Einführung
Ein außerklinischer Herzstillstand ist in Nordamerika jedes Jahr für mehr als 350.000 unerwartete Todesfälle verantwortlich; Fast 100.000 dieser Herzstillstände sind auf Kammerflimmern oder pulslose ventrikuläre Tachykardie zurückzuführen. Patienten mit Kammerflimmern oder pulsloser ventrikulärer Tachykardie haben eine höhere Überlebensrate als Patienten mit anderen Rhythmen.
Trotz der Fortschritte in der Defibrillatortechnologie bleibt jedoch bei fast der Hälfte dieser Patienten trotz mehrfacher Defibrillationsversuche refraktäres Kammerflimmern bestehen. Bei diesen Patienten ist eine zusätzliche Defibrillation ohne Änderung der Defibrillationsmethode meist nicht erfolgreich . Obwohl antiarrhythmische Medikamente wie Amiodaron und Lidocain zur Verhinderung einer Refibrillation eingesetzt wurden, konnte bei keinem von beiden eindeutig nachgewiesen werden, dass sie das Überleben bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus oder das neurologisch intakte Überleben verbessern.
Doppelte sequentielle externe Defibrillation (DSED), die Technik der Abgabe schneller aufeinanderfolgender Schocks von zwei Defibrillatoren mit Defibrillationspads, die in zwei verschiedenen Ebenen (anterior-lateral und anterior-posterior) platziert sind, wird seit Jahrzehnten im elektrophysiologischen Labor auf ihren Einsatz bei Patienten untersucht mit refraktärem Vorhofflimmern oder Kammerflimmern.
Die Vektorschalter-Defibrillation (VC) , die Technik, bei der die Defibrillationspads von der anterior-lateralen in die anterior-posteriore Position gewechselt werden, bietet theoretisch die Möglichkeit, einen Teil des Ventrikels zu defibrillieren, der von den Pads im Standard-Anterior möglicherweise nicht vollständig defibrilliert wird -hintere Position.
Der Einsatz von DSED und CV-Defibrillation in außerklinischen Umgebungen wurde in Fallberichten, Beobachtungsstudien und systematischen Übersichtsarbeiten beschrieben. Diese Berichte beschreiben Fälle oder Serien, in denen DSED als letzte therapeutische Option für Patienten eingesetzt wurde, die weiterhin unter refraktärem Kammerflimmern litten. Daher könnten diese Studien durch eine Verzerrung der Reanimationsdauer oder eine verspätete Anwendung einer Strategie verfälscht worden sein. der Defibrillation in einer Untergruppe von Patienten, bei denen ein positives Ergebnis unwahrscheinlich war.
Es wurde vermutet, dass eine frühe Anwendung von DSED mit einer höheren Rate an Beendigung des Kammerflimmerns und einer Rückkehr zum spontanen Kreislauf verbunden sein könnte als die Standard-Defibrillation. 13Das Ziel dieser Studie (Double Sequential External Defibrillation for Refractory Ventricular Fibrillation [DOSE VF]) bestand darin, die DSED- und VC-Defibrillation im Vergleich zur Standard-Defibrillation bei Patienten zu bewerten, die während eines Herzstillstands außerhalb des Krankenhauses in refraktärem Kammerflimmern bleiben.
Hintergrund
Trotz der Fortschritte in der Defibrillationstechnologie kommt es nach wie vor häufig zu schockrefraktärem Kammerflimmern bei Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses. Als Defibrillationsstrategien zur Verbesserung der Ergebnisse bei Patienten mit refraktärem Kammerflimmern wurden die doppelte sequenzielle externe Defibrillation (DSED; schnelle aufeinanderfolgende Schocks von zwei Defibrillatoren) und die Vektorschalter-Defibrillation (VC) (Umschalten der Defibrillationspads in eine anteroposteriore Position) vorgeschlagen.
Methoden
Wir haben eine Cluster-randomisierte Crossover-Studie mit sechs kanadischen Rettungsdiensten durchgeführt, um die DSED- und VC-Defibrillation im Vergleich zur Standard-Defibrillation bei erwachsenen Patienten mit refraktärem Kammerflimmern während eines Herzstillstands außerhalb des Krankenhauses zu bewerten.
Die Patienten wurden mit einer dieser drei Techniken gemäß der zufällig dem Rettungsdienst zugewiesenen Strategie behandelt.
Der primäre Endpunkt war das Überleben bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus.
Zu den sekundären Ergebnissen gehörten die Beendigung des Kammerflimmerns, die Rückkehr des spontanen Kreislaufs und ein gutes neurologisches Ergebnis, definiert als ein modifizierter Rankin-Skala-Score von 2 oder weniger (was auf keine Symptome oder eine leichte Behinderung hinweist) bei der Entlassung aus dem Krankenhaus. .
Elektrodenplatzierung in den drei Defibrillationsstrategien . Die Position der Patches für die Standard-Defibrillation, die Vektorschalter-Defibrillation (VC) und die duale sequenzielle externe Defibrillation (DSED) werden angezeigt. Im unteren Bereich sind die Defibrillationspads 2A und 2B die des zweiten Defibrillators, wobei die Pads an der hinteren und vorderen Position angebracht sind. Bei allen Strategien erfolgten die ersten drei Schocks mit Pads, die in der für die Standarddefibrillation verwendeten Konfiguration angebracht waren.
Ergebnisse
Insgesamt wurden 405 Patienten aufgenommen, bevor die Daten- und Sicherheitsüberwachungsbehörde die Studie aufgrund der Coronavirus-Pandemie 2019 abbrach. Insgesamt 136 Patienten (33,6 %) erhielten eine Standard-Defibrillation, 144 (35,6 %) eine VC-Defibrillation und 125 (30,9 %) eine DSED.
Das Überleben bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus war in der DSED-Gruppe häufiger als in der Standardgruppe (30,4 % vs. 13,3 %; relatives Risiko 2,21; 95 %-Konfidenzintervall [KI] 1,33 bis 3,67) und in der VC-Gruppe häufiger als in der Standardgruppe (21,7 % vs. 13,3 %; relatives Risiko 1,71; 95 %-KI 1,01 bis 2,88).
DSED-Defibrillation, jedoch nicht VC , war mit einem höheren Prozentsatz an Patienten mit einem guten neurologischen Ergebnis verbunden als Standard-Defibrillation (relatives Risiko 2,21 [95 %-KI, 1,26 bis 3,88] und 1,48 [95 %-KI, 0,81 bis 2,71] , jeweils).
Schlussfolgerungen
Bei Patienten mit refraktärem Kammerflimmern war das Überleben bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus bei denen, die eine DSED- oder VC-Defibrillation erhielten, häufiger als bei denen, die eine Standard-Defibrillation erhielten.
Diskussion
In dieser randomisierten kontrollierten Studie zur DSED- oder VC-Defibrillation zur Behandlung von refraktärem Kammerflimmern während eines außerklinischen Herzstillstands war das Überleben bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus bei Patienten, die eine DSED- oder VC-Defibrillation erhielten, häufiger als bei denen, die eine Standard-Defibrillation erhielten. Die Beendigung des Kammerflimmerns, die Rückkehr des spontanen Kreislaufs und ein gutes neurologisches Ergebnis bei der Entlassung aus dem Krankenhaus schienen bei der DSED-Strategie häufiger aufzutreten, ebenso wie die Beendigung des Kammerflimmerns bei der VC-Defibrillationsstrategie.
Die drei Gruppen schienen hinsichtlich des Zeitpunkts der Arzneimittelverabreichung und der mittleren verabreichten Dosen von Adrenalin und Antiarrhythmika gut aufeinander abgestimmt zu sein, was eine alternative therapeutische Erklärung für die Studienergebnisse unwahrscheinlich macht. Obwohl die Ergebnisse DSED begünstigten, kann die Logistik, einen zweiten Defibrillator zur Verfügung zu haben, bei einigen Rettungsdiensten eine Herausforderung darstellen. Da die Überlebensrate bei der VC-Defibrillation höher zu sein schien als bei der Standard-Defibrillation, könnte die Verwendung der VC-Defibrillation mit Systemen mit einem Defibrillator eine alternative Therapiestrategie für refraktäres Kammerflimmern während eines außerklinischen Herzstillstands bei Verwendung eines zweiten Defibrillators sein.
Unsere Ergebnisse stehen im Gegensatz zu denen früherer Beobachtungsstudien und systematischer Überprüfungen, die keinen Nutzen der DSED- oder VC-Defibrillation im Vergleich zur Standard-Defibrillation bei Patienten gezeigt haben, die einen Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses erlitten haben. Diesen Studien fehlte jedoch eine Kontrollgruppe mit Standardversorgung, die sich durch eine qualitativ hochwertige CPR auszeichnete, sie kontrollierten nicht den Zeitpunkt der interventionellen Schocks, beschrieben keine konsistente Technik zur Durchführung von DSED oder CV-Defibrillation und maßen oder berichteten nicht über die Qualität der CPR wird während der DSED- oder VC-Defibrillation durchgeführt.
Bei Patienten mit refraktärem Kammerflimmern während eines außerklinischen Herzstillstands schien die Überlebenszeit bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus bei DSED und CV-Defibrillation höher zu sein als bei Standard-Defibrillation.
(Gefördert von der Heart and Stroke Foundation of Canada; DOSE VF ClinicalTrials.gov-Nummer, NCT04080986. Wird in neuem Tab geöffnet.)
Quelle : Defibrillationsstrategien bei refraktärem Kammerflimmern. Sheldon Cheskes, P. Richard Verbeek, Ian R. Drennan, Shelley L. McLeod et al. NEJM DOI: 10.1056/NEJMoa2207304
