Anorexia nervosa

Klinische Vignette Ein 16-jähriges Mädchen wurde von ihren Eltern zur Untersuchung in die Praxis eines Kinderarztes gebracht. Sie ging widerwillig zur Sprechstunde und sagte, dass sie keine gesundheitlichen Probleme habe. Ihre Eltern berichteten jedoch, dass sie sich seit fünf Monaten sehr restriktiv ernährte, hauptsächlich aus Gemüse und kleinen Mengen Huhn oder Truthahn, dass sie ihre Nahrungsaufnahme nicht erhöhen wollte und dass sie zunehmend an Gewicht verlor. . Bei der Untersuchung betrug sein Body-Mass-Index (BMI, Gewicht in Kilogramm geteilt durch das Quadrat der Körpergröße in Metern) 17,5 (Gewicht 49 kg, Größe 170 cm). Ihr Blutdruck lag im Sitzen bei 100/78 mm Hg, der nach 3 Minuten Stehen auf 78/60 mm Hg sank. Ihr Ruhepuls betrug 46 Schläge pro Minute. Ihre Haut war trocken und ihr Haar auf der Kopfhaut wurde dünner. Eine Untersuchung ihrer Mundhöhle ergab eine starke Erosion des Zahnschmelzes. Wie würde sie diesen Patienten beurteilen und behandeln?

 

Das klinische Problem

Anorexia nervosa ist eine schwere psychiatrische Erkrankung, die durch Hunger und Unterernährung, eine hohe Häufigkeit gleichzeitig bestehender psychiatrischer Erkrankungen, Behandlungsresistenz und ein erhebliches Sterberisiko durch medizinische Komplikationen und Selbstmord gekennzeichnet ist. Die diagnostischen Kriterien im Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders der American Psychiatric Association, Fifth Edition, 1 sind in Tabelle 1 aufgeführt.

Es gibt keine absolute Grenze für einen niedrigen BMI, da mehrere andere Faktoren berücksichtigt werden müssen, darunter das Alter, das Geschlecht, der BMI des Patienten vor dem Einsetzen der Symptome und die Geschwindigkeit des Gewichtsverlusts. Ein niedriges Körpergewicht (z. B. BMI ≤ 17,5) wird jedoch typischerweise bei Erwachsenen mit Anorexia nervosa beobachtet.

Zur Beurteilung des BMI bei jungen Menschen werden BMI-zu-Alter-Wachstumsdiagramme verwendet. Ein zentrales Merkmal ist die starke Angst vor einer Gewichtszunahme; Patienten bestreiten dies jedoch häufig und müssen aus ihrem Verhalten abgeleitet werden. Eine extreme Konzentration auf Körpergewicht und -form ist ein wesentlicher Bestandteil der Störung, verbunden mit der vollständigen Kontrolle über alles, was Sie essen, einschließlich der Essenszubereitung.2

Die beiden bezeichneten Subtypen der Anorexia nervosa sind der restriktive Subtyp , der durch diätetische Einschränkungen gekennzeichnet ist, und der Binge-Purge-Subtyp , bei dem die Einschränkung mit Essattacken, Säuberungen oder beidem einhergeht1; Die Erkrankung kann von einem Subtyp zum anderen fortschreiten. Der restriktive Subtyp ist mit einem früheren Erkrankungsalter, einer besseren Prognose und einer größeren Wahrscheinlichkeit des Übergangs zum anderen Subtyp verbunden.3,4

Der Ausbruch der Anorexia nervosa erfolgt meist im Jugend- oder Erwachsenenalter. In den Vereinigten Staaten liegt die Lebenszeitprävalenz der Erkrankung bei etwa 0,80 %.5 Ungefähr 92 % der betroffenen Personen sind Frauen.5 Sie kommt bei nicht-hispanischen schwarzen und hispanischen Bevölkerungsgruppen seltener vor als bei nicht-hispanischen schwarzen Bevölkerungsgruppen. weiß,5 und die weltweite Inzidenz nimmt zu, insbesondere in Asien und im Nahen Osten.6,7

Zu den gleichzeitig auftretenden psychiatrischen Erkrankungen gehören schwere Depressionen, Angststörungen, Zwangsstörungen, traumabedingte Störungen und Drogenmissbrauch (der bei Patienten mit dem restriktiven Subtyp seltener vorkommt).8

Das Suizidrisiko bei Patienten mit Anorexie ist hoch, die geschätzte Inzidenz ist 18-mal höher als bei Kontrollpersonen.9  

Der Langzeitverlauf ist heterogen: Längsschnittstudien über 20 Jahre deuten auf eine vollständige Remission bei etwa 30 bis 60 % der Patienten, eine chronische Erkrankung bei 20 % und Restsymptome bei den übrigen Patienten hin.10,11

Die Rückfallhäufigkeit nach der Behandlung liegt zwischen 9 und 52 %, wobei die meisten Studien eine Inzidenz von mindestens 25 % zeigen.12,13 Anorexia nervosa ist mit einer hohen Sterblichkeit verbunden, wobei die Gesamtmortalität bei nahezu 5,6 % pro Jahrzehnt liegt.14

Ergebnisstudien zeigen das Fortbestehen einer gleichzeitig bestehenden Psychopathologie,15 was mit dem Vorhandensein und der Schwere der Essstörungssymptome korreliert.16 Die Genesung erfolgt oft schrittweise; Eine Langzeit-Follow-up-Studie zeigte eine Genesung bei etwa 31 % der Patienten nach 9 Jahren, aber bei fast zwei Dritteln der Patienten nach 22 Jahren.12

Es wurde über eine hohe Inzidenz familiärer Häufung berichtet, mit zwillingsbasierten Erblichkeitsschätzungen von 50 bis 60 %.17 Kürzlich wurden in einer genomweiten Assoziationsstudie acht Risikoorte für Anorexia nervosa identifiziert, die auch auf andere psychiatrische Störungen hinweisen wie niedriger BMI und Stoffwechselstörungen.17

Zu den weiteren Risikofaktoren zählen Traumata in der Vorgeschichte und das Leben in einer Gesellschaft, in der Schlankheit einen hohen Stellenwert einnimmt 18,19, obwohl nur in einem kleinen Prozentsatz dieser Bevölkerungsgruppen Anorexia nervosa auftritt, was darauf hindeutet, dass das Ernährungsverhalten bei ihnen Anorexia nervosa auslösen kann schutzbedürftige Menschen.20

Zu den perinatalen Faktoren, die mit einem erhöhten Risiko verbunden sind, gehören die Rötelnexposition der Gebärmutter sowie Mehrlings- und Frühgeburten.20,21 Zu den psychologischen Risikofaktoren gehören Perfektionismus, kognitive Starrheit (z. B. Abhängigkeit von Regeln) und psychische Störungen. von Kindheitsangst.22

Medizinische Komplikationen stehen im Zusammenhang mit Gewichtsverlust, Unterernährung und Erkrankungen, die auf die Entleerung zurückzuführen sind.23 Bei Patienten, die unter selbstinduziertem Erbrechen leiden, kann es zu einer Hypertrophie der Speicheldrüsen und manchmal zu erhöhten Amylasespiegeln im Serum kommen. Möglicherweise kommt es zu einer verzögerten Magenentleerung, postprandialem Völlegefühl und Blähungen.

In seltenen Fällen kann Essattacken mit einer Magenerweiterung einhergehen, die zu einem Magenriss führen kann; In seltenen Fällen kann Erbrechen zu einer Speiseröhrenruptur führen. Es kann zu zeitweiliger Verstopfung und seltener zu Durchfall kommen.

Zu den kardiovaskulären Anomalien gehören Bradykardie (die schwerwiegend sein kann, wenn die Herzfrequenz während des Schlafs abnimmt), Hypotonie (insbesondere orthostatische Hypotonie), Arrhythmien und QT-Verlängerung.

Die glomeruläre Filtrationsrate kann mit der Zeit abnehmen, insbesondere bei Patienten mit dem Binge-Purge-Subtyp; Chronischer Volumenmangel und Hypokaliämie sind häufig damit verbunden. In einer Studie entwickelte sich über einen Zeitraum von 21 Jahren bei 5,2 % der Patienten mit Anorexie eine Nierenerkrankung im Endstadium.24

Das Knochenmark wird atrophisch.

Der Hämoglobinspiegel und die Anzahl der weißen Blutkörperchen können verringert sein (bei relativer Schonung der Lymphozyten); In seltenen Fällen kann die Thrombozytenzahl niedrig sein.

Es kommt zu einem Verlust an Muskelmasse , der zu Schwierigkeiten beim Aufstehen aus dem Sitzen führen kann. Osteoporose und eine Prädisposition für Frakturen entwickeln sich bei etwa jedem dritten Patienten.25,26

Bildgebende Untersuchungen des Gehirns zeigen Anomalien (z. B. Sulkalerweiterung, Ventrikeldilatation und Hirnatrophie), die häufig mit der Wiederherstellung des Gewichts verschwinden, manchmal jedoch bestehen bleiben. Ebenso können sich neurokognitive Muster, einschließlich kognitiver Rigidität, mit der Gewichtswiederherstellung verbessern oder bestehen bleiben.28,29

Strategien und Beweise

Die Behandlung erfordert eine detaillierte medizinische, psychiatrische und ernährungsphysiologische Untersuchung, eine körperliche Untersuchung (einschließlich Messung von Größe und Gewicht) und Labortests (Tabelle 2). Informationen sollten von den Betreuern des Patienten sowie anderen medizinischen Dienstleistern eingeholt werden, um die Selbstauskunft des Patienten zu untermauern. Fehlinformationen der Patienten können auf die Angst vor Zwangsbehandlung, mangelndes Selbstbewusstsein und die kognitiven Auswirkungen von Unterernährung zurückzuführen sein.

Ein kollaborativer Ansatz scheint das Vertrauen der Patienten zu stärken.

Klinisch wurde berichtet, dass motivierende Interviewtechniken bei ambivalenten, ängstlichen oder antagonistischen Patienten nützlich sind.30,31 Fragen können so formuliert werden, dass sie ein Urteil vermeiden (z. B. „ Ich bin neugierig, dass Sie Ihre Ernährung auf eine Mahlzeit beschränken). pro Tag.“ . Was bedeutet das für Sie? verständlich." ).

Behandlung

Krankenhausaufenthalt, stationäre Behandlung und Tagesbehandlung

Bei einigen Patienten ist eine sofortige Krankenhauseinweisung angezeigt23,24 aufgrund starker Hypotonie und Dehydration, schwerer Elektrolytstörungen, Arrhythmien oder schwerer Bradykardie und Selbstmordrisiko.

Im Allgemeinen weist ein BMI von 15 oder weniger darauf hin, dass ein Krankenhausaufenthalt gerechtfertigt ist.24 In seltenen Fällen sollte die Suche nach einer unfreiwilligen Behandlung in Betracht gezogen werden, wenn der Patient Anzeichen und Symptome aufweist, die als lebensbedrohlich gelten.32

Refeeding-Protokolle wurden traditionell mit 1200 kcal pro Tag begonnen, um das Risiko eines Refeeding-Syndroms zu minimieren. Jüngste Daten deuten jedoch darauf hin, dass aggressivere Nachfütterungsprotokolle (mit Überwachung auf das Nachfütterungssyndrom) für die meisten Patienten sicher sind.33

Für Patienten, bei denen ein sofortiger Krankenhausaufenthalt nicht gerechtfertigt ist (oder für diejenigen, die bereits stationär behandelt wurden), gibt es als Alternative zur ambulanten Behandlung eine stationäre Behandlung und eine Tagesbehandlung.

Entscheidungen über die Behandlungseinstellung richten sich nach der Schwere und Chronizität der Erkrankung, dem Versicherungsschutz und den verfügbaren Ressourcen in der Gemeinde. Die stationäre Behandlung mit dem Ziel, Rückfälle und Chronifizierungen zu verhindern, ist häufiger geworden; Die verfügbaren Studien zeigten jedoch keine besseren Ergebnisse bei stationärer Behandlung als bei tagesklinischer oder ambulanter Behandlung.34

Psychotherapie

Die Psychotherapie ist die Säule der Therapie.

Allerdings sind die Daten zur Entscheidungsfindung zwischen Psychotherapiearten nach wie vor begrenzt und umstritten.

Familieninterventionen, insbesondere familienbasierte Behandlungen, werden bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen häufig empfohlen.35 Solche Interventionen werden typischerweise in drei Phasen über einen Zeitraum von 6 bis 12 Monaten durchgeführt.

Die erste Phase betont die Rolle der Eltern des Patienten bei der Förderung eines gesunden Essverhaltens und der Wiederherstellung des Gewichts und hilft den Familien, sich gegen die Essstörung zu „vereinen“, anstatt Schuldzuweisungen zu machen.

Betreuer leiden oft unter einem hohen Maß an Angst, Stress und Depressionen und fühlen sich oft machtlos, dem restriktiven Essverhalten und anderen problematischen Verhaltensweisen ihres Kindes oder Jugendlichen entgegenzutreten36 ; Durch die Bereitstellung von Struktur und Unterstützung kann dieser Ansatz dazu beitragen, die Belastung der Eltern zu verringern.

Die Eltern überwachen sorgfältig alle Mahlzeiten und Aktivitäten des Patienten, um übermäßige Bewegung und Entleerung zu vermeiden. Wenn die Behandlung in die zweite Phase übergeht, erlangt das Kind oder der Jugendliche nach und nach wieder Nahrungsautonomie. Die dritte Phase konzentriert sich auf die Förderung einer besseren Kommunikation und der Unabhängigkeit der Familie.

Klinische Erfahrungen und randomisierte Studien haben gezeigt, dass diese Therapieform vorteilhafter ist als andere Behandlungen, wobei die Remissionsraten (definiert als Gewichtswiederherstellung und Verbesserung der kognitiven Funktion) am Ende der Behandlung und einer Nachbeobachtungszeit von bis zu 12 Monaten zwischen 30 und 30 liegen bis 60 %, mit kleinen bis mittleren Effektstärken; Es hat sich gezeigt, dass eine Gewichtszunahme zu Beginn der Behandlung bessere Ergebnisse vorhersagt.37,38

Eine aktuelle Überprüfung der Cochrane-Datenbank, die 25 Studien umfasste, zeigte jedoch ein erhebliches Risiko einer Verzerrung in vielen Studien und kam zu dem Schluss, dass es nur begrenzte Beweise von geringer Qualität gibt, die Familientherapieansätze gegenüber „Behandlung wie gewohnt“ unterstützen 39 , obwohl diese Schlussfolgerung wurde kritisiert.40

Neue Daten unterstützen die Mehrfamilienbehandlung, eine Variante, bei der sich Eltern von Kindern mit Essstörungen gegenseitig unterstützen. Eine multizentrische Studie zeigte nach einem Jahr mit Mehrfamilientherapie bessere Ergebnisse als mit regulärer Familientherapie.41

Ansätze der kognitiven Verhaltenstherapie (CBT), die auf Ess- und Bewegungsverhalten sowie negative Gedanken über Essen, Gewicht und Körperform abzielen, werden als ambulante Therapie bei Jugendlichen und Erwachsenen nicht konsequent unterstützt. Eine erweiterte Version der kognitiven Verhaltenstherapie umfasst in der Regel 40 Sitzungen, im Vergleich zu etwa 20 Sitzungen bei der regulären kognitiven Verhaltenstherapie.

Auch andere Formen der Psychotherapie kommen bei Erwachsenen und älteren Jugendlichen zum Einsatz. Maudsley Anorexia Treatment for Adults nutzt individuell gezielte Verhaltens-, Bildungs- und Motivationsansätze, um die anhaltenden Merkmale von Anorexia nervosa anzugehen, darunter unflexibles Denken und Angst vor Fehlern, zwischenmenschliche und emotionale Probleme, Überzeugungen über positive Aspekte von Anorexia nervosa und die Reaktion der Familie Mitglieder und wichtige andere.

Ein spezialisiertes unterstützendes klinisches Management umfasst die Bereitstellung von Unterstützung, Aufklärung und Ermutigung, um dem Patienten dabei zu helfen, die Nährstoffaufnahme zu steigern und wieder an Gewicht zu gewinnen, wobei dem Patienten gleichzeitig die Möglichkeit gegeben wird, einen Großteil des Therapieinhalts zu steuern.

Bei der fokalen psychodynamischen Therapie werden Therapieschwerpunkte identifiziert, gefolgt von drei Behandlungsphasen, die darauf abzielen, zu verstehen, wie das Essverhalten mit den Überzeugungen, dem Selbstwertgefühl und den Beziehungen des Patienten zusammenhängt.

In einer randomisierten Studie mit Erwachsenen mit Anorexia nervosa wurden die Verbesserungsergebnisse von CBT, 43 dem Maudsley-Modell der Anorexia-Behandlung für Erwachsene und spezialisierter unterstützender klinischer Behandlung verglichen. Bei der Nachuntersuchung nach einem Jahr unterschied sich der Prozentsatz der Patienten, die ein gesundes Körpergewicht und eine Remission erreicht hatten (durchschnittlich 50 % bzw. 28 %), zwischen den Gruppen nicht signifikant; Allerdings schlossen 40 % der Teilnehmer die Behandlung nicht ab.

Eine weitere randomisierte Studie mit Erwachsenen, in der eine verstärkte CBT mit einer fokalen psychodynamischen Therapie und einer üblichen Behandlungsform verglichen wurde, zeigte ebenfalls keinen signifikanten Unterschied im BMI-Anstieg am Ende der Behandlung oder nach einem Jahr zwischen den Behandlungsgruppen.44

In ähnlicher Weise zeigte eine kürzlich durchgeführte Netzwerk-Metaanalyse, die 18 randomisierte kontrollierte Studien und 17 naturalistische Studien zu Psychotherapien für Jugendliche und Erwachsene umfasste, dass die verfügbaren Daten zwar begrenzt waren, jedoch nicht die Überlegenheit einer Behandlung gegenüber einer anderen stützten.45

Pharmakotherapie

Die meisten psychopharmakologischen Wirkstoffe sind bei der Behandlung von Anorexia nervosa nicht wirksam.46 Randomisierte Studien haben im Allgemeinen gezeigt, dass verschiedene Antidepressiva in Kombination mit einer Psychotherapie nicht wirksamer sind als eine alleinige Psychotherapie bei der Gewichtszunahme, der Verbesserung depressiver Symptome oder der Verringerung der Inzidenz von Anorexia nervosa Rückfall bei Patienten mit Anorexia nervosa.47

Auch wenn einige Studien einen bescheidenen Nutzen von Antipsychotika der zweiten Generation als Mittel zur Appetitanregung und Förderung der Gewichtszunahme nahelegen , waren die Ergebnisse insgesamt enttäuschend.46 Trotz der mangelnden Wirksamkeit von Psychopharmaka werden sie weiterhin verschrieben Patienten mit Anorexia nervosa.48

Management von Knochenschwund

Osteoporose ist ein großes Problem bei Patienten mit Anorexia nervosa.25,26

Die Gewichtswiederherstellung (mit dem Ziel der Wiederaufnahme der Menstruation) zur Verbesserung der Knochendichte ist die primäre Behandlungsstrategie. Darüber hinaus wird allen Patienten mit Anorexia nervosa routinemäßig eine ausreichende Kalziumzufuhr (normalerweise 1200 bis 1500 mg pro Tag) sowie eine Vitamin-D- Ergänzung empfohlen, wenn der Blutspiegel dieses Vitamins niedrig ist.

Während orale Kontrazeptiva den Knochenschwund bei Patienten mit Anorexia nervosa offenbar nicht wirksam reduzieren (ein Befund, der zumindest teilweise auf die Unterdrückung des insulinähnlichen Wachstumsfaktors 1 [IGF-1] zurückzuführen ist), 25,26 gibt es einige Hinweise, die den Einsatz unterstützen von transdermalem Östrogen (das IGF-1 nicht unterdrückt).

Eine randomisierte Studie mit 110 jungen Patienten mit Anorexia nervosa zeigte über einen Zeitraum von 18 Monaten mit transdermalem Östrogen und zyklischem Progesteron signifikant höhere Z-Scores für Wirbelsäule und Hüfte als mit Placebo27,49. Bei Erwachsenen mit Anorexia nervosa und Osteoporose belegen begrenzte Daten einen Nutzen von Bisphosphonaten , es fehlen jedoch zusätzliche Studien, und diese Wirkstoffe werden im Allgemeinen nicht bei Jugendlichen angewendet.27

Bereiche der Unsicherheit

Gut durchgeführte randomisierte Studien zu Psychotherapien, die eine langfristige Nachbeobachtung umfassen, sind erforderlich. Darüber hinaus fehlen zusätzliche Daten aus randomisierten Studien zu Interventionen zur Behandlung von Knochenschwund in dieser Population.

Zusätzliche Studien zu Ansätzen zur Vorbeugung von Anorexia nervosa sind ebenfalls erforderlich. Eine systematische Analyse randomisierter Studien deutete auf einen Nutzen einiger Interventionen hin. Bei Patienten, bei denen ein höheres Risiko galt, schienen „dissonanzbasierte Interventionen“, die darauf abzielen, eine realistischere Einstellung zu Themen wie Gewicht einzuführen, das Risiko am wirksamsten zu reduzieren.

Für Patienten mit Merkmalen einer Essstörung, aber ohne gesicherte Diagnose schien der CBT-Ansatz wirksam zu sein.50 Allerdings wiesen die meisten Studien methodische Einschränkungen auf,51 und die Kostenwirksamkeit solcher Strategien ist unklar.

Führer

Die Leitlinien der American Psychiatric Association zur Behandlung von Anorexia nervosa wurden zuletzt im Jahr 201052 aktualisiert; Die Daten des National Institute for Health and Clinical Excellence wurden 2017 aktualisiert.53 Die Daten der American Academy of Child and Adolescent Psychiatry wurden 2015 aktualisiert.54

Es liegen auch kürzlich veröffentlichte aktualisierte Leitlinien aus Deutschland vor (2019).55 Die vorliegenden Behandlungsempfehlungen stimmen im Allgemeinen mit diesen Leitlinien überein.

Schlussfolgerungen und Empfehlungen (klinische Vignette)

Der niedrige BMI, der deutliche Gewichtsverlust, das eingeschränkte Essverhalten und die körperliche Untersuchung des jugendlichen Patienten, die in der Vignette beschrieben werden, lassen stark auf die Diagnose Anorexia nervosa schließen, höchstwahrscheinlich auf den Subtyp „Binge-and-Purge“, angesichts der ausgedehnten Zahnschmelzerosion. .

Obwohl der Patient anfänglich keine Probleme meldet, würden wir versuchen, motivierende Interviewtechniken einzusetzen, um Informationen zu erhalten, und wir würden auch eine Anamnese von seinen Eltern einholen (Tabelle 2).

Die Tests sollten die Messung der Serumelektrolyte, des Kalziums, Phosphors, Magnesiums, des Nüchternblutzuckers, des Albumins, des Präalbumins, der Amylase und der Lipide, ein großes Blutbild und die Anzahl der Blutplättchen sowie eine Elektrokardiographie umfassen.

Sein niedriger Blutdruck und seine Bradykardie sind besorgniserregend. Insbesondere wenn bei Ihnen zusätzlich ausgeprägte Elektrolytstörungen vorliegen, empfehlen wir Ihnen zumindest einen kurzen stationären Aufenthalt, ggf. in einer Abteilung für Essstörungen.

Während des Krankenhausaufenthalts sollte die Betreuung sowohl durch einen Kinderpsychiater als auch durch einen Facharzt für Kinderheilkunde erfolgen, eine zusätzliche Patientenbefragung mit Erörterung der Anorexia nervosa als Problem, intravenöse Flüssigkeitsverabreichung (und ggf. Ersatz von Kalium und Phosphor) und der Beginn einer Rückmeldung erfolgen.

Unter der Annahme, dass der Patient beginnt, offener über seine Probleme und Verhaltensweisen zu sprechen und nicht aktiv suizidgefährdet ist, empfehlen wir, dass er, sobald sein Zustand medizinisch stabil ist, entlassen wird, um mit der Familientherapie mit wöchentlichen Sitzungen in der Klinik zu beginnen. Obwohl fundierte Daten fehlen, um irgendeine Art von Psychotherapie einer anderen vorzuziehen, werden familienbasierte Ansätze für Kinder und Jugendliche bevorzugt.

Der erste Ansatz bestünde darin, mit dem Patienten zusammenzuarbeiten, um seine Nahrungsaufnahme zu steigern, das Entleerungsverhalten zu stoppen und wieder an Gewicht zuzunehmen, wobei seine Eltern eine Aufsichtsrolle übernehmen würden, während er sich wöchentlicher medizinischer und labortechnischer Überwachung unterzieht.

Der langfristige Plan besteht darin, ihre Unabhängigkeit stärker zu betonen und eine effektive Familienkommunikation zu etablieren, mit einer erwarteten Verringerung der Häufigkeit von Familieninterventionssitzungen nach 6 Monaten.

Wir gehen zwar davon aus, dass sie beim Verzehr von fett- und kalorienreichen Lebensmitteln weiterhin unter einer gewissen Störung ihres Körperbildes und einer gewissen Angst leiden wird. Zu ihren Zielen gehören jedoch selbständiges Essen, der Schulbesuch, die Teilnahme an außerschulischen Aktivitäten, der Umgang mit Gleichaltrigen und das Erreichen eines Gewichts von mindestens 90 % des für Ihre Größe und Ihr Alter normalen Gewichtsbereichs.

Sie sollte mindestens ein Jahr lang weiterhin von ihren Eltern und in regelmäßigen Abständen von einem Arzt auf Anzeichen eines Rückfalls überwacht werden, was darauf hindeuten würde, dass die Therapie schnell wieder aufgenommen werden muss. Eine medikamentöse Therapie ist bei der Behandlung der Anorexia nervosa grundsätzlich nicht indiziert.

Tabelle 1. Diagnosekriterien, Subtypen und Schweregrad der Anorexia nervosa

Diagnosekriterien* Einschränkung der Energieaufnahme im Verhältnis zum Bedarf, was je nach Alter, Geschlecht, Entwicklungsverlauf und körperlicher Gesundheit des Patienten zu einem deutlich geringeren Körpergewicht führt. Von deutlichem Untergewicht spricht man, wenn das Gewicht unter dem Mindestnormalgewicht bzw. bei Kindern und Jugendlichen unter dem Mindesterwartungsgewicht liegt. Starke Angst vor Gewichtszunahme oder Fettwerden oder anhaltendes Verhalten, das die Gewichtszunahme behindert, obwohl der Patient ein deutlich niedriges Gewichtsniveau hat. Störung in der Wahrnehmung des Körpergewichts oder der Körperform, übermäßiger Einfluss des Körpergewichts oder der Körperform auf die Selbsteinschätzung oder anhaltende Unfähigkeit, den Schweregrad des aktuell niedrigen Körpergewichts zu erkennen.  Subtypbezeichnung Art der Einschränkung: Während der letzten 3 Monate hatte der Patient keine wiederkehrenden Episoden von Essattacken oder Entleerungsverhalten (z. B. selbst herbeigeführtes Erbrechen oder Missbrauch von Abführmitteln, Diuretika oder Einläufen). Gewichtsverlust wird hauptsächlich durch Diät, Fasten, übermäßige Bewegung oder alle diese Methoden erreicht. Art der Essattacken und des Entleerungsverhaltens: In den letzten drei Monaten hatte der Patient wiederkehrende Episoden von Essattacken oder Entleerungsverhalten (z. B. selbst herbeigeführtes Erbrechen oder Missbrauch von Abführmitteln, Diuretika oder Einläufen).  Aktueller Schweregrad Von leicht starkem Untergewicht spricht man bei einem BMI von ≥17. † Von mittelstarkem Untergewicht spricht man bei einem BMI von 16-16,99. Von starkem Untergewicht spricht man bei einem BMI von 15-15,99. Als extrem niedriges Körpergewicht gilt ein BMI <15.

*Diese drei Kriterien, die alle für die Diagnose von Anorexia nervosa erforderlich sind, stammen aus dem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders , fünfte Auflage.

†Bei einem Patienten, der sich einer bariatrischen Operation unterzogen hat, kann davon ausgegangen werden, dass er selbst bei einem BMI von 22 ein leicht schweres Körpergewicht hat, wenn der Patient sich weiterhin „fett fühlt“, Symptome einer Mangelernährung aufweist oder weiterhin stark eingeschränkte Energiezufuhr einnimmt, um einen größeren Gewichtsverlust zu erreichen .

Tabelle 2. Empfohlene Bewertung bei Patienten mit Verdacht auf Anorexia nervosa.
Bewertung	Befunde bei Patienten mit Anorexia nervosa*
Patienteneigenschaften
BMI	Niedriger BMI (≤16,5) †
Gewichtsverlauf	Progressiver Gewichtsverlust oder unzureichende Gewichtszunahme
Dauer der Gewichtsprobleme	Sehr variable Dauer
Menstruationsstatus	Unregelmäßige Menstruation, Amenorrhoe
Essgewohnheiten, gemiedene Lebensmittel und Lebensmittelregeln	Reduzierte Aufnahme und Vermeidung von Fetten und Lebensmitteln mit hoher Kaloriendichte
Übermäßiger Nahrungskonsum und Kontrollverlust beim Essen	Übermäßiger Nahrungskonsum, Kontrollverlust beim Essen bei einigen Patienten
Purge-Verhalten	Selbstinduziertes Erbrechen; Missbrauch von Abführmitteln, Diuretika oder Einläufen
Übung	Übermäßig; Der Patient trainiert trotz Verletzung und fühlt sich dazu getrieben oder verpflichtet
Körpercheck	Häufiges Überprüfen des Spiegels, Vermessen von Körperteilen
Wiegen	Häufig, mehrmals täglich
Unzufriedenheit mit dem Körper	Schwerwiegend, der Patient fühlt sich „fett“ (manchmal am ganzen Körper, manchmal in bestimmten Körperteilen)
Angst vor Gewichtszunahme	Schwer
Bedenken hinsichtlich Gewicht und Form	Dominanter Gedanke
Selbstachtung	Stark beeinflusst durch Körpergewicht und -form sowie Kontrolle über übermäßiges Essverhalten
Aktuelle oder vergangene Selbstmordgedanken oder -pläne	Sie können vorhanden sein
Selbstverletzendes Verhalten (z. B. Schneiden oder Brennen)	Sie können vorhanden sein
Depression, Angst, Zwangsstörung, Trauma, posttraumatische Belastungsstörung	Oft vorhanden
Alkohol- und Drogenmissbrauch (einschließlich Diätpillen)	kann vorhanden sein
Aktuelle oder frühere psychiatrische Behandlung	kann vorhanden sein
Psychosoziale Geschichte	Umfangreiche Geschichte
Körperliche Untersuchung
Blutdruck	Hypotonie (insbesondere orthostatische)
Temperatur	Niedrig
Impuls	Bradykardie, Arrhythmien
Fell	Trockene Haut, Haarausfall, Lanugo
Mund	Erosion des Zahnschmelzes, schlechte Zähne‡
Speicheldrüsen	Hypertrophie (insbesondere Parotis) ‡
Hydratationsstatus	Anzeichen einer Dehydrierung (z. B. trockene Haut, orthostatische Hypotonie, aber normalerweise ohne Tachykardie)
Arme und Beine	Muskelschwund, Ödeme (kann bei Hypoalbuminämie oder Nachernährung auftreten)
Laboranalyse
Vollständige Analyse und Differenzzählung	Typischerweise leicht niedrig, mit relativer Lymphozytose
Thrombozytenzahl	Kann reduziert werden
Serumelektrolytspiegel
Natrium	Vermindert
Kalium	Vermindert
Chlor	Vermindert
Endokrinologische Tests
T3	vermindert
T3 rückwärts	Erhöht
Stoffwechseltests
Kalzium	Normal
Übereinstimmen	Vermindert
Magnesium	Vermindert
Nüchternblutzucker	vermindert
Albumin	vermindert
Präalbumin	vermindert
Cholesterin	Erhöht
Amylase‡	Erhöht
Duale Röntgenabsorptiometrie	Osteopenie, Osteoporose
Elektrokardiographie	Bradykardie, QT-Verlängerung, Arrhythmien
* Die meisten der aufgeführten Befunde sind nicht immer vorhanden; Ihr Auftreten hängt von den damit verbundenen Verhaltensweisen sowie der Schwere und Chronizität der Erkrankung ab. † Ein niedriger BMI ist für die Diagnose einer Anorexia nervosa nicht erforderlich. Anorexia nervosa kann beispielsweise bei einer Person diagnostiziert werden, die nach einer bariatrischen Operation einen übermäßigen Gewichtsverlust hat, wenn Hungersymptome vorhanden sind und mehr Gewicht verloren werden soll, der BMI jedoch nicht in einem niedrigen Bereich liegt. ‡ Diese Ergebnisse deuten auf eine Säuberung hin.