Les escarres (PL) après une intervention chirurgicale affectent des milliers de personnes dans le monde, réduisant la santé physique et la qualité de vie [1]. La prise en charge de la LP est coûteuse, un coût qui pourrait être réduit grâce à des manœuvres de prévention appropriées [1,2].
Par conséquent, une plus grande sensibilisation à la prévention de la LP a été observée au cours des 10 dernières années. Le National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) définit la LP comme « une lésion localisée de la peau et/ou des tissus sous-jacents, généralement sur une proéminence osseuse, résultant d’une pression ou d’une pression combinée à un cisaillement [3].
Le développement d’un LP est un phénomène complexe, où les facteurs intrinsèques et extrinsèques sont importants [3]. Le facteur le plus important pour augmenter le risque de développer une LP est la mobilité réduite [4]. La LP peut survenir à tout moment lorsque les tissus sont comprimés et la compression provoque une dégradation de la peau et des tissus sous-jacents.
Le risque de LP augmente lorsque le poids corporel n’est pas réparti uniformément sur une surface d’appui ou lorsque les tissus sont mal perfusés [3].
Plusieurs zones du corps sont les plus touchées par la LP. Les sites les plus fréquents après chirurgie sont : la zone occipitale du crâne, la scapula, les coudes, mais particulièrement la zone sacrée et les talons [5] (Fig. 1). La gravité de la LP varie, depuis un érythème avec peau intacte, jusqu’à une destruction tissulaire, impliquant les tissus sous-cutanés, musculaires et osseux [6].
Il existe plusieurs systèmes de classification différents pour évaluer les LP. Le NPUAP et le European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) ont publié conjointement un système de classification qui divise la LP en quatre stades : stade I, érythème non blanchissable ; stade II, perte cutanée d’épaisseur partielle ; stade III, perte de peau sur toute l’épaisseur ; et le stade IV, perte complète de l’épaisseur tissulaire [6] (Fig. 1).
Pour prévenir les LP, les patients à risque doivent être identifiés. La littérature publiée a identifié plus de 100 facteurs de risque potentiels pour le développement des LP. Parmi ces facteurs sont mentionnés : l’immobilité, l’hypotension, le sepsis et le diabète sucré [3,7].
Les patients opérés sous anesthésie générale courent un risque de développer une LP, car ils sont immobiles et incapables de changer de position [4]. Les LP imputables à des interventions chirurgicales ne sont donc pas rares [8]. D’autres facteurs périopératoires sont considérés comme augmentant le risque de développer ces blessures, tels que la position du patient et les vasopresseurs [9,10].
Plusieurs outils ont été développés pour évaluer le risque des patients de développer une LP. Les plus courantes sont les échelles de Waterlow et de Braden, toutes deux introduites dans les années 1980. L’échelle de Waterlow [11] évalue six facteurs qui contribuent à un risque accru de LP : poids/taille, type de peau, sexe/âge, continence, mobilité et mauvaise alimentation.
Les facteurs de risque supplémentaires pris en compte par l’échelle sont : une mauvaise nutrition des tissus, un déficit neurologique et une intervention chirurgicale/un traumatisme majeur. Un score de Waterlow élevé indique un risque plus élevé de LP. L’échelle de Braden [9] évalue le risque de lésions cutanées dans six domaines : perception sensorielle, humidité, activité, mobilité, nutrition et friction/cisaillement.
Un score de Braden faible indique un risque élevé de LP. Actuellement, l’échelle de Braden est l’outil le plus utilisé dans le monde, à l’exception du Royaume-Uni, où l’échelle de Waterlow est souvent préférée. Aucune des échelles n’a été conçue pour un groupe spécifique de patients [9].
Plusieurs études ont étudié la précision de ces échelles. Une méta-analyse récente [10] a conclu que l’échelle de Braden a une faible validité prédictive pour évaluer le risque de LP chez les patients chirurgicaux et qu’elle ne peut pas être utilisée seule chez ces patients. La validité et la fiabilité de l’échelle de Waterlow ont également été étudiées dans une étude récente [12].
La conclusion était qu’en raison des limites de l’échelle, elle ne devrait pas être utilisée seule, sans évaluation clinique. Une méta-analyse récente [13] a étudié la validité prédictive de ces échelles. Une conclusion définitive n’a pas pu être tirée en raison du degré élevé d’hétérogénéité entre les études incluses. À ce jour, aucun outil n’a été développé pour évaluer le risque de développer une LP après une intervention chirurgicale.
Cette revue systématique et méta-analyse visaient à résumer les données actuellement publiées sur les facteurs de risque périopératoires pour le développement d’une LP postopératoire chez les patients adultes subissant une intervention chirurgicale sous anesthésie générale.
| Méthodes |
Le protocole de revue a été enregistré dans la base de données PROSPERO avant le début de l’étude (CRD42019111877) ; https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/) [14]. Une recherche bibliographique a été réalisée sur la base des lignes directrices PRISMA.
> Critères d’éligibilité
Les études rapportant sur les facteurs de risque possibles de LP postopératoire chez les patients chirurgicaux opérés sous anesthésie générale ont été évaluées pour inclusion. Les résultats d’intérêt étaient toutes les variables périopératoires rapportées en relation avec la LP postopératoire ultérieure. La phase périopératoire était définie par la durée de l’admission chirurgicale, y compris l’admission de garde, l’anesthésie, la chirurgie et la récupération.
> Sources d’information et sélection d’études
Les bases de données suivantes ont été recherchées pour les articles : MEDLINE, CINAHL, Embase et Cochrane Library. Toutes les recherches ont été effectuées par deux auteurs le 6 juin 2019, avec l’aide d’un bibliothécaire de recherche.
Les termes utilisés pour la recherche (en anglais) étaient : « ulcère de pression », ou « ulcère de décubitus », « ulcère » et « chirurgie », ou « procédures chirurgicales », ou « procédures opératoires » et « facteurs ». risqué". Les termes des vedettes-matières médicales (MeSH), ainsi que les vedettes-matières et les sous-titres pour chaque terme de recherche, ont été explorés.
Une recherche en texte libre a également été effectuée en utilisant les mêmes termes. Tous les grades de LP, tous les types de domaines chirurgicaux et tous les facteurs de risque potentiels étaient éligibles pour l’inclusion. Seules les études comparatives étaient éligibles.
La recherche s’est limitée aux publications des 15 dernières années et publiées en anglais. Des listes bibliographiques des études identifiées et des revues précédemment publiées ont également été explorées.
La sélection et l’évaluation des articles ont été effectuées à l’aide du programme Covidence (https://www.covidence.org). Les doublons ont été supprimés et les références ont été recherchées par titre, résumé et texte intégral. Toutes les étapes ont été réalisées individuellement par chaque observateur. Les désaccords ont été résolus par consensus. Lorsque le texte intégral de l’étude n’était pas disponible, l’auteur correspondant a été contacté pour y accéder.
> Collecte de données
Les données ont été extraites à l’aide d’un formulaire conçu par les auteurs. L’extraction a été réalisée individuellement par les deux auteurs puis vérifiée pour son exactitude. Les variables recherchées étaient : le titre, le pays/année, le type d’étude, le type de chirurgie, l’objectif, le nombre de patients atteints de LP, le nombre de contrôles, les facteurs associés au développement de la LP, la position du patient et la surface de la table d’opération. .
> Analyse des résultats
Une revue systématique a été menée pour identifier les variables à inclure dans la méta-analyse. Les variables ont été résumées si elles étaient rapportées dans au moins quatre articles. Toutes les variables rapportées par au moins trois articles, avec des mesures de résultats comparables, ont été analysées.
Les analyses ont été réalisées avec l’aide d’un biostatisticien à l’aide du programme RevMan, version 5.3 ( Cochrane Collaboration, Nordic Cochrane Center , Copenhague, Danemark). La méta-analyse était utilisée lorsque trois études ou plus rendaient compte d’une variable spécifique.
La méthode de la variance inverse a été utilisée pour calculer les résultats pour les données continues et la méthode Mantel-Haenszel pour les données dichotomiques. Les résultats de la méta-analyse sont présentés sous forme de différence moyenne pondérée (DM) pour les données continues et de risque relatif (HR) pour les données dichotomiques.
L’hétérogénéité a été mesurée à l’aide des valeurs I2 , t2 et c2. Si l’hétérogénéité était considérée comme faible, un modèle à effets fixes était appliqué. La valeur I2 décrit le pourcentage de variation totale entre les études, qui est davantage dû à l’hétérogénéité qu’au hasard.
Une valeur de 0 % indique aucune variation entre les études et 100 % indique une variation maximale [16].
Une valeur t2 a été calculée pour une méta-analyse étudiant les différences de moyennes à l’aide de la méthode des effets aléatoires. t2 étudie la variance entre les études et est utile pour comparer l’hétérogénéité, mais les valeurs dépendent de l’ampleur de l’effet du traitement [16].
L’estimation de c2 est également un indicateur d’une éventuelle hétérogénéité ; une valeur élevée de c2 par rapport à ses degrés de liberté indique une hétérogénéité [16]. Aucune valeur seuil spécifique n’a été utilisée et l’évaluation de l’hétérogénéité était une évaluation de toutes les variables calculées. Pour tous les tests d’hypothèse, un P < 0,050 a été considéré comme indicatif d’une signification statistique.
> Évaluation de la qualité
La qualité des études a été revue par deux auteurs individuellement, en utilisant deux versions différentes de l’ échelle de Newcastle-Ottawa (NOS) [17], selon le type d’étude évalué. Les versions utilisées étaient celles des études de cohortes et des études cas-témoins. Les désaccords ont été résolus par consensus.
L’échelle évalue trois catégories principales : la sélection des cohortes (cas et témoins), la comparabilité des cohortes (cas et témoins) et l’exposition/résultat. Plusieurs sous-catégories ont également été évaluées. Des points ont été attribués pour les catégories évaluées. Le score NOS total varie de 0 (note la plus basse) à 9 (note la plus élevée). Les études avec des scores supérieurs à la médiane (supérieurs à 5) ont été classées comme de haute qualité [18].
| Résultats |
> Sélection des études
1454 citations ont été identifiées dans la base de données. Après suppression des doublons et sélection, 14 études [19-32] répondaient aux critères d’inclusion.
Quarante-quatre études ont été exclues sur la base de l’évaluation du texte intégral ; 20 études avaient un plan d’étude incorrect (principalement des études non comparatives), 16 avaient une population de patients incorrecte, par exemple un mélange d’adultes et d’enfants, et 8 études ont été exclues en raison de résultats erronés ou pour d’autres raisons.
> Caractéristiques des études et évaluation de la qualité
Les 14 études [19-32] incluaient un total de 1903 nouveaux cas de LP. Ces études comprenaient 7 études de cohortes prospectives, 3 études de cohortes rétrospectives et 4 études cas-témoins rétrospectives.
Une seule étude [25] a rapporté des LP se développant dans une localisation anatomique précise : les talons. Le suivi variait de quelques heures après la chirurgie à 143 jours.
Sept articles (19-21,22,24,28,30) ne précisaient pas la durée du suivi. Seules 65 études [20,21,26,27,29,32] ont rapporté la manière dont les patients étaient positionnés pendant l’intervention chirurgicale. Aucune des deux études n’a précisé le type de matelas utilisé lors de l’opération.
Dans les résultats de l’évaluation de la qualité, toutes les études ont obtenu un score supérieur à la valeur médiane et ont été classées comme étant de haute qualité. Six études [19-22,24,26] ne précisaient pas l’absence de LP en préopératoire. Deux études [24,27] n’ont pas rendu compte de la comparabilité des groupes de patients. Quatre études [22,26,29,30] n’ont pas rendu compte de l’exhaustivité des données ni d’aucune perte de suivi.
> Résultats de la méta-analyse
L’examen systématique a identifié dix variables éligibles pour une méta-analyse : l’âge, le sexe, le diabète, la concentration sérique d’albumine, le taux d’hémoglobine, les maladies cardiovasculaires, les maladies respiratoires, l’utilisation de vasopresseurs, la durée de la chirurgie et l’utilisation de stéroïdes.
Toutes les études ont contribué à la méta-analyse, à l’exception de celle de Fred et al. [24], qui n’ont pas rendu compte des variables ou du type de données éligibles à l’inclusion dans une méta-analyse. Pour réaliser une méta-analyse sur la durée de l’opération, les données disponibles ont été recalculées selon la méthode de Hozo et al. [33].
Sur les 10 facteurs de risque analysés, 5 ont démontré une signification statistique.
Pour les variables continues, il existait une association significative entre le développement d’une LP et la durée plus longue de la chirurgie, avec une différence moyenne (DM) de 69,81 min (intervalle de confiance [IC] à 95 % : 2,36 à 137,26) ( P = 0,04). Des taux d’hémoglobine plus faibles étaient également associés à un risque accru de LP : MD -7,94 g/L (-13,12 à -2,76) ( P = 0,003).
Par rapport aux données catégorielles, plusieurs comorbidités étaient significativement associées au développement de la LP. Il s’agissait du diabète (OR 1,49 ; IC à 05 % : 1,29 à 1,71 ; P < 0,001), des maladies cardiovasculaires (OR 2,24 ; IC à 95 % : 1,56 à 3,22 ; P < 0,001) et des maladies respiratoires (OR 3,28 ; IC à 95 % : 1,89 à 5,71 ; P < 0,001).
La méta-analyse n’a pas détecté d’association significative avec les autres facteurs étudiés.
| Discussion |
Cette revue systématique et méta-analyse visaient à identifier les facteurs associés au risque de LP chez les patients chirurgicaux. Les facteurs suivants dans la méta-analyse étaient associés de manière significative à la LP : maladies cardiovasculaires, maladies respiratoires, diabète sucré, faible taux d’hémoglobine et durée chirurgicale plus longue.
Les méthodes de prévention de la LP varient selon les hôpitaux et les pays. La plupart des hôpitaux utilisent des versions des recommandations publiées par le NPUAP et l’EPUAP, qui sont de conception générale et ne tiennent pas compte des caractéristiques individuelles des patients. L’accent est mis principalement sur le matelas de la table chirurgicale et les aides de soutien telles que les oreillers. Le déplacement des patients pendant l’intervention chirurgicale et la régulation de leur température sont également abordés.
Il existe peu de recherches sur la mesure dans laquelle les dispositifs de positionnement utilisés en salle d’opération influencent le développement de la LP, par rapport aux facteurs de risque individuels chez les patients subissant une intervention chirurgicale. Peu de choses ont changé au cours des dernières décennies ; Les matelas utilisés en salle d’opération sont en grande partie les mêmes, la définition du LP est la même et les échelles utilisées pour mesurer le risque de LP sont les mêmes.
Des études récentes [10,12], évaluant la fiabilité et la validité des échelles de Braden et de Waterlow pour les patients chirurgicaux, ont conclu qu’elles étaient défectueuses. Un nouvel outil est nécessaire pour évaluer le risque de LP chez les patients chirurgicaux.
La qualité des études antérieures sur les LP a généralement été faible et les preuves de l’efficacité des matelas et des oreillers de soutien sont rares. Même si tous les articles publiés au cours des 15 dernières années ont été inclus, un nombre relativement restreint d’entre eux étaient éligibles pour être inclus dans cette revue.
Une meilleure compréhension des facteurs de risque de LP est essentielle car elle peut permettre une stratification des patients avant la chirurgie et orienter sa prévention. Dans cette étude, il a été surprenant de constater que le sexe n’était pas associé au développement de la LP, comme cela avait été rapporté dans une méta-analyse précédente [34]. Un grand nombre d’études ont été incluses dans la présente méta-analyse sur le sexe, et il est peu probable qu’un risque accru ait pu passer inaperçu.
On s’attendait également à ce que le taux d’albumine sérique puisse être associé au développement de LP, en tant qu’indicateur d’un mauvais état nutritionnel, pouvant affecter la guérison (35). Seules 3 études ont rendu compte de l’albumine sérique ; Réaliser une méta-analyse avec un si petit nombre a ses limites et ce résultat doit être interprété avec prudence.
La principale limite de cette revue était l’hétérogénéité des articles inclus. La population variait à la fois en termes de type de chirurgie et d’urgence (aiguë/élective). Les articles variaient dans leurs rapports, étant donné que toutes les études n’incluaient pas toutes les étapes de la LP.
De nombreux facteurs de risque ont été rapportés, mais relativement peu de méta-analyses ont pu être réalisées. Cela était dû au fait que peu d’articles faisaient état de la même variable, ou parce que les variables étaient rapportées différemment (données catégorielles ou continues).
D’autres problèmes liés aux articles inclus étaient la possibilité de présence de LP avant la chirurgie, la perte de données, la durée du suivi et la conception globale de l’étude.
La LP après une intervention chirurgicale est généralement évitable et au moins partiellement prévisible. Les patients soumis à une anesthésie générale qui souffrent d’une maladie cardiovasculaire, d’une maladie respiratoire, de diabète, d’un faible taux d’hémoglobine ou qui devraient subir une intervention chirurgicale prolongée sont à risque.
Il devrait être possible de développer des outils de notation des risques plus sophistiqués, afin de permettre aux patients à haut risque de bénéficier de meilleures mesures de prévention. Cette recherche devrait également inciter à mettre davantage l’accent sur les mesures préventives afin d’offrir une protection optimale aux patients à haut risque pendant la chirurgie.
