| Einführung |
Druckverletzungen (PL) nach einer Operation betreffen Tausende von Menschen weltweit und beeinträchtigen die körperliche Gesundheit und Lebensqualität [1]. Die Behandlung von LP ist teuer, ein Kostenfaktor, der durch geeignete Präventionsmaßnahmen gesenkt werden könnte [1,2].
Infolgedessen ist in den letzten 10 Jahren ein größeres Bewusstsein für die Prävention von LP zu beobachten. Das National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) definiert LP als „eine lokalisierte Verletzung der Haut und/oder des darunter liegenden Gewebes, normalerweise über einem knöchernen Vorsprung, als Folge von Druck oder Druck in Kombination mit Scherung [3].
Die Entwicklung einer LP ist ein komplexes Phänomen, bei dem sowohl intrinsische als auch extrinsische Faktoren wichtig sind [3]. Der wichtigste Faktor für die Erhöhung des Risikos, an LP zu erkranken, ist eine eingeschränkte Mobilität [4]. LP kann jederzeit auftreten, wenn Gewebe komprimiert wird und die Kompression zu einem Abbau der Haut und des darunter liegenden Gewebes führt.
Das LP-Risiko steigt, wenn das Körpergewicht nicht gleichmäßig auf einer Auflagefläche verteilt ist oder das Gewebe schlecht durchblutet ist [3].
Mehrere Bereiche des Körpers sind am stärksten von LP betroffen. Die häufigsten Stellen nach einer Operation sind: der Hinterhauptbereich des Schädels, das Schulterblatt, die Ellenbogen, insbesondere aber der Sakralbereich und die Fersen [5] (Abb. 1). Der Schweregrad der LP variiert von Erythem bei intakter Haut bis hin zur Gewebezerstörung, die Unterhautgewebe, Muskeln und Knochen betrifft [6].
Zur Bewertung von LPs gibt es verschiedene Klassifizierungssysteme. Die NPUAP und das European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) haben gemeinsam ein Klassifizierungssystem veröffentlicht, das LP in vier Stadien einteilt: Stadium I, nicht löschbares Erythem; Stadium II, teilweiser Verlust der Hautdicke; Stadium III, Verlust der gesamten Haut; und Stadium IV, vollständiger Verlust der Gewebedicke [6] (Abb. 1).
Um LPs vorzubeugen, sollten Risikopatienten identifiziert werden. In der veröffentlichten Literatur wurden mehr als 100 potenzielle Risikofaktoren für die Entwicklung von LPs identifiziert. Zu diesen Faktoren zählen: Immobilität, Hypotonie, Sepsis und Diabetes mellitus [3,7].
Bei Patienten, die unter Vollnarkose operiert wurden, besteht das Risiko, eine LP zu entwickeln, da sie unbeweglich sind und ihre Position nicht ändern können [4]. LPs, die auf chirurgische Eingriffe zurückzuführen sind, sind daher keine Seltenheit [8]. Man geht davon aus, dass andere perioperative Faktoren das Risiko für die Entwicklung dieser Verletzungen erhöhen, wie etwa die Position des Patienten und Vasopressoren [9,10].
Es wurden mehrere Instrumente entwickelt, um das Risiko von Patienten für die Entwicklung von LP einzuschätzen. Am gebräuchlichsten sind die Waterlow- und Braden-Skalen, die beide in den 1980er Jahren eingeführt wurden. Die Waterlow-Skala [11] bewertet sechs Faktoren, die zu einem erhöhten LP-Risiko beitragen: Gewicht/Größe, Hauttyp, Geschlecht/Alter, Kontinenz, Mobilität und schlechte Ernährung.
Zusätzliche Risikofaktoren, die von der Skala berücksichtigt werden, sind: schlechte Gewebeernährung, neurologische Defizite und größere Operationen/Trauma. Ein hoher Waterlow-Score weist auf ein höheres LP-Risiko hin. Die Braden-Skala [9] bewertet das Risiko einer Hautschädigung in sechs Bereichen: Sinneswahrnehmung, Luftfeuchtigkeit, Aktivität, Mobilität, Ernährung und Reibung/Scherung.
Ein niedriger Braden-Score weist auf ein hohes LP-Risiko hin. Derzeit ist die Braden-Skala das weltweit am häufigsten verwendete Instrument, mit Ausnahme des Vereinigten Königreichs, wo häufig die Waterlow-Skala bevorzugt wird. Keine der Skalen wurde für eine bestimmte Patientengruppe entwickelt [9].
Mehrere Studien haben die Genauigkeit dieser Skalen untersucht. Eine aktuelle Metaanalyse [10] kam zu dem Schluss, dass die Braden-Skala eine geringe prädiktive Validität für die Beurteilung des LP-Risikos bei chirurgischen Patienten aufweist und dass sie bei diesen Patienten nicht allein angewendet werden kann. Die Validität und Zuverlässigkeit der Waterlow-Skala wurde auch in einer aktuellen Studie untersucht [12].
Die Schlussfolgerung war, dass die Skala aufgrund der Einschränkungen nicht allein und ohne klinische Bewertung verwendet werden sollte. Eine aktuelle Metaanalyse [13] untersuchte die prädiktive Validität dieser Skalen. Eine definitive Schlussfolgerung konnte aufgrund der hohen Heterogenität der eingeschlossenen Studien nicht gezogen werden. Bisher wurde kein Instrument zur Beurteilung des Risikos einer LP nach einer Operation entwickelt.
Diese systematische Überprüfung und Metaanalyse zielte darauf ab, aktuell veröffentlichte Daten zu perioperativen Risikofaktoren für die Entwicklung einer postoperativen LP bei erwachsenen Patienten, die sich einer Operation unter Vollnarkose unterziehen, zusammenzufassen.
| Methoden |
Das Überprüfungsprotokoll wurde vor Beginn der Studie in der PROSPERO-Datenbank registriert (CRD42019111877); https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/) [14]. Basierend auf den PRISMA-Richtlinien wurde eine bibliografische Suche durchgeführt.
> Zulassungskriterien
Studien, die über mögliche Risikofaktoren für postoperative LP bei chirurgischen Patienten, die unter Vollnarkose operiert wurden, berichten, wurden zur Einbeziehung ausgewertet. Die interessierenden Ergebnisse waren alle perioperativen Variablen, die im Zusammenhang mit der nachfolgenden postoperativen LP gemeldet wurden. Die perioperative Phase wurde durch die Dauer der Aufnahme zur Operation definiert, einschließlich Bereitschaftsaufnahme, Anästhesie, Operation und Genesung.
> Informationsquellen und Studienauswahl
Die folgenden Datenbanken wurden nach Artikeln durchsucht: MEDLINE, CINAHL, Embase und die Cochrane Library. Alle Recherchen wurden am 6. Juni 2019 von zwei Autoren mit Unterstützung eines Forschungsbibliothekars durchgeführt.
Die für die Suche verwendeten Begriffe (auf Englisch) waren: „Druckgeschwür“, oder „Dekubitusgeschwür“, „Geschwür“ und „Chirurgie“, oder „chirurgische Verfahren“, oder „operative Verfahren“ und „Faktoren“. riskant". MeSH-Begriffe ( Medical Subject Heading ) sowie Schlagwörter und Unterüberschriften für jeden Suchbegriff wurden untersucht.
Es wurde auch eine Freitextsuche mit den gleichen Begriffen durchgeführt. Alle LP-Grade, alle Arten von Operationsgebieten und alle potenziellen Risikofaktoren konnten eingeschlossen werden. Nur vergleichende Studien waren förderfähig.
Die Suche beschränkte sich auf Publikationen der letzten 15 Jahre, die in englischer Sprache veröffentlicht wurden. Es wurden auch bibliografische Listen identifizierter Studien und zuvor veröffentlichte Rezensionen untersucht.
Die Auswahl und Auswertung der Artikel erfolgte mithilfe des Covidence-Programms (https://www.covidence.org). Duplikate wurden entfernt und Referenzen nach Titel, Zusammenfassung und Volltext durchsucht. Alle Schritte wurden von jedem Beobachter einzeln durchgeführt. Meinungsverschiedenheiten wurden im Konsens gelöst. Wenn der vollständige Text der Studie nicht verfügbar war, wurde der entsprechende Autor kontaktiert, um Zugang zu erhalten.
> Datenerfassung
Die Daten wurden mithilfe eines von den Autoren entworfenen Formulars extrahiert. Die Extraktion wurde von den beiden Autoren individuell durchgeführt und anschließend auf Richtigkeit überprüft. Die gesuchten Variablen waren: Titel, Land/Jahr, Art der Studie, Art der Operation, Ziel, Anzahl der Patienten mit LP, Anzahl der Kontrollen, Faktoren im Zusammenhang mit der Entwicklung von LP, Patientenposition und Oberfläche des Operationstisches. .
> Analyse der Ergebnisse
Es wurde eine systematische Überprüfung durchgeführt, um Variablen für die Einbeziehung in die Metaanalyse zu identifizieren. Variablen wurden zusammengefasst, wenn sie in mindestens vier Artikeln gemeldet wurden. Alle in mindestens drei Artikeln gemeldeten Variablen mit vergleichbaren Ergebnismaßen wurden analysiert.
Die Analysen wurden mit Hilfe eines Biostatistikers unter Verwendung des RevMan-Programms, Version 5.3 ( Cochrane Collaboration, Nordic Cochrane Center , Kopenhagen, Dänemark) durchgeführt . Eine Metaanalyse wurde verwendet, wenn drei oder mehr Studien über eine bestimmte Variable berichteten.
Zur Berechnung der Ergebnisse wurde für kontinuierliche Daten die inverse Varianzmethode und für dichotome Daten die Mantel-Haenszel-Methode verwendet. Die Ergebnisse der Metaanalyse werden als gewichtete mittlere Differenz (MD) für kontinuierliche Daten und als Hazard Ratio (HR) für dichotome Daten dargestellt.
Die Heterogenität wurde anhand der I2- , t2- und c2-Werte gemessen . Wenn die Heterogenität als gering angesehen wurde, wurde ein Modell mit festen Effekten angewendet. Der I2- Wert beschreibt den Prozentsatz der Gesamtvariation zwischen den Studien, der eher auf Heterogenität als auf Zufall zurückzuführen ist.
Ein Wert von 0 % bedeutet keine Variation zwischen den Studien und 100 % bedeutet maximale Variation [16].
Für die Metaanalyse zur Untersuchung der Mittelwertunterschiede wurde mithilfe der Random-Effects-Methode ein t2-Wert berechnet. t2 untersucht die Varianz zwischen Studien und ist für den Vergleich der Heterogenität nützlich, die Werte hängen jedoch von der Größe des Behandlungseffekts ab [16].
Die Schätzung von c2 ist auch ein Indikator für mögliche Heterogenität; Ein hoher Wert von c2 im Verhältnis zu seinen Freiheitsgraden weist auf Heterogenität hin [16]. Es wurden keine spezifischen Schwellenwerte verwendet und die Bewertung der Heterogenität war eine Bewertung aller berechneten Variablen. Für alle Hypothesentests wurde ein P < 0,050 als Hinweis auf statistische Signifikanz angesehen.
> Qualitätsbewertung
Die Qualität der Studien wurde von zwei Autoren einzeln überprüft, wobei je nach Art der bewerteten Studie zwei verschiedene Versionen der Newcastle-Ottawa-Skala (NOS) [17] verwendet wurden. Es wurden Versionen für Kohortenstudien und für Fall-Kontroll-Studien verwendet. Meinungsverschiedenheiten wurden im Konsens gelöst.
Die Skala bewertet drei Hauptkategorien: Kohortenauswahl (Fälle und Kontrollen), Kohortenvergleichbarkeit (Fälle und Kontrollen) und Exposition/Ergebnis. Es wurden auch mehrere Unterkategorien bewertet. Für die bewerteten Kategorien wurden Punkte vergeben. Die NOS-Gesamtpunktzahl reicht von 0 (schlechteste Note) bis 9 (höchste Note). Studien mit Werten über dem Median (über 5) wurden als qualitativ hochwertig eingestuft [18].
| Ergebnisse |
> Studienauswahl
In der Datenbank wurden 1454 Zitate identifiziert. Nach Entfernung von Duplikaten und Screening erfüllten 14 Studien [19–32] die Einschlusskriterien.
44 Studien wurden aufgrund der Auswertung des Volltextes ausgeschlossen; 20 hatten das falsche Studiendesign (hauptsächlich nicht vergleichende Studien), 16 hatten die falsche Patientenpopulation, beispielsweise eine Mischung aus Erwachsenen und Kindern, und 8 Studien wurden wegen falscher Ergebnisse oder aus anderen Gründen ausgeschlossen.
> Charakteristika des Studiums und Qualitätsbewertung
Die 14 Studien [19-32] umfassten insgesamt 1903 neue Fälle von LP. Diese Studien umfassten sieben prospektive Kohortenstudien, drei retrospektive Kohortenstudien und vier retrospektive Fallkontrollstudien.
Nur eine Studie [25] berichtete über LPs, die sich an einer bestimmten anatomischen Stelle entwickelten: den Fersen. Die Nachbeobachtungszeit reichte von Stunden nach der Operation bis zu 143 Tagen.
In sieben Artikeln (19-21,22,24,28,30) wurde die Dauer der Nachbeobachtung nicht angegeben. Nur 65 Studien [20,21,26,27,29,32] berichteten über die Positionierung der Patienten während der Operation. In keiner der Studien wurde angegeben, welcher Matratzentyp während der Operation verwendet wurde.
In den Ergebnissen der Qualitätsbewertung lagen alle Studien über dem Medianwert und wurden als qualitativ hochwertig eingestuft. In sechs Studien [19-22,24,26] wurde das Fehlen von LP präoperativ nicht angegeben. Zwei Studien [24,27] berichteten nicht über die Vergleichbarkeit der Patientengruppen. Vier Studien [22,26,29,30] berichteten nicht über die Vollständigkeit der Daten und etwaige Verluste bei der Nachbeobachtung.
> Ergebnisse der Metaanalyse
Die systematische Überprüfung identifizierte zehn Variablen, die für eine Metaanalyse geeignet sind: Alter, Geschlecht, Diabetes, Serumalbuminkonzentration, Hämoglobinspiegel, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Atemwegserkrankungen, Verwendung von Vasopressoren, Dauer der Operation und Verwendung von Steroiden.
Alle Studien trugen zur Metaanalyse bei, mit Ausnahme der von Fred et al. [24], die nicht über die Variablen oder die Art der Daten berichteten, die für die Einbeziehung in eine Metaanalyse infrage kamen. Um eine Metaanalyse zur Operationsdauer durchzuführen, wurden die verfügbaren Daten mit der Methode von Hozo et al. neu berechnet. [33].
Von den 10 analysierten Risikofaktoren zeigten 5 eine statistische Signifikanz.
Für die kontinuierlichen Variablen gab es einen signifikanten Zusammenhang zwischen der Entwicklung eines LP und der längeren Operationsdauer mit einer mittleren Differenz (MD) von 69,81 Minuten (95 %-Konfidenzintervall [KI]: 2,36 bis 137,26) ( P = 0,04). Niedrigere Hämoglobinwerte waren auch mit einem erhöhten LP-Risiko verbunden: MD -7,94 g/L (-13,12 bis -2,76) ( P = 0,003).
Bezogen auf die kategorialen Daten waren mehrere Komorbiditäten signifikant mit der Entwicklung von LP verbunden. Dies waren: Diabetes (OR 1,49; 05 %-KI: 1,29 bis 1,71; P < 0,001), Herz-Kreislauf-Erkrankungen (OR 2,24; 95 %-KI: 1,56 bis 3,22; P < 0,001) und Atemwegserkrankungen (OR 3,28; 95 %-KI). : 1,89 bis 5,71; P < 0,001).
Die Metaanalyse ergab keinen signifikanten Zusammenhang mit den anderen untersuchten Faktoren.
| Diskussion |
Diese systematische Überprüfung und Metaanalyse zielte darauf ab, Faktoren zu identifizieren, die mit dem LP-Risiko bei chirurgischen Patienten verbunden sind. Die folgenden Faktoren in der Metaanalyse waren signifikant mit LP verbunden: Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Atemwegserkrankungen, Diabetes mellitus, niedriger Hämoglobinspiegel und längere Operationsdauer.
Die Präventionsmethoden für LP variieren je nach Krankenhaus und Land. Die meisten Krankenhäuser verwenden Versionen der von NPUAP und EPUAP veröffentlichten Empfehlungen, die allgemeiner Natur sind und individuelle Patientenmerkmale nicht berücksichtigen. Das Hauptaugenmerk liegt auf der OP-Tischmatratze und Stützhilfsmitteln wie Kissen. Auch der Transport von Patienten während der Operation und die Regulierung ihrer Temperatur werden besprochen.
Es gibt wenig Forschung darüber, inwieweit im Operationssaal verwendete Positionierungsgeräte die Entwicklung von LP im Vergleich zu individuellen Risikofaktoren bei Patienten, die sich einer Operation unterziehen, beeinflussen. In den letzten Jahrzehnten hat sich wenig geändert; Die im Operationssaal verwendeten Matratzen sind weitgehend gleich, die Definition von LP ist dieselbe und die Skalen zur Messung des LP-Risikos sind dieselben.
Aktuelle Studien [10,12], die die Zuverlässigkeit und Validität der Braden- und Waterlow-Skalen für chirurgische Patienten bewerteten, kamen zu dem Schluss, dass sie fehlerhaft sind. Zur Bewertung des LP-Risikos bei chirurgischen Patienten ist ein neues Instrument erforderlich.
Die Qualität früherer Studien zu LPs war im Allgemeinen gering und es gibt kaum Belege für die Wirksamkeit unterstützender Matratzen und Kissen. Obwohl alle in den letzten 15 Jahren veröffentlichten Artikel berücksichtigt wurden, kam eine relativ kleine Anzahl von ihnen für die Aufnahme in diese Rezension in Frage.
Ein besseres Verständnis der Risikofaktoren für LP ist von entscheidender Bedeutung, da es eine Stratifizierung der Patienten vor der Operation ermöglichen und deren Prävention steuern kann. In dieser Studie war es überraschend, dass Geschlecht nicht mit der Entwicklung von LP assoziiert war, wie in einer früheren Metaanalyse berichtet wurde [34]. In die vorliegende Geschlechtermetaanalyse wurden zahlreiche Studien einbezogen, und es ist unwahrscheinlich, dass ein erhöhtes Risiko übersehen werden konnte.
Es wurde auch erwartet, dass der Serumalbuminspiegel mit der Entwicklung von LP als Indikator für einen schlechten Ernährungszustand in Zusammenhang stehen könnte, der die Heilung beeinträchtigen könnte [35]. Nur 3 Studien berichteten über Serumalbumin; Die Durchführung einer Metaanalyse mit einer so kleinen Zahl hat ihre Grenzen und dieses Ergebnis sollte mit Vorsicht interpretiert werden.
Die Haupteinschränkung dieser Rezension war die Heterogenität der enthaltenen Artikel. Die Population variierte sowohl hinsichtlich der Art der Operation als auch des Notfalls (akut/elektiv). Die Artikel unterschieden sich in ihren Berichten, da nicht alle Studien alle Stadien der LP umfassten.
Es wurden zahlreiche Risikofaktoren gemeldet, es konnten jedoch relativ wenige Metaanalysen durchgeführt werden. Dies lag daran, dass nur wenige Artikel über dieselbe Variable berichteten oder dass die Variablen unterschiedlich gemeldet wurden (kategoriale versus kontinuierliche Daten).
Weitere Probleme mit den eingeschlossenen Artikeln waren die Möglichkeit, dass LPs vor der Operation vorhanden waren, Datenverlust, die Dauer der Nachbeobachtung und das gesamte Studiendesign.
LP nach einer Operation ist im Allgemeinen vermeidbar und zumindest teilweise vorhersehbar. Patienten, die sich einer Vollnarkose unterziehen und an Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Atemwegserkrankungen, Diabetes oder einem niedrigen Hämoglobinspiegel leiden oder bei denen eine längere Operationsdauer zu erwarten ist, sind gefährdet.
Es sollte möglich sein, ausgefeiltere Instrumente zur Risikobewertung zu entwickeln, um Hochrisikopatienten bessere Präventionsmaßnahmen zu ermöglichen. Diese Forschung sollte auch dazu anregen, den Fokus stärker auf präventive Maßnahmen zu richten, um Hochrisikopatienten während einer Operation optimalen Schutz zu bieten.
