Le lesioni da pressione (PL) dopo l’intervento chirurgico colpiscono migliaia di persone in tutto il mondo, riducendo la salute fisica e la qualità della vita [1]. La gestione della LP è costosa, un costo che potrebbe essere ridotto con opportune manovre di prevenzione [1,2].
Di conseguenza, negli ultimi 10 anni si è osservata una maggiore consapevolezza nella prevenzione dell’LP. Il National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) definisce l’LP come “una lesione localizzata alla pelle e/o al tessuto sottostante, solitamente sopra una prominenza ossea, come risultato di pressione, o pressione combinata con taglio [3].
Lo sviluppo di un LP è un fenomeno complesso, in cui sono importanti sia i fattori intrinseci che quelli estrinseci [3]. Il fattore più importante per aumentare il rischio di sviluppare LP è la ridotta mobilità [4]. L’LP può verificarsi in qualsiasi momento quando il tessuto viene compresso e la compressione provoca la rottura della pelle e del tessuto sottostante.
Il rischio di LP aumenta quando il peso corporeo non è distribuito uniformemente su una superficie di supporto o il tessuto è scarsamente perfuso [3].
Diverse aree del corpo sono maggiormente colpite dall’LP. Le sedi più comuni dopo l’intervento chirurgico sono: la zona occipitale del cranio, la scapola, i gomiti, ma soprattutto la zona sacrale e i talloni [5] (Fig. 1). La gravità dell’LP varia, dall’eritema con pelle intatta, alla distruzione dei tessuti, coinvolgendo il tessuto sottocutaneo, i muscoli e le ossa [6].
Esistono diversi sistemi di classificazione per la valutazione degli LP. L’NPUAP e l’ European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) hanno pubblicato congiuntamente un sistema di classificazione che divide l’LP in quattro stadi: stadio I, eritema non sbiancabile; stadio II, perdita cutanea a spessore parziale; stadio III, perdita cutanea a tutto spessore; e stadio IV, completa perdita di spessore del tessuto [6] (Fig. 1).
Per prevenire gli LP, i pazienti a rischio dovrebbero essere identificati. La letteratura pubblicata ha identificato più di 100 potenziali fattori di rischio per lo sviluppo di LP. Tra questi fattori si menzionano: immobilità, ipotensione, sepsi e diabete mellito [3,7].
I pazienti che hanno subito un intervento chirurgico in anestesia generale sono a rischio di sviluppare LP, poiché sono immobili e incapaci di cambiare posizione [4]. Gli LP attribuibili a procedure chirurgiche non sono quindi rari [8]. Si ritiene che altri fattori perioperatori aumentino il rischio di sviluppare queste lesioni, come la posizione del paziente e i vasopressori [9,10].
Sono stati sviluppati diversi strumenti per valutare il rischio dei pazienti di sviluppare LP. Le più comuni sono le scale Waterlow e Braden, entrambe introdotte negli anni ’80. La scala Waterlow [11] valuta sei fattori che contribuiscono ad un aumento del rischio di LP: peso/altezza, tipo di pelle, sesso/età, continenza, mobilità e cattiva alimentazione.
Ulteriori fattori di rischio presi in considerazione dalla scala sono: scarsa nutrizione dei tessuti, deficit neurologico e interventi chirurgici/traumi maggiori. Un punteggio Waterlow elevato indica un rischio più elevato di LP. La scala Braden [9] valuta il rischio di lesioni cutanee in sei ambiti: percezione sensoriale, umidità, attività, mobilità, nutrizione e attrito/taglio.
Un punteggio Braden basso indica un alto rischio di LP. Attualmente la scala di Braden è lo strumento più utilizzato in tutto il mondo, ad eccezione del Regno Unito, dove spesso viene preferita la scala di Waterlow. Nessuna delle scale è stata progettata per un gruppo specifico di pazienti [9].
Diversi studi hanno studiato l’accuratezza di queste scale. Una recente meta-analisi [10] ha concluso che la scala di Braden ha una bassa validità predittiva per valutare il rischio di LP nei pazienti chirurgici e che non può essere utilizzata da sola in questi pazienti. La validità e l’affidabilità della scala Waterlow sono state indagate anche in un recente studio [12].
La conclusione è stata che, a causa dei limiti della scala, non dovrebbe essere utilizzata da sola, senza valutazione clinica. Una recente meta-analisi [13] ha studiato la validità predittiva di queste scale. Non è stato possibile trarre una conclusione definitiva a causa dell’elevato grado di eterogeneità tra gli studi inclusi. Ad oggi, non è stato sviluppato alcuno strumento per valutare il rischio di sviluppare LP dopo l’intervento chirurgico.
Questa revisione sistematica e meta-analisi mirava a riassumere i dati attualmente pubblicati sui fattori di rischio perioperatori per lo sviluppo di LP postoperatorio in pazienti adulti sottoposti a intervento chirurgico in anestesia generale.
| Metodi |
Il protocollo di revisione è stato registrato nel database PROSPERO prima dell’inizio dello studio (CRD42019111877); https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/) [14]. È stata effettuata una ricerca bibliografica sulla base delle linee guida PRISMA.
> Criteri di ammissibilità
Sono stati valutati per l’inclusione gli studi che riportavano possibili fattori di rischio per l’LP postoperatorio in pazienti chirurgici operati in anestesia generale. I risultati di interesse erano tutte le variabili perioperatorie riportate in relazione alla successiva LP postoperatoria. La fase perioperatoria è stata definita dalla durata del ricovero per intervento chirurgico, compreso il ricovero di guardia, l’anestesia, l’intervento chirurgico e il ricovero.
> Fonti di informazione e selezione degli studi
Sono stati ricercati articoli nei seguenti database: MEDLINE, CINAHL, Embase e Cochrane Library. Tutte le ricerche sono state condotte da due autori il 6 giugno 2019, con l’assistenza di un bibliotecario ricercatore.
I termini utilizzati per la ricerca (in inglese) sono stati: “Pressure Ulcer”, oppure “Decubitus Ulcer”, “ulcer” e “Surgery”, oppure “Surgical Procedures”, oppure “Operative Procedures”, e “Fattori”. rischioso". Sono stati esplorati i termini MeSH ( Medical Object Heading ) e le intestazioni e i sottotitoli dell’oggetto per ciascun termine di ricerca.
È stata condotta anche una ricerca a testo libero utilizzando gli stessi termini. Tutti i gradi di LP, tutti i tipi di campi chirurgici e tutti i potenziali fattori di rischio erano idonei per l’inclusione. Erano ammissibili solo gli studi comparativi.
La ricerca è stata limitata alle pubblicazioni degli ultimi 15 anni e pubblicate in inglese. Sono stati inoltre esplorati elenchi bibliografici di studi identificati e revisioni precedentemente pubblicate.
La selezione e la valutazione degli articoli è stata effettuata utilizzando il programma Covidence (https://www.covidence.org). I duplicati sono stati rimossi e i riferimenti sono stati ricercati per titolo, abstract e testo completo. Tutte le fasi sono state eseguite individualmente da ciascun osservatore. I disaccordi sono stati risolti per consenso. Laddove il testo completo dello studio non fosse disponibile, l’autore corrispondente è stato contattato per l’accesso.
> Raccolta dati
I dati sono stati estratti utilizzando un modulo progettato dagli autori. L’estrazione è stata eseguita individualmente dai due autori e poi ne è stata verificata l’accuratezza. Le variabili ricercate erano: titolo, paese/anno, tipo di studio, tipo di intervento chirurgico, obiettivo, numero di pazienti con LP, numero di controlli, fattori associati allo sviluppo di LP, posizione del paziente e superficie del tavolo operatorio. .
> Analisi dei risultati
È stata condotta una revisione sistematica per identificare le variabili da includere nella meta-analisi. Le variabili venivano riassunte se riportate in almeno quattro articoli. Sono state analizzate tutte le variabili riportate da almeno tre articoli, con misure di risultato comparabili.
Le analisi sono state effettuate con l’aiuto di un biostatistico utilizzando il programma RevMan, versione 5.3 ( Cochrane Collaboration, Nordic Cochrane Center , Copenhagen, Danimarca). La meta-analisi è stata utilizzata quando tre o più studi riportavano una variabile specifica.
Per calcolare i risultati per dati continui è stato utilizzato il metodo della varianza inversa e per dati dicotomici il metodo Mantel-Haenszel. I risultati della meta-analisi sono presentati come differenza media ponderata (MD) per dati continui e rapporto di rischio (HR) per dati dicotomici.
L’eterogeneità è stata misurata utilizzando i valori I2 , t2 e c2. Se l’eterogeneità è stata considerata bassa, è stato applicato un modello a effetti fissi. Il valore I2 descrive la percentuale di variazione totale tra gli studi, che è dovuta più all’eterogeneità che al caso.
Un valore dello 0% indica nessuna variazione tra gli studi e il 100% indica la variazione massima [16].
È stato calcolato un valore t2 per la meta-analisi che indagava le differenze nelle medie utilizzando il metodo degli effetti casuali. t2 indaga la varianza tra studi ed è utile per il confronto dell’eterogeneità, ma i valori dipendono dall’entità dell’effetto del trattamento [16].
La stima di c2 è anche indicatore di possibile eterogeneità; un valore elevato di c2 rispetto ai suoi gradi di libertà indica eterogeneità [16]. Non sono stati utilizzati valori soglia specifici e la valutazione dell’eterogeneità è stata una valutazione di tutte le variabili calcolate. Per tutti i test di ipotesi, una P <0,050 è stata considerata indicativa di significatività statistica.
> Valutazione della qualità
La qualità degli studi è stata valutata individualmente da due autori, utilizzando due diverse versioni della scala Newcastle-Ottawa (NOS) [17], a seconda del tipo di studio valutato. Le versioni utilizzate sono state quelle per studi di coorte e per studi caso-controllo. I disaccordi sono stati risolti per consenso.
La scala valuta tre categorie principali: selezione della coorte (casi e controlli), comparabilità della coorte (casi e controlli) ed esposizione/risultato. Sono state valutate anche diverse sottocategorie. Sono stati assegnati punti per le categorie valutate. Il punteggio totale NOS varia da 0 (voto più basso) a 9 (voto più alto). Gli studi con punteggi superiori alla media (superiore a 5) sono stati classificati come di alta qualità [18].
| Risultati |
> Selezione degli studi
Nel database sono state identificate 1454 citazioni. Dopo aver rimosso i duplicati e effettuato lo screening, 14 studi [19-32] hanno soddisfatto i criteri di inclusione.
Quarantaquattro studi sono stati esclusi in base alla valutazione del testo completo; 20 avevano il disegno dello studio sbagliato (principalmente studi non comparativi), 16 avevano la popolazione di pazienti sbagliata, ad esempio un mix di adulti e bambini, e 8 studi sono stati esclusi per avere risultati errati o per altri motivi.
> Caratteristiche degli studi e valutazione della qualità
I 14 studi [19-32] includevano un totale di 1903 nuovi casi di LP. Questi studi includevano 7 studi di coorte prospettici, 3 studi di coorte retrospettivi e 4 studi caso-controllo retrospettivi.
Solo 1 studio [25] ha riportato LP che si sono sviluppati in una posizione anatomica specifica: i talloni. Il follow-up variava da ore dopo l’intervento a 143 giorni.
Sette articoli (19-21,22,24,28,30) non specificavano la durata del follow-up. Solo 65 studi [20,21,26,27,29,32] hanno riportato come venivano posizionati i pazienti durante l’intervento chirurgico. Nessuno degli studi specificava il tipo di materasso utilizzato durante l’operazione.
Nei risultati della valutazione della qualità, tutti gli studi hanno ottenuto punteggi superiori al valore mediano e sono stati classificati come di alta qualità. Sei studi, [19-22,24,26] non hanno specificato l’assenza di LP prima dell’intervento. Due studi [24,27] non hanno riportato la comparabilità dei gruppi di pazienti. Quattro studi [22,26,29,30] non hanno riportato la completezza dei dati e l’eventuale perdita al follow-up.
> Risultati della meta-analisi
La revisione sistematica ha identificato dieci variabili idonee per la meta-analisi: età, sesso, diabete, concentrazione di albumina sierica, livello di emoglobina, malattie cardiovascolari, malattie respiratorie, uso di vasopressori, durata dell’intervento chirurgico e uso di steroidi.
Tutti gli studi hanno contribuito alla meta-analisi, ad eccezione di quello di Fred et al. [24], che non hanno riportato le variabili o il tipo di dati idonei per l’inclusione in alcuna meta-analisi. Per effettuare una meta-analisi sulla durata dell’intervento, i dati disponibili sono stati ricalcolati utilizzando il metodo di Hozo et al. [33].
Dei 10 fattori di rischio analizzati, 5 hanno dimostrato significatività statistica.
Per le variabili continue, è stata riscontrata un’associazione significativa tra lo sviluppo di un LP e la maggiore durata dell’intervento chirurgico, con una differenza media (MD) di 69,81 minuti (intervallo di confidenza al 95% [CI]: da 2,36 a 137,26) ( P = 0,04). Livelli di emoglobina più bassi erano anche associati a un aumento del rischio di LP: MD -7,94 g/L (da -13,12 a -2,76) ( P = 0,003).
Rispetto ai dati categorici, diverse comorbidità erano significativamente associate allo sviluppo di LP. Questi erano: diabete (OR 1,49; IC 05%: da 1,29 a 1,71; P < 0,001), malattie cardiovascolari (OR 2,24; IC 95%: da 1,56 a 3,22; P < 0,001) e malattie respiratorie (OR 3,28; IC 95% : da 1,89 a 5,71; P < 0,001).
La meta-analisi non ha rilevato un’associazione significativa con gli altri fattori indagati.
| Discussione |
Questa revisione sistematica e meta-analisi hanno cercato di identificare i fattori associati al rischio di LP nei pazienti chirurgici. I seguenti fattori nella meta-analisi erano significativamente associati alla LP: malattie cardiovascolari, malattie respiratorie, diabete mellito, bassi livelli di emoglobina e una maggiore durata dell’intervento.
I metodi di prevenzione per la LP variano a seconda degli ospedali e dei paesi. La maggior parte degli ospedali utilizza versioni delle raccomandazioni pubblicate da NPUAP ed EPUAP, che hanno una struttura generale e non tengono conto delle caratteristiche individuali del paziente. L’attenzione principale è rivolta al materasso del tavolo operatorio e agli ausili di supporto come i cuscini. Vengono inoltre discussi lo spostamento dei pazienti durante l’intervento chirurgico e la regolazione della loro temperatura.
Esistono poche ricerche sul grado in cui i dispositivi di posizionamento utilizzati in sala operatoria influenzano lo sviluppo dell’LP, rispetto ai fattori di rischio individuali tra i pazienti sottoposti a intervento chirurgico. Poco è cambiato negli ultimi decenni; I materassi utilizzati in sala operatoria sono in gran parte gli stessi, la definizione di LP è la stessa e le scale utilizzate per misurare il rischio di LP sono le stesse.
Studi recenti [10,12], valutando l’affidabilità e la validità delle scale di Braden e Waterlow per i pazienti chirurgici, hanno concluso che sono difettose. È necessario un nuovo strumento per valutare il rischio di LP nei pazienti chirurgici.
La qualità degli studi precedenti sugli LP è stata generalmente bassa e le prove sull’efficacia di materassi e cuscini di supporto sono scarse. Anche se sono stati inclusi tutti gli articoli pubblicati negli ultimi 15 anni, un numero relativamente piccolo di essi poteva essere incluso in questa revisione.
Una migliore comprensione dei fattori di rischio per l’LP è essenziale perché può consentire la stratificazione dei pazienti prima dell’intervento chirurgico e indirizzarne la prevenzione. In questo studio è stata una sorpresa scoprire che il sesso non era associato allo sviluppo di LP, come era stato riportato in una precedente meta-analisi [34]. Nella presente meta-analisi sul sesso sono stati inclusi un gran numero di studi ed è improbabile che un aumento del rischio potesse essere sfuggito.
Ci si aspettava inoltre che il livello di albumina sierica potesse essere associato allo sviluppo di LP, come indicatore di scarso stato nutrizionale, che potrebbe influenzare la guarigione [35]. Solo 3 studi hanno riportato l’albumina sierica; Condurre una meta-analisi con un numero così piccolo ha i suoi limiti e questo risultato dovrebbe essere interpretato con cautela.
Il limite principale di questa revisione è stata l’eterogeneità degli articoli inclusi. La popolazione variava sia per tipologia di intervento chirurgico che per emergenza (acuta/elettiva). Gli articoli variavano nei loro resoconti, dato che non tutti gli studi includevano tutte le fasi della LP.
Sono stati segnalati numerosi fattori di rischio, ma è stato possibile eseguire relativamente poche meta-analisi. Ciò era dovuto al fatto che pochi articoli riportavano la stessa variabile o perché le variabili erano riportate in modo diverso (dati categorici rispetto a dati continui).
Altri problemi con gli articoli inclusi erano la possibilità che gli LP fossero presenti prima dell’intervento chirurgico, la perdita di dati, la durata del follow-up e il disegno generale dello studio.
L’LP dopo l’intervento chirurgico è generalmente prevenibile e almeno parzialmente prevedibile. Sono a rischio i pazienti sottoposti ad anestesia generale che presentano malattie cardiovascolari, malattie respiratorie, diabete, bassi livelli di emoglobina o che si prevede debbano sottoporsi a un intervento chirurgico di durata prolungata.
Dovrebbe essere possibile sviluppare strumenti di punteggio del rischio più sofisticati, per consentire ai pazienti ad alto rischio di ricevere migliori misure di prevenzione. Questa ricerca dovrebbe anche stimolare una maggiore attenzione alle misure preventive per offrire una protezione ottimale ai pazienti ad alto rischio durante l’intervento chirurgico.
