Résumé Arrière-plan La pression artérielle systolique optimale après thrombectomie endovasculaire en cas d’accident vasculaire cérébral ischémique aigu est incertaine. L’objectif était de comparer l’innocuité et l’efficacité du traitement antihypertenseur selon des objectifs de traitement plus intensifs ou moins intensifs chez les patients présentant une pression artérielle élevée après reperfusion avec traitement endovasculaire. Méthodes Nous avons mené un essai contrôlé randomisé ouvert, en aveugle et en aveugle dans 44 hôpitaux tertiaires en Chine. Les patients éligibles (≥ 18 ans) présentaient une pression artérielle systolique constamment élevée (≥ 140 mm Hg pendant > 10 min) après une reperfusion réussie avec thrombectomie endovasculaire pour un accident vasculaire cérébral ischémique aigu dû à une occlusion intracrânienne d’un gros vaisseau. Les patients ont été répartis au hasard (1 : 1, à l’aide d’un programme de base basé sur le Web avec un algorithme de minimisation) à un traitement plus intensif (pression artérielle systolique cible < 120 mm Hg) ou moins intensif (objectif 140-180 mm Hg). Hg) doit être atteint en 1 h et maintenu pendant 72 h. Le principal critère d’évaluation de l’efficacité était la récupération fonctionnelle, évaluée par la distribution des scores sur l’échelle de Rankin modifiée (plage de 0 [aucun symptôme] à 6 [décès]) à 90 jours. Les analyses ont été réalisées selon le principe modifié de l’intention de traiter. Les analyses d’efficacité ont été réalisées avec un ajustement de régression logistique à probabilités proportionnelles pour l’affectation du traitement en tant qu’effet fixe, le site en tant qu’effet aléatoire et les facteurs pronostiques de base, et ont inclus tous les patients randomisés qui avaient consenti et disposaient de données pour le résultat principal. L’ analyse de sécurité a inclus tous les patients assignés au hasard. Les effets du traitement ont été exprimés sous forme de rapports de cotes (OR). Cet essai est enregistré auprès de ClinicalTrials.gov, NCT04140110 et du China Clinical Trials Registry, 1900027785 ; Le recrutement s’est arrêté dans tous les centres participants. Résultats Entre le 20 juillet 2020 et le 7 mars 2022, 821 patients ont été répartis au hasard. L’essai a été arrêté après examen des données de résultats le 22 juin 2022, en raison de problèmes persistants d’efficacité et de sécurité. 407 participants ont été affectés au groupe de traitement plus intensif et 409 au groupe de traitement moins intensif, parmi lesquels 404 patients du groupe de traitement plus intensif et 406 patients du groupe de traitement moins intensif disposaient de données sur les résultats principaux. La probabilité d’ un mauvais résultat fonctionnel était plus élevée dans le groupe de traitement le plus intensif que dans le groupe de traitement le moins intensif (RC commun 1,37 [IC à 95 % 1,07-1,76]). Comparativement au groupe de traitement moins intensif, le groupe de traitement plus intensif présentait une détérioration neurologique précoce plus précoce (OR commun 1,53 [95 % 1,18–1,97]) et une invalidité majeure à 90 jours (OR 2,07 [95 % IC 1,47–2,93]), mais il n’y avait pas de différence significative en termes d’hémorragie intracérébrale symptomatique. Il n’y avait aucune différence significative en termes d’événements indésirables graves ou de mortalité entre les groupes. Interprétation Un contrôle intensif de la pression artérielle systolique inférieure à 120 mm Hg doit être évité pour éviter de compromettre la récupération fonctionnelle des patients ayant subi une thrombectomie endovasculaire pour un accident vasculaire cérébral ischémique aigu dû à l’occlusion de gros vaisseaux intracrâniens. |
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Les résultats de l’essai, interrompus prématurément en raison de l’importance des résultats, ont été présentés lors d’une séance de dernière minute au World Stroke Congress et publiés simultanément dans The Lancet .
Le professeur Craig Anderson, directeur de la santé mondiale du cerveau au George Institute for Global Health, a déclaré que l’apparition rapide de cet effet suggère qu’une approche plus agressive compromettait le retour du flux sanguin vers la zone touchée.
"Notre étude fournit une indication forte que cette stratégie thérapeutique de plus en plus courante devrait désormais être évitée dans la pratique clinique", a-t-il déclaré.
Environ 85 pour cent des accidents vasculaires cérébraux sont des accidents vasculaires cérébraux ischémiques, causés par une perte du flux sanguin vers une zone du cerveau en raison d’un blocage d’un vaisseau sanguin, entraînant une perte de fonction neurologique.
La thrombectomie endovasculaire est un traitement non chirurgical de plus en plus utilisé pour les accidents vasculaires cérébraux ischémiques, dans lequel des microcathéters visibles aux rayons X sont insérés dans le caillot sanguin pour le dissoudre.
"Un inconvénient potentiel de ce traitement désormais largement utilisé et efficace est que le retour rapide de l’approvisionnement en sang dans une zone qui a été privée d’oxygène pendant un certain temps peut provoquer des lésions tissulaires appelées lésions de reperfusion", a déclaré le professeur Anderson.
"Cela a entraîné un changement dans la pratique médicale vers une baisse plus intense de la pression artérielle après l’élimination du caillot pour tenter de minimiser ces dommages, mais sans preuves pour étayer les avantages par rapport aux inconvénients potentiels."
Pour tenter de combler le manque de données probantes, les chercheurs ont recruté 816 adultes victimes d’un AVC ischémique aigu qui présentaient une tension artérielle élevée après l’ablation du caillot dans 44 centres en Chine entre juillet 2020 et mars 2022. Ils avaient en moyenne 67 ans et un peu plus d’un tiers des personnes atteintes d’un AVC ischémique aigu. étaient des femmes.
407 ont été assignés à un contrôle plus intensif de la pression artérielle systolique (objectif <120 mm Hg) et 409 à un contrôle moins intensif de la pression artérielle systolique (objectif 140-180 mm Hg), l’objectif étant d’être atteint dans l’heure suivant l’entrée dans l’étude et de rester pendant 72 heures.
Les chercheurs ont examiné dans quelle mesure les patients des deux groupes se sont rétablis selon une mesure standard de handicap, allant de 0 à 1 pour un bon résultat sans ou avec symptômes mais sans handicap, des scores de 2 à 5 indiquant des niveaux croissants de handicap (et de dépendance). , et un score de 6 correspond à la mort.
Les patients du groupe traité le plus intensément ont obtenu des scores nettement inférieurs sur l’échelle par rapport à ceux du groupe traité le moins intensément.
Par rapport au groupe moins intensif, ils ont présenté une détérioration plus précoce du tissu cérébral et une invalidité plus importante à 90 jours, mais il n’y avait pas de différences significatives en termes d’hémorragies cérébrales, de mortalité ou d’événements indésirables graves.
Les patients dont la tension artérielle a été surveillée de manière plus intensive ont également évalué leur qualité de vie comme étant nettement moins bonne en raison des limitations de leurs capacités physiques résultant de l’accident vasculaire cérébral.
Le professeur Anderson a déclaré qu’après avoir examiné la littérature médicale, l’équipe de recherche n’a pas pu trouver de preuves suffisamment solides pour recommander l’objectif idéal pour le contrôle de la pression artérielle après l’élimination d’un caillot sanguin chez les patients victimes d’un AVC ischémique. pointu.
"Bien que notre étude ait montré qu’un contrôle intensif de la pression artérielle jusqu’à un objectif systolique inférieur à 120 mm Hg est nocif, le niveau optimal de contrôle n’a pas encore été défini", a-t-il déclaré.
