneo, che può manifestarsi come dispnea postoperatoria.
> Malattia epatica cronica
I pazienti con cirrosi hanno un rischio maggiore di complicanze chirurgiche e anestetiche. I punteggi MELD e Child-Pugh predicono il rischio postoperatorio nei pazienti con cirrosi. Quelli con punteggio MELD <10 sono a basso rischio, mentre quelli con punteggio >10 sono ad alto rischio. Questo rischio aumenta con l’aumentare della MELD. La mortalità postoperatoria a 90 giorni nei pazienti con punteggio MELD pari o superiore a 15 è superiore al 50% ed è superiore all’85% per i pazienti con punteggio MELD > 25.
I pazienti con steatoepatite non alcolica corrono un rischio maggiore di malattia coronarica a causa della probabilità di dislipidemia.
Per i pazienti con emocromatosi, dovrebbe essere preso in considerazione lo screening per la cardiomiopatia. I pazienti con ascite corrono un rischio maggiore di deiscenza ed ernia nel sito di incisione; Dovrebbero essere trattati con diuretici e restrizione di sodio per ridurre il carico di ascite prima dell’intervento. L’encefalopatia epatica può svilupparsi o peggiorare a causa della stitichezza indotta dai narcotici e dall’uso di farmaci a base di benzodiazepine. L’uso di questi farmaci dovrebbe essere ridotto il più possibile.
> Rifiuto di ricevere sangue o emoderivati
Il rifiuto più noto dei prodotti sanguigni viene dal gruppo religioso dei Testimoni di Geova, che crede che accettare trasfusioni di sangue possa influire sulla loro salvezza eterna. All’interno di questo gruppo, alcuni accettano concentrati di albumina o di fattori della coagulazione.
La valutazione perioperatoria dovrebbe concentrarsi sulla specificazione accurata dei desideri del paziente, soprattutto in situazioni di pericolo di vita. Correggere una coagulopatia con fattori accettabili per il paziente e ottimizzare la produzione di eritrociti con ferro. La vitamina B12 e i folati, se appropriati, possono migliorare i risultati.
> Obesità
Il paziente in sovrappeso (BMI, 25 - 30 kg/m2) ma per il resto sano o il paziente con obesità di classe 1 (BMI, 30 - 35 kg/m2) non presenta un aumento del rischio di esiti avversi dopo un intervento di chirurgia non cardiaca.
Tuttavia, esiste un aumento del rischio di comorbilità che influenzano negativamente gli esiti postoperatori, tra cui OSA, sindrome da ipoventilazione, ipertensione, malattie cardiache, diabete mellito, sindrome metabolica e malattia renale cronica. Dovrebbe essere eseguita una valutazione perioperatoria e dovrebbe essere presa in considerazione la possibilità che la diagnosi di queste malattie possa sfuggire.
L’obesità di classe 2 e 3 (BMI, 35 kg/m2), anche in persone altrimenti sane, è un fattore di rischio indipendente per esiti perioperatori avversi, come polmonite, insufficienza respiratoria e infezioni della ferita postoperatoria. Il trattamento perioperatorio di queste malattie non differisce nei pazienti obesi o non obesi.
| Quando rinviare l’intervento chirurgico |
Il rinvio o l’annullamento di un intervento chirurgico dovrebbe essere preso in considerazione quando il rischio supera il beneficio atteso. Sebbene gli strumenti di valutazione del rischio possano essere utili, questa è in definitiva una decisione clinica che deve incorporare l’équipe chirurgica, l’équipe medica e i valori del paziente.
L’ottimizzazione medica preoperatoria dovrebbe concentrarsi sulla riduzione significativa del rischio perioperatorio modificabile. Il rischio immutabile viene gestito con un maggiore monitoraggio o strategie preventive postoperatorie. Secondo gli studi, la mortalità postoperatoria è più legata al modo in cui vengono trattate le complicanze che alla loro incidenza.
Raramente è opportuno ritardare l’intervento chirurgico d’urgenza.
Tuttavia, i sintomi instabili o progressivi, soprattutto quelli che colpiscono il sistema cardiaco o respiratorio, dovrebbero essere valutati anche negli interventi chirurgici urgenti. Gli interventi programmati o con un arco temporale definito dovrebbero essere rinviati solo per studi che potrebbero alterare il trattamento. Se non è possibile eseguire studi di conferma prima dell’intervento, i pazienti devono essere trattati come se avessero il problema sospetto.
L’ipertensione perioperatoria è comune, ma non influenza il tasso di complicanze quando è inferiore a 180/110 mm Hg. I pazienti che necessitano di un intervento chirurgico d’urgenza con pressione arteriosa superiore a questo valore possono richiedere un trattamento antipertensivo parenterale. Le infezioni del tratto respiratorio superiore non sono associate a complicanze maggiori negli adulti.
Il fumo e l’uso di sostanze aumentano le complicazioni direttamente attraverso i loro effetti e indirettamente attraverso l’aumento del rischio di malattie come la malattia coronarica .
Smettere di fumare può essere utile già per 2 settimane, anche se l’effetto maggiore si ottiene dopo almeno 8 settimane.
L’anemia preoperatoria è associata a numerose complicanze. È ragionevole ritardare la chirurgia elettiva per correggere un’anemia significativa che ha una causa curabile.
| Documentazione |
La comunicazione e la documentazione sono fondamentali nella valutazione del rischio preoperatoria. L’approccio standardizzato a questa documentazione garantisce che tutti i rischi perioperatori importanti e le questioni relative alla gestione della malattia siano affrontati.
Ciò ridurrà inutili ritardi e complicazioni nei pazienti ad alto rischio. La valutazione del rischio in ciascun sistema corporeo insieme alle raccomandazioni specifiche per la malattia possono essere molto utili per raggiungere questo obiettivo.
| Conclusione |
- Le valutazioni mediche preanestesia dovrebbero essere approfondite per fornire sia la stratificazione del rischio che la modifica appropriata per il rischio medico e chirurgico.
- Uguale importanza dovrebbe essere data agli interventi preoperatori e al monitoraggio postoperatorio.
- L’approccio strutturato e cooperativo è vantaggioso sia per le équipe mediche che per quelle chirurgiche.
