L’arresto cardiaco extraospedaliero è responsabile di oltre 350.000 decessi inattesi ogni anno nel Nord America; Quasi 100.000 di questi arresti cardiaci sono attribuiti alla fibrillazione ventricolare o alla tachicardia ventricolare senza polso. I pazienti con fibrillazione ventricolare o tachicardia ventricolare senza polso hanno un tasso di sopravvivenza più elevato rispetto ai pazienti con altri ritmi.
Tuttavia, nonostante i progressi nella tecnologia dei defibrillatori, quasi la metà di questi pazienti può rimanere in fibrillazione ventricolare refrattaria nonostante molteplici tentativi di defibrillazione. In questi pazienti, la defibrillazione aggiuntiva senza modificare il metodo di defibrillazione solitamente non ha successo . Sebbene i farmaci antiaritmici come l’amiodarone e la lidocaina siano stati utilizzati per prevenire la rifibrillazione, nessuno dei due ha dimostrato in modo definitivo di migliorare la sopravvivenza alla dimissione ospedaliera o la sopravvivenza neurologicamente intatta.
La doppia defibrillazione esterna sequenziale (DSED), la tecnica di erogazione di shock sequenziali rapidi da due defibrillatori con elettrodi di defibrillazione posizionati su due piani diversi (anteriore-laterale e antero-posteriore), è stata studiata per decenni nei laboratori di elettrofisiologia per il suo utilizzo nei pazienti con fibrillazione atriale o ventricolare refrattaria.
La defibrillazione con interruttore vettoriale (VC) , la tecnica di sostituzione degli elettrodi di defibrillazione dalla posizione antero-laterale a quella antero-posteriore, offre il potenziale teorico di defibrillare una porzione del ventricolo che potrebbe non essere completamente defibrillata dagli elettrodi nella posizione anteriore standard. -posizione posteriore.
L’uso della defibrillazione DSED e CV in ambito extraospedaliero è stato descritto in case report, studi osservazionali e revisioni sistematiche. Questi rapporti descrivono casi o serie in cui la DSED è stata utilizzata come opzione terapeutica di ultima istanza per i pazienti rimasti in fibrillazione ventricolare refrattaria, quindi questi studi potrebbero essere stati confusi da errori di tempo di rianimazione o dall’applicazione tardiva di una strategia. di defibrillazione in un sottogruppo di pazienti per i quali era improbabile un risultato positivo.
È stato suggerito che l’applicazione precoce della DSED possa essere associata a tassi più elevati di risoluzione della fibrillazione ventricolare e di ripristino della circolazione spontanea rispetto alla defibrillazione standard. 13L’obiettivo di questo studio (Doppia defibrillazione sequenziale esterna per fibrillazione ventricolare refrattaria [DOSE VF]) era valutare la defibrillazione DSED e VC rispetto alla defibrillazione standard in pazienti che rimangono in fibrillazione ventricolare refrattaria durante un arresto cardiaco extraospedaliero.
Sfondo
Nonostante i progressi nella tecnologia della defibrillazione, la fibrillazione ventricolare refrattaria allo shock rimane comune durante l’arresto cardiaco extraospedaliero. La doppia defibrillazione sequenziale esterna (DSED; shock sequenziali rapidi da due defibrillatori) e la defibrillazione con commutazione vettoriale (VC) (scambio degli elettrodi di defibrillazione in posizione anteroposteriore) sono state proposte come strategie di defibrillazione per migliorare i risultati nei pazienti con fibrillazione ventricolare refrattaria.
Metodi
Abbiamo condotto uno studio crossover randomizzato in cluster tra sei servizi paramedici canadesi per valutare la defibrillazione DSED e VC rispetto alla defibrillazione standard in pazienti adulti con fibrillazione ventricolare refrattaria durante arresto cardiaco extraospedaliero.
I pazienti sono stati trattati con una di queste tre tecniche secondo la strategia assegnata in modo casuale al servizio paramedico.
L’ outcome primario era la sopravvivenza alla dimissione ospedaliera.
Gli esiti secondari includevano la cessazione della fibrillazione ventricolare, il ripristino della circolazione spontanea e un buon esito neurologico, definito come un punteggio della scala Rankin modificata pari o inferiore a 2 (che indica assenza di sintomi o disabilità lieve) alla dimissione dall’ospedale. .
Posizionamento degli elettrodi nelle tre strategie di defibrillazione . Viene mostrata la posizione delle patch per la defibrillazione standard, la defibrillazione con interruttore vettoriale (VC) e la defibrillazione esterna sequenziale doppia (DSED). Nel pannello inferiore, gli elettrodi di defibrillazione 2A e 2B sono quelli del secondo defibrillatore, con gli elettrodi posizionati nelle posizioni posteriore e anteriore. Per tutte le strategie, i primi tre shock si sono verificati con gli elettrodi posizionati nella configurazione utilizzata per la defibrillazione standard.
Risultati
Un totale di 405 pazienti sono stati arruolati prima che il comitato di monitoraggio dei dati e della sicurezza interrompesse lo studio a causa della pandemia del coronavirus 2019. Un totale di 136 pazienti (33,6%) sono stati assegnati a ricevere la defibrillazione standard, 144 (35,6%) a ricevere la defibrillazione VC e 125 (30,9%) a ricevere DSED.
La sopravvivenza alla dimissione ospedaliera è stata più comune nel gruppo DSED rispetto al gruppo standard (30,4% contro 13,3%; rischio relativo, 2,21; intervallo di confidenza [CI] al 95%, da 1,33 a 3,67) e più comune nel gruppo VC rispetto al gruppo standard. il gruppo standard (21,7% vs 13,3%; rischio relativo, 1,71; IC al 95%, da 1,01 a 2,88).
La defibrillazione DSED, ma non la VC , è stata associata a una percentuale più elevata di pazienti con un buon esito neurologico rispetto alla defibrillazione standard (rischio relativo, 2,21 [IC al 95%, da 1,26 a 3,88] e 1,48 [IC al 95%, da 0,81 a 2,71] , rispettivamente).
Conclusioni
Tra i pazienti con fibrillazione ventricolare refrattaria, la sopravvivenza alla dimissione ospedaliera era più comune tra quelli che avevano ricevuto la defibrillazione DSED o VC rispetto a quelli che avevano ricevuto la defibrillazione standard.
Discussione
In questo studio randomizzato e controllato sulla defibrillazione DSED o VC per il trattamento della fibrillazione ventricolare refrattaria durante l’arresto cardiaco extraospedaliero, la sopravvivenza alla dimissione ospedaliera era più comune tra i pazienti che avevano ricevuto la defibrillazione DSED o VC rispetto a quelli che avevano ricevuto la defibrillazione standard. La cessazione della fibrillazione ventricolare, il ripristino della circolazione spontanea e un buon esito neurologico alla dimissione ospedaliera sembravano essere più comuni con la strategia DSED, così come la cessazione della fibrillazione ventricolare con la strategia di defibrillazione VC.
I tre gruppi sembravano essere ben abbinati in termini di tempi di somministrazione del farmaco e dosi medie di adrenalina e farmaci antiaritmici somministrati, rendendo improbabile una spiegazione terapeutica alternativa per i risultati dello studio. Sebbene i risultati siano favorevoli al DSED, la logistica relativa alla disponibilità di un secondo defibrillatore può rappresentare una sfida in alcuni servizi paramedici. Poiché la sopravvivenza sembra essere più elevata con la defibrillazione VC rispetto alla defibrillazione standard, l’uso della defibrillazione VC con sistemi a defibrillatore singolo può rappresentare una strategia terapeutica alternativa per la fibrillazione ventricolare refrattaria durante l’arresto cardiaco extraospedaliero quando viene utilizzato un secondo defibrillatore.
I nostri risultati contrastano con quelli di studi osservazionali e revisioni sistematiche precedentemente riportati che non hanno mostrato alcun beneficio della defibrillazione DSED o VC rispetto alla defibrillazione standard per i pazienti che hanno avuto un arresto cardiaco extraospedaliero. Tuttavia, questi studi non includevano un gruppo di controllo con cure standard caratterizzate da RCP di alta qualità, non controllavano la tempistica degli shock interventistici, non descrivevano una tecnica coerente per eseguire la defibrillazione DSED o CV e non misuravano o riportavano la qualità della RCP. eseguita durante la defibrillazione DSED o VC.
La sopravvivenza alla dimissione ospedaliera sembrava essere più elevata con la defibrillazione DSED e CV rispetto alla defibrillazione standard tra i pazienti con fibrillazione ventricolare refrattaria durante arresto cardiaco extraospedaliero.
(Finanziato dalla Heart and Stroke Foundation of Canada; numero DOSE VF ClinicalTrials.gov, NCT04080986. si apre in una nuova scheda.)
Fonte : Strategie di defibrillazione per la fibrillazione ventricolare refrattaria. Sheldon Cheskes, P. Richard Verbeek, Ian R. Drennan, Shelley L. McLeod, et al. NEJM DOI: 10.1056/NEJMoa2207304
