| Points forts |
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L’insuffisance rénale chronique (IRC) est une complication microvasculaire courante chez les patients atteints de diabète de type 1 et de type 2. Elle est définie comme une albuminurie persistante (excrétion urinaire d’albumine [UACR] > 30 mg/24 heures ou rapport albumine/créatinine urinaire > 30 mg/g), une réduction persistante du débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) inférieur à 60 ml/min pour 1,73 m2. , ou les deux, pendant au moins 3 mois.
Lorsqu’on fait référence à la maladie rénale chez les patients diabétiques, les termes maladie rénale diabétique (DKD) et néphropathie diabétique sont fréquemment utilisés de manière interchangeable. Il existe cependant des différences importantes entre ces termes.
- La maladie rénale diabétique est un diagnostic clinique qui décrit le développement de l’IRC dans le diabète en fonction des signes, des symptômes et des valeurs de laboratoire.
- La néphropathie diabétique est un diagnostic morphologique qui fait référence aux lésions glomérulaires pathologiques caractéristiques de l’IRC provoquée par le diabète.
Cette distinction est importante car jusqu’à 30 % des patients atteints d’ERD peuvent avoir d’autres causes d’IRC à la biopsie rénale et, par conséquent, leur présentation clinique et leur prise en charge peuvent différer. Cette revue se concentre sur le traitement des patients atteints d’IRC due au diabète, sans autre cause connue, connue sous le nom d’ERD.
Des niveaux plus élevés d’albuminurie et un DFGe plus faible sont associés de manière indépendante et cumulative à un risque accru de mortalité cardiovasculaire (CV) et toutes causes confondues. En général, les personnes atteintes d’IRC courent deux fois plus de risques de maladie cardiovasculaire (MCV) que les personnes sans IRC.
Jusqu’à très récemment, les traitements destinés à prévenir le développement et la progression de la MRE se limitaient au contrôle de la glycémie, de la tension artérielle et à l’utilisation d’inhibiteurs du système rénine-angiotensine, ce qui générait un risque résiduel important qui a contribué à faire de la MRE un public mondial de plus en plus important. problème de santé.
La disponibilité de nouvelles classes d’agents hypoglycémiants, notamment les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose 2 (SGLT2), les agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide 1 (GLP-1) et l’antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes non stéroïdiens, la finerénone, modifiera sans aucun doute ce paysage thérapeutique.
L’ objectif de cet article est de fournir une mise à jour concise et facile à utiliser sur les soins recommandés par les lignes directrices, y compris l’importance de la détection précoce ainsi que d’un suivi personnalisé en mettant l’accent sur un traitement qui réduit le risque de progression de la maladie. décès rénal et cardiovasculaire.
| Méthodes |
Des lignes directrices récentes pour la gestion du diabète de type 2 de l’American Diabetes Association (ADA) ont été analysées, ainsi que des lignes directrices conjointes de l’American Association of Clinical Endocrinologists et de l’American College of Endocrinology et des lignes directrices conjointes de la Société européenne de cardiologie et de l’Union européenne. Association pour l’étude du diabète. De plus, différents essais cliniques ont été étudiés.
| Diagnostic de la MRE |
La maladie rénale diabétique est généralement diagnostiquée et classée en fonction de la présence d’albuminurie ou d’une réduction du DFGe en l’absence d’indicateurs cliniques d’autres causes de maladie rénale. La MRE se manifeste généralement chez un patient atteint de diabète de type 2 de longue date (> 10 ans) en présence d’une rétinopathie, d’une albuminurie sans hématurie macroscopique et d’une diminution progressive du DFGe.
Alternativement, chez un sous-groupe de patients, des signes d’ERD avec un DFGe réduit peuvent être présents au moment du diagnostic du diabète de type 2 en l’absence de rétinopathie et d’albuminurie.
Étant donné que la MRE est généralement asymptomatique jusqu’à un stade avancé, les lignes directrices internationales recommandent que toutes les personnes atteintes de diabète de type 2 subissent une mesure du DFGe et du UACR au moment du diagnostic et chaque année par la suite. Les personnes atteintes de diabète de type 1 doivent subir un dépistage dans les 5 ans suivant le diagnostic.
Lorsqu’ils sont utilisés ensemble, l’eGFR et l’UACR améliorent la stratification du risque et l’exactitude du diagnostic. Des tests plus fréquents sont recommandés pour un UACR élevé supérieur à 300 mg/g ou un DFGe de 30 à 60 ml/min par 1,73 m2.
> Revue des points clés des recommandations cliniques actuelles
Pour ralentir la progression de la maladie rénale et réduire les événements cardiovasculaires, les personnes atteintes de MRE doivent recevoir des soins complets.
La base de ces soins comprend un programme éducatif structuré d’autogestion du diabète, de conseils en matière de régime alimentaire, d’exercice et d’abandon du tabac, ainsi que le traitement de l’hyperglycémie et l’optimisation du contrôle de la pression artérielle avec des IECA (inhibiteurs de l’enzyme de conversion). de l’angiotensine) ou ARA 2 (antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2) et contrôle lipidique.
> Interventions sur le mode de vie
Un accent particulier doit être mis sur le respect d’une alimentation saine, riche en légumes, en protéines végétales, en grains entiers, en graisses insaturées, en fibres et en noix. La consommation de chlorure de sodium doit être limitée à moins de 5 g/j. Des niveaux inférieurs d’activité physique ont été associés à un risque accru de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse et à un risque de décès.
> Objectifs glycémiques
Les lignes directrices recommandent un taux d’hémoglobine glycosylée (HbA1c) cible inférieur à 6,5 % pour les patients présentant un faible risque d’hypoglycémie et sans comorbidités, inférieur à 7,0 % pour la plupart des patients et inférieur à 8,0 % pour les personnes âgées et celles présentant de multiples comorbidités ou une MRE avancée.
> Surveillance Glycémique
Le biomarqueur recommandé pour la surveillance à long terme de la glycémie est l’HbA1c . Il convient de noter que la valeur peut diminuer en raison de facteurs qui réduisent la durée de vie utile des érythrocytes et sont fréquemment présents chez les patients atteints d’IRC plus avancée, comme en présence d’anémie, après une transfusion sanguine et lors de l’utilisation de médicaments stimulant les érythrocytes. agents. érythrocytes ou thérapie de remplacement du fer.
En revanche, aux stades ultérieurs de l’ERD, les taux d’HbA1c peuvent faussement augmenter en raison d’une acidose métabolique et de la formation de produits finaux de glycation avancée. Chez ces patients et chez les personnes hémodialysées, pour lesquelles la fiabilité de l’HbA1c est incertaine, une autosurveillance de la glycémie ou une surveillance continue de la glycémie est recommandée pour éclairer les décisions thérapeutiques quotidiennes.
> Options thérapeutiques antihyperglycémiantes
Les normes internationales actuelles précisent que chez les personnes atteintes ou présentant un risque élevé de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD), d’insuffisance cardiaque ou de maladie rénale, les inhibiteurs du SGLT2 ou les AR du GLP-1 peuvent être utilisés comme traitement de première intention avec et sans metformine. .
Bien que les inhibiteurs du SGLT2 aient été initialement développés comme agents antihyperglycémiants, ils sont désormais recommandés pour la plupart des patients atteints de diabète de type 2 et un DFGe inférieur à 60 ml/min par 1,73 m2 sans albuminurie et pour ceux présentant une albuminurie de 200 mg/g ou plus, quel que soit le besoin. pour diminuer l’HbA1c ou l’HbA1c individualisée.
Les AR GLP-1 présentant des avantages CV prouvés (AR GLP-1 à action prolongée) peuvent être utilisés de manière interchangeable avec les inhibiteurs du SGLT2 chez les patients présentant un DFGe inférieur à 60 ml/min pour 1,73 m2 ou chez ceux atteints d’albuminurie qui ne tolèrent pas les inhibiteurs du SGLT2. Les AR GLP-1 présentant des avantages CV prouvés peuvent être utilisés si les inhibiteurs du SGLT2 ne sont pas tolérés ou sont contre-indiqués.
Ces médicaments constituent également l’option privilégiée pour les patients atteints de diabète de type 2 et d’un DFGe de 2 ml/min par 1,73 m2 ou moins ou d’un UACR de 30 mg/g ou plus (aucun ajustement posologique requis), avec un risque élevé ou existant de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse. ou en présence de facteurs de risque métaboliques tels qu’un diabète de type 2 mal contrôlé et l’obésité.
De plus, le sémaglutide est recommandé comme traitement efficace de gestion du poids chez les personnes atteintes de diabète de type 2.
> Contrôle de la pression artérielle
Une tension artérielle cible inférieure à 140/90 mm Hg est recommandée pour les patients présentant un risque d’ASCVD à 10 ans inférieur à 15 %. Pour les patients présentant un risque accru, y compris un ASCVD existant, un risque d’ASCVD à 10 ans de 15 % ou plus et une albuminurie légère à modérée (UACR > 30 à 300 mg/j), un objectif de tension artérielle inférieur à 130/80 mm Hg si cela est possible. être réalisé en toute sécurité.
Pour réduire le développement de l’albuminurie, la progression de l’ERD et le risque d’insuffisance rénale chez les patients souffrant d’hypertension et d’albuminurie légère à modérée (UACR 30 à 300 mg/j) ou sévère (UACR > 300 mg/j), l’initiation et augmentation ultérieure de la dose jusqu’aux doses maximales tolérées d’ACEI et d’ARA 2.
Le traitement combiné d’ACEI et d’ARB 2 n’est pas recommandé en raison du manque de bénéfice supplémentaire et des risques accrus d’hyperkaliémie et de lésion rénale aiguë.
L’antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes non stéroïdiens récemment approuvé, la finerénone, présente des taux d’hyperkaliémie plus faibles. Il est recommandé de réduire la progression de l’IRC et le risque d’événements cardiovasculaires.
> Gestion des lipides
Au moment du diagnostic de MRC, tout adulte diabétique devrait avoir un profil lipidique (cholestérol total, cholestérol des lipoprotéines de basse densité, cholestérol des lipoprotéines de haute densité, triglycérides).
Tous les adultes âgés de 18 à 49 ans qui n’ont pas été traités par dialyse à long terme ou par transplantation rénale doivent être traités par des statines , et ceux de plus de 50 ans doivent être traités par des statines ou une association statine/ézétimibe.
En raison de préoccupations concernant une toxicité accrue, les directives de gestion des lipides spécifiques à la MRC suggèrent l’utilisation d’une réduction de la dose de statine pour les personnes ayant un DFGe inférieur à 60 ml/min par 1,73 m2.
> Stratégies pour surmonter les principales préoccupations cliniques
Compte tenu des bénéfices du traitement par les inhibiteurs du SGLT2 et les AR du GLP-1, leur intégration dans les soins cliniques est fortement recommandée pour les patients atteints de diabète de type 2 et de MRE.
Les inquiétudes concernant l’utilisation des inhibiteurs du SGLT2, notamment en ce qui concerne les effets indésirables potentiels tels que l’acidocétose diabétique euglycémique et le risque de gangrène et d’infections fongiques génitales, peuvent expliquer l’adoption restreinte des inhibiteurs du SGLT2 dans la pratique clinique.
De même, l’expérience limitée des prestataires de soins primaires avec les PR GLP-1 et les inquiétudes concernant la tolérance, en particulier les effets indésirables gastro-intestinaux, ont contribué à retarder l’acceptation de ces agents.
> Inhibiteurs du SGLT2
Des études cliniques avec des inhibiteurs du SGLT2 ont indiqué que ces agents sont associés à une diminution initiale du DFGe de 3 à 5 ml/min pour 1,73 m2 chez les patients atteints de diabète de type 2 et avec un DFGe initial supérieur à 30 ml/min pour 1,73 m2. Cependant, les cliniciens doivent noter qu’après la « baisse initiale du DFGe », la fonction rénale reviendra généralement à son niveau de base dans les semaines suivantes et restera stable pendant le traitement par un inhibiteur du SGLT2 ou jusqu’à l’arrêt du traitement par un inhibiteur du SGLT2. médecine.
L’un des effets indésirables les plus courants du traitement par les inhibiteurs du SGLT2 est le développement d’infections fongiques génitales, qui surviennent plus fréquemment chez les femmes que chez les hommes. Le risque de cet événement peut être réduit en conseillant aux patients de prendre des mesures d’hygiène, notamment un rinçage quotidien de la région génitale après la miction et au coucher.
Une autre préoccupation courante liée à l’utilisation des inhibiteurs du SGLT2 est le développement d’ une déplétion volémique et d’une hypovolémie en raison de leur action diurétique, en particulier chez les patients recevant un traitement diurétique concomitant. Cependant, il n’est généralement pas nécessaire d’interrompre ou de modifier le traitement diurétique lors de l’initiation d’un inhibiteur du SGLT2, bien qu’une surveillance des taux d’électrolytes soit recommandée lors de l’ajustement de la posologie des agents diurétiques ou antihypertenseurs.
L’acidocétose diabétique est un effet indésirable rare mais potentiellement grave associé au traitement par inhibiteur du SGLT2. On pense que cela est dû à une oxydation accrue des acides gras combinée à une diminution de la sécrétion d’insuline et survient généralement chez les patients atteints de diabète de type 2 de longue date qui reçoivent une insulinothérapie.
Un autre effet indésirable rare mais grave est la gangrène de Fournier, un type de fasciite nécrosante qui affecte les organes génitaux externes et le périnée. Cela se produit plus fréquemment chez les hommes que chez les femmes et a été rapporté dans les rapports de sécurité post-commercialisation avec une fréquence d’environ 1 patient sur 10 000. Les cliniciens doivent maintenir un indice de suspicion élevé concernant cet événement indésirable rare et conseiller aux patients de consulter d’urgence un médecin en présence d’une infection génitale grave ou qui s’aggrave.
> AR GPL-1
Le retard de la vidange gastrique , dû au même mécanisme qui entraîne le fort effet antihyperglycémique postprandial de cette classe de médicaments, est à l’origine des effets indésirables les plus courants des AR GLP-1, à savoir des nausées, des vomissements et de la diarrhée. Le risque de ces effets peut être réduit en commençant le traitement avec la dose la plus faible possible et en augmentant la dose sur plusieurs semaines.
Ces médicaments peuvent provoquer une stimulation du système nerveux sympathique, entraînant une augmentation de la fréquence cardiaque, bien qu’aucun effet nocif n’ait été signalé à ce jour.
Ils doivent être utilisés avec prudence chez les patients ayant des antécédents de lithiase biliaire et, en outre, des inquiétudes ont été soulevées quant au risque de pancréatite associé au traitement par le GLP-1 RA, bien que le risque de cet événement semble très faible.
| Conclusions |
Les conséquences sur la santé de la MRE sont graves. L’identification précoce et le lancement d’interventions susceptibles de prévenir la progression de la maladie rénale ainsi que de réduire les taux de maladies cardiovasculaires et le risque de décès sont cruciaux.
Jusqu’à l’introduction des inhibiteurs du SGLT2 et des AR du GLP-1 dans la pratique clinique, même les normes de soins les plus avancées entraînaient un risque résiduel significatif de progression de la MRE.
Pour la première fois, nous disposons d’agents thérapeutiques qui promettent de réduire et, à terme, d’inverser la tendance de la morbidité et de la mortalité associées à la MRE. Dans le même temps, nous sommes de plus en plus conscients de l’importance du rôle actif des patients dans leurs propres soins, avec des approches thérapeutiques adaptées à leurs besoins individuels.
Pour réaliser ce changement de paradigme en matière de soins, nous aspirons à une approche multidisciplinaire intégrée qui intègre des opportunités pour le médecin de premier recours, ainsi que pour les néphrologues, les cardiologues et les endocrinologues, de cogérer les traitements dans le cadre d’un effort harmonisé visant à réduire le fardeau de la maladie et à améliorer la qualité de vie des patients atteints de MRE. Parallèlement aux soins de santé, un effort législatif redynamisé est nécessaire pour permettre l’accès aux thérapies vitales.
