Zusammenfassung Hintergrund Der optimale systolische Blutdruck nach endovaskulärer Thrombektomie bei akutem ischämischen Schlaganfall ist ungewiss. Ziel war es, die Sicherheit und Wirksamkeit einer blutdrucksenkenden Behandlung anhand intensiverer und weniger intensiver Behandlungsziele bei Patienten mit erhöhtem Blutdruck nach Reperfusion mit endovaskulärer Behandlung zu vergleichen. Methoden Wir führten eine offene, endpunktverblindete, randomisierte, kontrollierte Studie in 44 tertiären Krankenhäusern in China durch. Geeignete Patienten (≥ 18 Jahre) hatten nach erfolgreicher Reperfusion mit endovaskulärer Thrombektomie wegen eines akuten ischämischen Schlaganfalls aufgrund eines intrakraniellen Verschlusses großer Gefäße einen anhaltend erhöhten systolischen Blutdruck (≥ 140 mm Hg für > 10 Minuten). Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip (1:1 unter Verwendung eines webbasierten Kernprogramms mit einem Minimierungsalgorithmus) einer intensiveren (Ziel-Systolischer Blutdruck <120 mm Hg) oder weniger intensiven (Ziel-140–180 mm Hg) Behandlung zugeteilt. Hg) innerhalb von 1 Stunde erreicht und 72 Stunden lang aufrechterhalten werden. Das primäre Wirksamkeitsergebnis war die funktionelle Erholung, bewertet anhand der Verteilung der Werte auf der modifizierten Rankin-Skala (Bereich 0 [keine Symptome] bis 6 [Tod]) nach 90 Tagen. Die Analysen wurden nach dem modifizierten Intention-to-Treat-Prinzip durchgeführt. Wirksamkeitsanalysen wurden mit einer proportionalen Odds-Logistik-Regression durchgeführt, wobei die Behandlungszuordnung als fester Effekt, der Ort als zufälliger Effekt und die Basisprognosefaktoren angepasst wurden, und umfassten alle randomisierten Patienten, die eingewilligt hatten und über Daten für den primären Endpunkt verfügten. Die Sicherheitsanalyse umfasste alle zufällig zugewiesenen Patienten. Die Behandlungseffekte wurden als Odds Ratios (OR) ausgedrückt. Diese Studie ist bei ClinicalTrials.gov, NCT04140110, und im China Clinical Trials Registry, 1900027785, registriert. Die Rekrutierung wurde in allen teilnehmenden Zentren eingestellt. Ergebnisse Zwischen dem 20. Juli 2020 und dem 7. März 2022 wurden 821 Patienten zufällig zugewiesen. Die Studie wurde nach Überprüfung der Ergebnisdaten am 22. Juni 2022 aufgrund anhaltender Wirksamkeits- und Sicherheitsprobleme abgebrochen . 407 Teilnehmer wurden der intensiveren Behandlungsgruppe und 409 der weniger intensiven Behandlungsgruppe zugeordnet, von denen 404 Patienten in der intensiveren Behandlungsgruppe und 406 Patienten in der weniger intensiven Behandlungsgruppe über primäre Ergebnisdaten verfügten. Die Wahrscheinlichkeit eines schlechten funktionellen Ergebnisses war in der Gruppe mit intensiverer Behandlung höher als in der Gruppe mit weniger intensiver Behandlung (gemeinsames OR 1,37 [95 %-KI 1,07–1,76]). Verglichen mit der Gruppe mit weniger intensiver Behandlung kam es in der Gruppe mit intensiverer Behandlung zu einer stärkeren frühen neurologischen Verschlechterung (häufiges OR 1,53 [95 % 1,18–1,97]) und nach 90 Tagen zu einer größeren Behinderung (OR 2,07 [95 %]. CI 1,47–2,93]), es gab jedoch keine signifikanten Unterschiede bei der symptomatischen intrazerebralen Blutung. Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen hinsichtlich schwerwiegender unerwünschter Ereignisse oder Mortalität. Deutung Eine intensive Kontrolle des systolischen Blutdrucks unter 120 mm Hg sollte vermieden werden, um die funktionelle Erholung von Patienten nicht zu beeinträchtigen, die wegen eines akuten ischämischen Schlaganfalls aufgrund eines Verschlusses großer intrakranieller Gefäße eine endovaskuläre Thrombektomie erhalten haben. |
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Die Ergebnisse der Studie, die aufgrund der Bedeutung der Erkenntnisse vorzeitig abgebrochen wurde, wurden in einer Late-Breaking-Sitzung auf dem World Stroke Congress vorgestellt und gleichzeitig in The Lancet veröffentlicht .
Professor Craig Anderson, Direktor für Global Brain Health am George Institute for Global Health, sagte, das schnelle Einsetzen dieses Effekts lege nahe, dass der aggressivere Ansatz die Rückkehr des Blutflusses in den betroffenen Bereich beeinträchtigte.
„Unsere Studie liefert einen starken Hinweis darauf, dass diese immer häufiger auftretende Behandlungsstrategie in der klinischen Praxis nun vermieden werden sollte “, sagte er.
Etwa 85 Prozent der Schlaganfälle sind ischämische Schlaganfälle, die durch einen Verlust der Durchblutung eines Bereichs des Gehirns aufgrund einer Verstopfung eines Blutgefäßes verursacht werden, was zu einem Verlust der neurologischen Funktion führt.
Die endovaskuläre Thrombektomie ist eine zunehmend angewandte nicht-chirurgische Behandlung bei ischämischem Schlaganfall, bei der röntgensichtbare Mikrokatheter in das Blutgerinnsel eingeführt werden, um es aufzulösen.
„Ein potenzieller Nachteil dieser mittlerweile weit verbreiteten und wirksamen Behandlung besteht darin, dass die schnelle Wiederherstellung der Blutversorgung in einem Bereich, dem seit einiger Zeit Sauerstoff entzogen wurde, zu Gewebeschäden führen kann, die als Reperfusionsschäden bezeichnet werden“, sagte Professor Anderson.
„Dies hat zu einer Verlagerung der medizinischen Praxis hin zu einer stärkeren Blutdrucksenkung nach der Entfernung des Blutgerinnsels geführt, um zu versuchen, diesen Schaden zu minimieren, aber ohne Beweise, die den Nutzen gegenüber potenziellen Schäden belegen.“
Um die Evidenzlücke zu schließen, rekrutierten Forscher zwischen Juli 2020 und März 2022 in 44 Zentren in China 816 Erwachsene mit akutem ischämischen Schlaganfall, die nach der Entfernung eines Blutgerinnsels einen erhöhten Blutdruck hatten. Sie hatten ein Durchschnittsalter von 67 Jahren und etwas mehr als ein Drittel waren Frauen.
407 wurden einer intensiveren systolischen Blutdruckkontrolle (Ziel <120 mm Hg) und 409 einer weniger intensiven systolischen Blutdruckkontrolle (Ziel 140–180 mm Hg) zugeordnet, mit dem Ziel, innerhalb einer Stunde nach Eintritt in die Studie erreicht und gehalten zu werden für 72 Stunden.
Die Forscher untersuchten, wie gut sich die Patienten in beiden Gruppen gemäß einem Standardmaß für die Behinderung erholten. Die Werte reichen von 0 bis 1 für ein gutes Ergebnis ohne oder mit Symptomen, aber ohne Behinderung. Werte von 2 bis 5 weisen auf ein zunehmendes Maß an Behinderung (und Abhängigkeit) hin. , und ein Wert von 6 bedeutet Tod.
Patienten der intensiver behandelten Gruppe erzielten auf der Skala deutlich schlechtere Werte als diejenigen der weniger intensiv behandelten Gruppe.
Verglichen mit der weniger intensiven Gruppe kam es nach 90 Tagen zu einer früheren Verschlechterung des Gehirngewebes und einer größeren Behinderung, es gab jedoch keine signifikanten Unterschiede bei Gehirnblutungen, Mortalität oder schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen.
Auch Patienten, die ihren Blutdruck intensiver überwachen ließen, beurteilten ihre Lebensqualität aufgrund der Einschränkungen ihrer körperlichen Leistungsfähigkeit infolge des Schlaganfalls als deutlich schlechter.
Professor Anderson sagte, dass das Forschungsteam nach Durchsicht der medizinischen Literatur keine Beweise finden konnte, die stark genug sind, um das ideale Ziel für die Blutdruckkontrolle nach der Entfernung von Blutgerinnseln bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall zu empfehlen. scharf.
„Obwohl unsere Studie nun gezeigt hat, dass eine intensive Blutdruckkontrolle auf einen systolischen Zielwert von weniger als 120 mm Hg schädlich ist, wurde das optimale Kontrollniveau noch nicht definiert“, sagte er.
