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Chronische Nierenerkrankung (CKD) ist eine häufige mikrovaskuläre Komplikation bei Patienten mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes. Es ist definiert als anhaltende Albuminurie (Albuminausscheidung im Urin [UACR] > 30 mg/24 Stunden oder Albumin/Kreatinin-Verhältnis im Urin > 30 mg/g), anhaltende Verringerung der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) unter 60 ml/min pro 1,73 m2 , oder beides, für mindestens 3 Monate.
Wenn es um Nierenerkrankungen bei Patienten mit Diabetes geht, werden die Begriffe diabetische Nierenerkrankung (DKD) und diabetische Nephropathie häufig synonym verwendet. Es gibt jedoch wichtige Unterschiede zwischen diesen Begriffen.
- Diabetische Nierenerkrankung ist eine klinische Diagnose , die die Entwicklung einer CKD bei Diabetes anhand von Anzeichen, Symptomen und Laborwerten beschreibt.
- Diabetische Nephropathie ist eine morphologische Diagnose , die sich auf die pathologischen glomerulären Läsionen bezieht, die für eine durch Diabetes verursachte chronische Nierenerkrankung charakteristisch sind.
Diese Unterscheidung ist wichtig, da bis zu 30 % der Patienten mit ERD bei der Nierenbiopsie andere Ursachen für CKD haben können und daher ihr klinisches Erscheinungsbild und ihre Behandlung unterschiedlich sein können. Diese Übersicht konzentriert sich auf die Behandlung von Patienten mit CKD aufgrund von Diabetes ohne andere bekannte Ursachen, bekannt als ERD.
Höhere Albuminurie-Werte und niedrigere eGFR sind unabhängig voneinander und kumulativ mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre (CV) und Gesamtmortalität verbunden. Im Allgemeinen haben Menschen mit CNI ein doppelt so hohes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Menschen ohne CNI.
Bis vor Kurzem beschränkten sich Behandlungen zur Verhinderung der Entwicklung und des Fortschreitens von ERD auf die Kontrolle von Blutzucker, Blutdruck und die Verwendung von Renin-Angiotensin-Systemblockern, was zu einem erheblichen Restrisiko führte, das dazu beitrug, ERD zu einem immer wichtigeren globalen Publikum zu machen Gesundheitsproblem.
Die Verfügbarkeit neuerer Klassen von blutzuckersenkenden Mitteln, darunter SGLT2-Inhibitoren ( Natriumglucose-Cotransporter 2 ), GLP-1-Rezeptoragonisten (Glucagon -like Peptide 1) und der nichtsteroidale Mineralokortikoidrezeptorantagonist Finerenon, wird diese Therapielandschaft zweifellos verändern.
Das Ziel dieses Artikels besteht darin, ein prägnantes, einfach zu verwendendes Update zur in Leitlinien empfohlenen Versorgung bereitzustellen, einschließlich der Bedeutung der Früherkennung sowie einer personalisierten Nachsorge mit Schwerpunkt auf einer Behandlung, die das Risiko einer Krankheitsprogression verringert. Nieren- und Herz-Kreislauf-Tod.
| Methoden |
Aktuelle Leitlinien zur Behandlung von Typ-2-Diabetes der American Diabetes Association (ADA) wurden analysiert, außerdem gemeinsame Leitlinien der American Association of Clinical Endocrinologists und des American College of Endocrinology sowie gemeinsame Leitlinien der European Society of Cardiology und der European Society of Cardiology Verein zur Erforschung von Diabetes. Darüber hinaus wurden verschiedene klinische Studien befragt.
| Diagnose von ERD |
Eine diabetische Nierenerkrankung wird in der Regel anhand des Vorliegens einer Albuminurie oder einer Verringerung der eGFR diagnostiziert und klassifiziert, sofern keine klinischen Anzeichen für andere Ursachen einer Nierenerkrankung vorliegen. ERD manifestiert sich typischerweise bei einem Patienten mit langjährigem Typ-2-Diabetes (>10 Jahre) mit Retinopathie, Albuminurie ohne makroskopische Hämaturie und fortschreitendem Rückgang der eGFR.
Alternativ können bei einer Untergruppe von Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose von Typ-2-Diabetes Hinweise auf eine ERD mit reduzierter eGFR vorliegen, wenn keine Retinopathie und Albuminurie vorliegen.
Da ERD im Allgemeinen bis zu fortgeschrittenen Stadien asymptomatisch verläuft, empfehlen internationale Richtlinien, dass bei allen Menschen mit Typ-2-Diabetes eGFR und UACR bei der Diagnose und danach jährlich gemessen werden. Menschen mit Typ-1-Diabetes sollten innerhalb von 5 Jahren nach der Diagnose untersucht werden.
Bei gemeinsamer Verwendung verbessern eGFR und UACR die Risikostratifizierung und diagnostische Genauigkeit. Bei erhöhtem UACR über 300 mg/g oder einer eGFR von 30 bis 60 ml/min pro 1,73 m2 werden häufigere Tests empfohlen.
> Überprüfung der Kernpunkte aktueller klinischer Leitlinien
Um das Fortschreiten der Nierenerkrankung zu verlangsamen und kardiovaskuläre Ereignisse zu reduzieren, sollten Menschen mit ERD eine umfassende Betreuung erhalten.
Die Grundlage dieser Betreuung umfasst ein strukturiertes Aufklärungsprogramm zur Selbstbehandlung von Diabetes, Beratung zu Ernährung, Bewegung und Raucherentwöhnung sowie die Behandlung von Hyperglykämie und die Optimierung der Blutdruckkontrolle mit ACEIs (Converting-Enzym-Inhibitoren). von Angiotensin) oder ARA 2 (Angiotensin-2-Rezeptorantagonisten) und Lipidkontrolle.
> Lebensstilinterventionen
Besonderer Wert sollte auf eine gesunde Ernährung mit viel Gemüse, pflanzlichen Proteinen, Vollkornprodukten, ungesättigten Fetten, Ballaststoffen und Nüssen gelegt werden. Die Natriumchloridaufnahme sollte auf weniger als 5 g/Tag begrenzt werden. Ein geringeres Maß an körperlicher Aktivität wurde mit einem erhöhten Risiko für atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen und dem Sterberisiko in Verbindung gebracht.
> Glykämische Ziele
Die Leitlinien empfehlen einen Zielwert für glykosyliertes Hämoglobin (HbA1c) von weniger als 6,5 % für Patienten mit geringem Hypoglykämierisiko und ohne Komorbiditäten, weniger als 7,0 % für die meisten Patienten und weniger als 8,0 % für ältere Menschen und Patienten mit mehreren Komorbiditäten oder fortgeschrittener ERD.
> Glykämische Überwachung
Der empfohlene Biomarker zur Langzeitüberwachung des Blutzuckers ist HbA1c . Es ist zu berücksichtigen, dass der Wert aufgrund von Faktoren sinken kann, die die Lebensdauer der Erythrozyten verkürzen und häufig bei Patienten mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung auftreten, beispielsweise bei Vorliegen einer Anämie, nach einer Bluttransfusion und während der Anwendung von Erythrozyten-stimulierenden Mitteln Agenten. Erythrozyten oder Eisenersatztherapie.
Im Gegensatz dazu können in späteren Stadien der ERD die HbA1c-Werte aufgrund einer metabolischen Azidose und der Bildung fortgeschrittener Glykationsendprodukte fälschlicherweise ansteigen. Bei diesen Patienten und bei Hämodialysepatienten, bei denen die Zuverlässigkeit des HbA1c ungewiss ist, wird eine Selbstkontrolle der Blutzuckerkonzentration oder eine kontinuierliche Überwachung des Blutzuckerspiegels empfohlen, um tägliche Behandlungsentscheidungen zu treffen.
> Antihyperglykämische Therapiemöglichkeiten
Aktuelle internationale Standards legen fest, dass bei Menschen mit oder mit einem hohen Risiko für atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen (ASCVD), Herzinsuffizienz oder Nierenerkrankungen SGLT2-Inhibitoren oder GLP-1-RAs als Erstlinientherapie mit und ohne Metformin eingesetzt werden können. .
Obwohl SGLT2-Inhibitoren ursprünglich als antihyperglykämische Mittel entwickelt wurden, werden sie heute für die meisten Patienten mit Typ-2-Diabetes und einer eGFR unter 60 ml/min pro 1,73 m2 ohne Albuminurie und für Patienten mit einer Albuminurie von 200 mg/g oder mehr empfohlen, unabhängig von der Notwendigkeit zur Senkung von HbA1c oder individualisiertem HbA1c.
GLP-1-RAs mit nachgewiesenen kardiovaskulären Vorteilen (langwirksame GLP-1-RAs) können austauschbar mit SGLT2-Inhibitoren bei Patienten mit einer eGFR unter 60 ml/min pro 1,73 m2 oder bei Patienten mit Albuminurie verwendet werden, die SGLT2-Inhibitoren nicht vertragen. GLP-1-RAs mit nachgewiesenen kardiovaskulären Vorteilen können verwendet werden, wenn SGLT2-Inhibitoren nicht vertragen werden oder kontraindiziert sind.
Diese Medikamente sind auch die bevorzugte Option für Patienten mit Typ-2-Diabetes und einer eGFR von 2 ml/min pro 1,73 m2 oder weniger oder einer UACR von 30 mg/g oder mehr (keine Dosisanpassungen erforderlich) mit hohem oder bestehendem Risiko für atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder bei Vorliegen metabolischer Risikofaktoren wie schlecht kontrolliertem Typ-2-Diabetes und Fettleibigkeit.
Darüber hinaus wird Semaglutid als wirksame Therapie zur Gewichtskontrolle bei Menschen mit Typ-2-Diabetes empfohlen.
> Blutdruckkontrolle
Für Patienten mit einem 10-Jahres-ASCVD-Risiko von weniger als 15 % wird ein Zielblutdruck unter 140/90 mm Hg empfohlen. Für Patienten mit erhöhtem Risiko, einschließlich bestehender ASCVD, einem 10-Jahres-ASCVD-Risiko von 15 % oder mehr und leichter bis mittelschwerer Albuminurie (UACR >30 bis 300 mg/Tag), ein Blutdruckziel unter 130/80 mm Hg, wenn möglich sicher erreicht werden.
Um die Entwicklung einer Albuminurie, das Fortschreiten der ERD und das Risiko eines Nierenversagens bei Patienten mit Bluthochdruck und leichter bis mittelschwerer (UACR 30 bis 300 mg/Tag) oder schwerer Albuminurie (UACR > 300 mg/Tag) zu verringern, ist die Einleitung und anschließende Dosiserhöhung auf die maximal verträglichen Dosen von ACEI und ARA 2.
Eine Kombinationstherapie aus ACEI plus ARB 2 wird aufgrund des fehlenden Zusatznutzens und des erhöhten Risikos einer Hyperkaliämie und einer akuten Nierenschädigung nicht empfohlen.
Der kürzlich zugelassene nichtsteroidale Mineralokortikoidrezeptor-Antagonist Finerenon weist eine geringere Hyperkaliämierate auf. Es wird empfohlen, das Fortschreiten der CKD und das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse zu reduzieren.
> Lipidmanagement
Zum Zeitpunkt der CKD-Diagnose sollte jeder Erwachsene mit Diabetes ein Lipidprofil haben (Gesamtcholesterin, Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin, High-Density-Lipoprotein-Cholesterin, Triglyceride).
Alle Erwachsenen im Alter von 18 bis 49 Jahren, die nicht mit einer Langzeitdialyse oder Nierentransplantation behandelt wurden, sollten mit Statinen behandelt werden , und diejenigen über 50 Jahre sollten mit Statinen oder einer Statin/Ezetimib-Kombination behandelt werden.
Aufgrund von Bedenken hinsichtlich einer erhöhten Toxizität schlagen CKD-spezifische Lipidmanagementrichtlinien die Verwendung einer Statindosisreduktion für Personen mit einer eGFR von weniger als 60 ml/min pro 1,73 m2 vor.
> Strategien zur Überwindung wichtiger klinischer Probleme
Angesichts der Vorteile der Behandlung mit SGLT2-Inhibitoren und GLP-1-RAs wird deren Einbeziehung in die klinische Versorgung für Patienten mit Typ-2-Diabetes und ERD dringend empfohlen.
Bedenken hinsichtlich der Verwendung von SGLT2-Inhibitoren, insbesondere im Hinblick auf mögliche Nebenwirkungen wie euglykämische diabetische Ketoazidose und das Risiko von Gangrän und genitalen Pilzinfektionen, könnten die eingeschränkte Anwendung von SGLT2-Inhibitoren in der klinischen Praxis erklären.
Ebenso haben die begrenzte Erfahrung der Hausärzte mit GLP-1-RAs und Bedenken hinsichtlich der Verträglichkeit, insbesondere gastrointestinaler Nebenwirkungen, zu einer verzögerten Akzeptanz dieser Wirkstoffe beigetragen.
> SGLT2-Inhibitoren
Klinische Studien mit SGLT2-Inhibitoren haben gezeigt, dass diese Wirkstoffe bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und einem Ausgangs-eGFR von mehr als 30 ml/min pro 1,73 m2 mit einer anfänglichen Abnahme der eGFR von 3 bis 5 ml/min pro 1,73 m2 verbunden sind. Ärzte sollten jedoch beachten, dass die Nierenfunktion nach dem anfänglichen „eGFR-Abfall“ in den folgenden Wochen typischerweise auf den Ausgangswert zurückkehrt und während der SGLT2-Inhibitor-Therapie oder bis zum Absetzen der SGLT2-Inhibitor-Therapie stabil bleibt. Medizin.
Eine der häufigsten Nebenwirkungen der SGLT2-Hemmer-Therapie ist die Entwicklung genitaler Pilzinfektionen, die bei Frauen häufiger auftreten als bei Männern. Das Risiko dieses Ereignisses kann verringert werden, indem den Patienten geraten wird, Hygienemaßnahmen zu ergreifen, einschließlich des täglichen Spülens des Genitalbereichs nach dem Wasserlassen und vor dem Schlafengehen.
Ein weiteres häufiges Problem bei der Verwendung von SGLT2-Inhibitoren ist die Entwicklung von Volumenmangel und Hypovolämie aufgrund ihrer diuretischen Wirkung, insbesondere bei Patienten, die gleichzeitig eine diuretische Therapie erhalten. Allerdings ist es in der Regel nicht erforderlich, die Diuretika-Therapie zu Beginn der Behandlung mit SGLT2-Hemmern abzubrechen oder zu modifizieren, obwohl bei der Anpassung der Dosierung von Diuretika oder blutdrucksenkenden Mitteln eine Überwachung des Elektrolytspiegels empfohlen wird.
Diabetische Ketoazidose ist eine seltene, aber möglicherweise schwerwiegende Nebenwirkung im Zusammenhang mit der SGLT2-Inhibitor-Therapie. Es wird angenommen, dass es auf eine erhöhte Oxidation von Fettsäuren in Kombination mit einer verringerten Insulinsekretion zurückzuführen ist und normalerweise bei Patienten mit langjährigem Typ-2-Diabetes auftritt, die eine Insulintherapie erhalten.
Eine weitere seltene, aber schwerwiegende Nebenwirkung ist die Fournier-Gangrän, eine Art nekrotisierende Fasziitis, die die äußeren Genitalien und den Damm befällt. Dies tritt häufiger bei Männern als bei Frauen auf und wurde in Sicherheitsberichten nach der Markteinführung mit einer Häufigkeit von etwa 1 von 10.000 Patienten berichtet. Ärzte sollten einen hohen Verdachtsmoment für dieses seltene unerwünschte Ereignis aufrechterhalten und den Patienten raten, bei Vorliegen einer schweren oder sich verschlimmernden Genitalinfektion dringend ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen.
> AR LPG-1
Eine verzögerte Magenentleerung aufgrund desselben Mechanismus, der zu der starken postprandialen antihyperglykämischen Wirkung dieser Medikamentenklasse führt, liegt den häufigsten Nebenwirkungen von GLP-1-RAs wie Übelkeit, Erbrechen und Durchfall zugrunde. Das Risiko dieser Nebenwirkungen kann verringert werden, indem die Behandlung mit der niedrigstmöglichen Dosis begonnen und die Dosis über mehrere Wochen gesteigert wird.
Diese Medikamente können eine Stimulation des sympathischen Nervensystems bewirken, was zu einem Anstieg der Herzfrequenz führt, obwohl bisher keine schädlichen Auswirkungen davon berichtet wurden.
Sie sollten bei Patienten mit Cholelithiasis in der Vorgeschichte mit Vorsicht angewendet werden. Darüber hinaus wurden Bedenken hinsichtlich des Risikos einer Pankreatitis bei einer GLP-1-RA-Therapie geäußert, obwohl das Risiko dieses Ereignisses sehr gering zu sein scheint.
| Schlussfolgerungen |
Die gesundheitlichen Folgen einer ERD sind schwerwiegend. Die frühzeitige Identifizierung und Einleitung von Interventionen, die das Fortschreiten einer Nierenerkrankung verhindern und gleichzeitig die Herz-Kreislauf-Erkrankungen und das Sterberisiko senken können, sind von entscheidender Bedeutung.
Bis zur Einführung von SGLT2-Inhibitoren und GLP-1-RAs in der klinischen Praxis bestand selbst der fortschrittlichste Behandlungsstandard mit einem erheblichen Restrisiko für das Fortschreiten der ERD.
Zum ersten Mal stehen uns therapeutische Wirkstoffe zur Verfügung, die versprechen, den Trend der Morbidität und Mortalität im Zusammenhang mit ERD zu reduzieren und letztendlich umzukehren. Gleichzeitig sind wir uns zunehmend der Bedeutung der aktiven Rolle des Patienten in seiner eigenen Pflege bewusst und bieten Behandlungsansätze, die auf seine individuellen Bedürfnisse zugeschnitten sind.
Um diesen Paradigmenwechsel in der Pflege zu erreichen, streben wir einen integrierten multidisziplinären Ansatz an, der dem Hausarzt zusammen mit Nephrologen, Kardiologen und Endokrinologen die Möglichkeit bietet, Behandlungen gemeinsam zu verwalten und so die Krankheitslast zu reduzieren und zu verbessern die Lebensqualität von Patienten mit ERD. Parallel zur Gesundheitsversorgung bedarf es einer Neubelebung der gesetzgeberischen Bemühungen, die den Zugang zu lebensrettenden Therapien ermöglichen.
