Präsentation eines klinischen Falles Eine 58-jährige Frau mit bekannter Hypertonie stellt sich mit Kopfschmerzen und verschwommenem Sehen seit drei Tagen in der Notaufnahme vor. Zu ihren verschriebenen Medikamenten gehören Amlodipin, Hydrochlorothiazid und Lisinopril, aber sie gibt zu, dass ihre Therapietreue lückenhaft ist und dass sie seit fast drei Wochen keines dieser Medikamente eingenommen hat. Sie wirkt ängstlich, fühlt sich aber wohl. Der durchschnittliche Sitzblutdruck, berechnet aus mehreren Messungen, beträgt 242/134 mm Hg und die Herzfrequenz beträgt 68 Schläge/Minute. Die Fundusuntersuchung zeigt eine Arteriolenverengung, beidseitige Flammenblutungen, Baumwollinfiltrate und Papillenödeme. Die Auskultation zeigt einen vierten Herzton. Der Rest der Prüfung verläuft normal. Das Elektrokardiogramm zeigt eine linksventrikuläre Hypertrophie. Andere Labortests und Röntgenaufnahmen des Brustkorbs sind normal. Eine Notfall-Computertomographie (CT) des Gehirns zeigt eine heterogene Abschwächung der subkortikalen weißen Substanz in beiden hinteren parieto-okzipitalen Regionen, jedoch ohne Blutung oder Infarkt. Wie würden Sie diesen Patienten beurteilen und behandeln? |
| klinisches Problem |
Ein Anstieg des Blutdrucks über 180/110–120 mm Hg kann zu akuten Schäden an Herz, Gehirn und Mikrogefäßen führen. Wenn durch akuten Bluthochdruck eine Schädigung des Zielorgans vorliegt, wird die Erkrankung als „hypertensiver Notfall“ bezeichnet und erfordert eine sofortige und aggressive Behandlung, um das Fortschreiten der Läsionen zu begrenzen.
Liegt keine akute Zielorganschädigung vor, gibt es keine genau definierte Terminologie und Behandlung, und der Autor spricht von einem „hypertensiven Notfall“ ; Dieser Zustand kommt zwei- bis dreimal häufiger vor als ein hypertensiver Notfall. Eine akute schwere Hypertonie, teilweise mit akuter Zielorganschädigung, kann sich auch perioperativ manifestieren .
Sowohl die absolute Höhe des Blutdrucks als auch die Geschwindigkeit seines Anstiegs bestimmen das Risiko einer Zielorganschädigung durch akuten Bluthochdruck.
Bei vielen Patienten mit chronischer Hypertonie kommt es über Monate oder Jahre hinweg zu starken Blutdruckanstiegen ohne sichtbare Auswirkungen, während moderatere plötzliche Anstiege (z. B. 160/100 mm Hg bei einem zuvor normotensiven Patienten) schwere Verletzungen verursachen können, insbesondere in den Hirngefäßen (wie es vorkommt). bei Eklampsie, Phäochromozytom, akuter medikamenteninduzierter Hypertonie oder akuter Glomerulonephritis).
In den USA macht schwerer akuter Bluthochdruck schätzungsweise 4,6 % aller Notaufnahmen aus und ist ein häufiger Grund für Krankenhausaufenthalte. Es kommt häufiger bei Menschen über 60 Jahren vor, die schwarz sind, nicht oder unterversichert sind oder in Gebieten mit niedrigem Einkommen leben.
Schadensbezogene Daten aus den USA deuten darauf hin, dass die Zahl der Krankenhauseinweisungen aufgrund von hypertensiven Notfällen in den letzten 20 Jahren stetig zugenommen hat . Im Laufe der Zeit hat sich die Sterblichkeit im Krankenhaus jedoch verbessert und liegt derzeit zwischen 0,2 % und 11 %. Auch wenn keine akute Zielorganschädigung vorliegt, haben Episoden schwerer Hypertonie langfristige Folgen.
In einer Studie mit 2.435 Patienten mit einem früheren transitorischen ischämischen Anfall und einem isolierten systolischen Blutdruck > 180 mm Hg (ohne Symptome) zeigten sie während der 3-jährigen Nachbeobachtungszeit ein um den Faktor 5 erhöhtes Schlaganfallrisiko im Vergleich zu diejenigen, die keine Episoden mit einem systolischen Blutdruck > 140 mm Hg hatten, unabhängig vom üblichen Blutdruck.
In ähnlicher Weise zeigte eine prospektive Kohortenstudie, dass Patienten, die wegen eines hypertensiven Notfalls ins Krankenhaus eingeliefert wurden, ein um 50 % höheres Risiko für tödliche und nicht tödliche kardiovaskuläre Ereignisse hatten als Kontrollpersonen, obwohl sie während der Nachuntersuchung ähnliche Blutdruckwerte aufwiesen.
Im Gegensatz zu diesen langfristigen Folgen scheinen hypertensive Notfälle nicht mit kurzfristigen negativen Folgen verbunden zu sein.
Obwohl die Krankenhauseinweisungsraten relativ hoch sind (bis zu 11 % innerhalb von 30 Tagen nach der ersten Vorstellung), zeigten Studien kein erhöhtes Risiko für unerwünschte Folgen Tage bis mehrere Monate nach der Entlassung aus der Praxis oder der Notaufnahme. .
Eine aktuelle Analyse von 58.535 Arztbesuchen bei Patienten mit systolischem Blutdruck ≥ 180 mm Hg, diastolischem Blutdruck ≥ 110 mm Hg oder beidem (Durchschnitt 182,5/96,4 mm Hg) ergab eine ähnliche Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse bei 6 Monate (0,9 %) sowohl hospitalisierte Patienten als auch liegende Patienten, die nach dem Besuch entlassen wurden.
| Strategien und Beweise |
Ein strukturierter Ansatz zur Behandlung von schwerer akuter Hypertonie umfasst folgende Schlüsselelemente: genaue Blutdruckmessung; sorgfältige Bewertung potenzieller Auslöser, Symptome und Anzeichen einer Endorganschädigung sowie therapeutische Entscheidungen auf der Grundlage des Vorliegens von Symptomen oder einer akuten Endorganschädigung.
> Blutdruckmessung
Der Blutdruck sollte in beiden Armen und am Oberschenkel gemessen werden , wobei geeignete Techniken und validierte Geräte zum Einsatz kommen. Die meisten Krankenhäuser verwenden automatisierte Geräte, die auf oszillometrischen Messungen basieren.
Zwei große Registerstudien, in denen oszillometrische mit intraarteriellen Messungen bei Intensivpatienten oder chirurgischen Patienten verglichen wurden, zeigten, dass oszillometrische Geräte den Blutdruck durchweg um bis zu 50–30 mm Hg unterschätzen , wenn die aufgezeichneten intraarteriellen Werte > 180/100 mmHg betragen.
Auskultatorische Messungen mit Aneroid- oder Quecksilbergeräten weisen im hohen Blutdruckbereich auch bei sorgfältiger Anwendung erheblicher Abweichungen von intraarteriellen Messungen auf.
Aufgrund der möglichen Unterschätzung des Schweregrads der Hypertonie wird die Verwendung von oszillometrischen (und auskultatorischen) Geräten nicht empfohlen und die Platzierung eines Arterienkatheters angezeigt, wenn Hinweise auf eine Schädigung der Zielorgane vorliegen und intravenöse Wirkstoffe erforderlich sind .
Wenn keine Schädigung des Zielorgans vorliegt, werden in der Regel nichtinvasive oszillometrische oder auskultatorische Geräte eingesetzt, um die Behandlung zu leiten, auch wenn diese begrenzt sind.
> Bestimmung auslösender Faktoren
Bei den meisten Patienten mit schwerer akuter Hypertonie ist bereits bekannt, dass sie hypertensiv sind und eine Behandlung erhalten haben.
Der häufigste auslösende Faktor ist die Nichteinhaltung verschriebener blutdrucksenkender Medikamente. In einer großen Datenbank wurde bei drei Viertel der ambulanten Patienten, bei denen ein systolischer Druck ≥ 180 mm Hg oder ein diastolischer Druck ≥ 110 mm Hg untersucht wurde, bereits eine Hypertonie diagnostiziert, und mehr als der Hälfte wurden bereits ≥ 2 blutdrucksenkende Mittel verschrieben.
In einer prospektiven Studie an Patienten mit Bluthochdruck war die mangelnde Medikamenteneinhaltung der wichtigste Prädiktor für eine hypertensive Krise . Diese Daten unterstreichen die Bedeutung von Interventionen, die die Therapietreue verbessern (z. B. Einsatz von Blutdruck-Selbstüberwachung, Möglichkeiten zur sozialen Unterstützung und Partnerschaften mit Gesundheitscoaches, Krankenschwestern oder Apothekern), obwohl es immer noch Studien gibt, die belegen, dass diese Interventionen die Therapie reduzieren das Risiko einer schweren akuten Hypertonie.
Andere häufige auslösende Faktoren sind überschüssiges Natrium in der Nahrung; der Konsum rezeptfreier Medikamente oder illegaler Drogen (z. B. Kokain, Amphetamine, Sympathomimetika, nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente und hochdosierte Glukokortikoide).
Angst oder Panik sowie akuter Schlaganfall oder Herzversagen können sowohl Ursache als auch Folge schwerer Hypertonie sein.
Bei Patienten mit akuter Glomerulonephritis, Präeklampsie, Phäochromozytom oder Sklerodermie kann es zu einer Nierenkrise mit schwerer akuter Hypertonie kommen.
Bei Krankenhauspatienten gelten die Mobilisierung intravenöser Infusionsflüssigkeiten, das Absetzen blutdrucksenkender Medikamente, Schmerzen und Harnverhalt als häufige Auslöser.
Bei Patienten, bei denen kein klarer auslösender Faktor vorliegt oder die während der Nachuntersuchung die Kriterien für eine refraktäre Hypertonie erfüllen, sollten zusätzliche Tests durchgeführt werden, um sekundäre Ursachen der Hypertonie zu untersuchen, wie z. B. renovaskuläre Erkrankungen, primärer Aldosteronismus, überschüssige Glukokortikoide, Phäochromozytom und bei jüngeren Patienten , Aortenisthmusstenose.
| Beurteilung akuter Zielorganschäden |
Angesichts der Verdachtsdiagnose einer akuten Schädigung von Zielorganen, einschließlich Läsionen des Gehirns, des Herzens und der großen Gefäße (insbesondere der Aorta), der Nieren und der Mikrogefäße (einschließlich der Netzhaut), ist die Beurteilung der Symptome und Anzeichen ein wichtiger Teil der Erstbeurteilung und Tests.
Eine diffuse mikrovaskuläre Schädigung (auch „maligne Hypertonie“ genannt ) äußert sich in schwerer Retinopathie, akuter Nierenschädigung oder mikroangiopathischer hämolytischer Anämie und Thrombozytopenie. Diese Merkmale können gemeinsam oder isoliert auftreten. Da keine Symptome vorliegen, die als Grundlage für die Beurteilung dienen könnten, liegen nur wenige Daten zur Leistung diagnostischer Tests vor.
In einer prospektiven Studie mit 167 Patienten, die wegen eines diastolischen Blutdrucks von ≥ 100 mm Hg in der Notaufnahme behandelt wurden, ergaben routinemäßige Stoffwechseluntersuchungen bei 7 % der Patienten eine akute Nierenschädigung, die einen Krankenhausaufenthalt erforderte.
In retrospektiven Studien waren die Ergebnisse der meisten diagnostischen Tests bei Patienten ohne Anzeichen einer akuten Endorganschädigung normal oder spiegelten einfach eine längere Hypertonie-Exposition wider.
Dennoch ist es gängige Praxis, eine grundlegende Stoffwechseluntersuchung zur Beurteilung der Nierenfunktion und des Elektrolytspiegels, ein großes Blutbild zur Erkennung einer Mikroangiopathie, eine Urinanalyse zur Identifizierung von Proteinurie oder Hämaturie sowie ein Elektrokardiogramm und den Troponinspiegel zum Ausschluss von Verletzungen durchzuführen. asymptomatisches Myokard
Patienten ohne Zielorganschädigung sind in der Regel asymptomatisch. Zu den Symptomen, sofern vorhanden, können Kopfschmerzen, atypische Brustschmerzen, Atemnot, Schwindel, Benommenheit und Nasenbluten gehören.
| Behandlung |
> Autoregulation des zerebralen Blutflusses
Unter Autoregulation des Organblutflusses versteht man physiologische Anpassungen, die es ermöglichen, dass die Organperfusion über einen weiten Blutdruckbereich relativ konstant bleibt. Im Zusammenhang mit schwerer akuter Hypertonie ist die Flussautoregulation das Wichtigste ; Diese Autoregulation lässt sich am besten im Gehirn untersuchen, obwohl die Prinzipien auf die meisten Endorgane anwendbar sind.
Bei chronisch schwerer Hypertonie bleibt der zerebrale Blutfluss auf einem ähnlichen Niveau wie normal, aber seine autoregulatorische Kurve verschiebt sich nach rechts. Diese Veränderung ermöglicht es Patienten, höhere Blutdruckwerte zu tolerieren, ohne ein Hirnödem zu erleiden, führt jedoch zu einer Veranlagung für eine Minderdurchblutung des Gehirns bei wesentlich höheren Blutdruckwerten als bei normotensiven Personen, obwohl diese Kurven überhaupt nicht konsistent oder vorhersehbar sind. individuelles Level.
Begrenzte Daten deuten darauf hin, dass die Behandlung von schwerem Bluthochdruck über mehrere Monate die Autoregulation mäßig verbessern kann, während bei Patienten mit leichtem bis mittelschwerem Bluthochdruck (<180/110 mm Hg) die autoregulatorischen Reaktionen einige Wochen nach Beginn einer Behandlung wiederhergestellt werden. wirksame Therapie.
| Behandlung der Wahl |
Es gibt relativ wenige Studien, in denen verschiedene Wirkstoffe für hypertensive Notfälle und Dringlichkeiten verglichen werden. Die Behandlung wird weitgehend durch das Verständnis der pathophysiologischen Eigenschaften, des Vorliegens und der Art der Zielorganverletzung, der Verfügbarkeit und Kosten von Medikamenten sowie der Erfahrung des Arztes mit diesen Wirkstoffen bestimmt. In der Praxis gibt es erhebliche Unterschiede bei der Wahl der Medikamente.
> Hypertensive Notfälle
Alle Patienten sollten je nach klinischem Szenario auf Intensivstationen aufgenommen und mit intravenösen Antihypertensiva behandelt werden.
In den USA sind die am häufigsten verwendeten Medikamente Labetalol, Nitroglycerin, Icardipin, Hydralazin und Nitroprussid . Von diesen Medikamenten hat Hydralazin unvorhersehbare Wirkungen, führt oft zu einer übermäßigen Senkung des Blutdrucks und sollte generell als erste Wahl vermieden werden.
Vergleichsstudien zeigten, dass Nicardipin eine schnellere Blutdruckkontrolle mit geringerer Blutdruckvariabilität (so dass der Blutdruck näher am Zielwert blieb) als Labetalol erreichte, es gab jedoch keine signifikanten Unterschiede bei unerwünschten Ereignissen oder der Mortalität.
Eine Studie zum Vergleich von Clevidipin mit Nicardipin zeigte, dass Clevidipin mit einer geringeren Variabilität verbunden war als Nicardipin. Da es keine Studien zum Vergleich unterschiedlicher Blutdrucksenkungsraten gibt, basiert die Behandlung auf den Prinzipien der Selbstregulierung und Leitlinienempfehlungen, die eine Blutdrucksenkung um nicht mehr als 20 bis 25 % in der ersten Stunde und dann um 160 % anstreben /100-110 mm Hg für die nächsten 2 bis 6 Stunden .
Eine übermäßige Blutdrucksenkung (systolischer Blutdruck < 100–120 mm Hg) kann bei bis zu 10 % der Patienten auftreten und ist mit einem erhöhten Sterberisiko verbunden . Tritt eine übermäßige Blutdrucksenkung auf, sollten intravenöse Arzneimittel sofort abgesetzt werden . In einigen Fällen ist die vorübergehende Anwendung von Vasopressoren, intravenösen Flüssigkeiten oder beidem angezeigt.
Die Wiederaufnahme oder Einleitung langwirksamer blutdrucksenkender Medikamente sollte gleichzeitig mit der intravenösen Therapie erfolgen, um einen reibungsloseren Übergang zu gewährleisten, den Bedarf an intravenösen und intensivmedizinischen Medikamenten zu verkürzen und das Risiko einer Rebound-Hypertonie zu minimieren, die auch mit einer höheren Mortalität verbunden ist.
Der richtige Zeitpunkt für den Beginn oder die Wiederaufnahme oraler Medikamente ist ungewiss. Da das Risiko einer Hypotonie in den ersten 6 Stunden der intravenösen Therapie am größten ist, besteht ein vernünftiger Ansatz darin, 6 bis 12 Stunden nach Beginn der intravenösen Therapie mit oralen Arzneimitteln zu beginnen.
Langwirksame Medikamente werden gemäß den Standardrichtlinien zur Behandlung chronischer Hypertonie ausgewählt. Konsensempfehlungen basieren auf sehr begrenzten Daten, während sich beim Vergleich der Leitlinien teilweise herausstellt, dass diese nicht einheitlich sind.
| Hypertensive Notfälle |
Die meisten Patienten ohne akute Zielorganschädigung können ambulant versorgt werden.
Eine leitliniengerechte Behandlung mit langwirksamen Medikamenten sollte eingeleitet, wieder aufgenommen oder angepasst werden und eine erste Stabilisierungsnachsorge geplant werden. Die Erfahrung zeigt, dass die meisten Patienten eine Normalisierung des Blutdrucks innerhalb von 48 bis 72 Stunden vertragen. , obwohl einige aufgrund von Schwindel, Müdigkeit oder geistiger Verlangsamung längere Zeiträume erfordern.
Die empfohlene Geschwindigkeit und Intensität der Blutdrucksenkung variiert je nach Vorliegen bestimmter Erkrankungen, insbesondere Aortendissektion, Eklampsie, Phäochromozytom-Attacken und intrazerebraler Blutungen, und erfordert aggressivere Ansätze, um das Auftreten von Verletzungen zu begrenzen. .
Ein ischämischer Schlaganfall erfordert eine konservative Behandlung, um eine periinfarktbedingte Minderdurchblutung und schlechtere Folgen zu vermeiden. zwischen 1 und 7 Tagen.
In einer Studie mit mehr als 500 Patienten, die mit schwerer Hypertonie in die Notaufnahme kamen, sank der Blutdruck bei fast einem Drittel der Patienten nach 30 Minuten Schweigen auf weniger als 180/110 mm Hg ( vor Verabreichung des Arzneimittels). und Ruhe. Wenn unter diesen Bedingungen keine Ruhe oder Kontrolle von Angstzuständen oder anderen auslösenden Faktoren erreicht wird, kann ein orales blutdrucksenkendes Mittel angezeigt sein. In diesem Zusammenhang sind intravenöse Medikamente nicht indiziert.
Bei Patienten mit Symptomen, die mit Bluthochdruck in Zusammenhang zu stehen scheinen, aber nicht auf eine Endorganschädigung hinweisen (z. B. Kopfschmerzen, atypische Brustschmerzen oder Epistaxis), ist es sinnvoll, ein orales Mittel mit schnellerem Wirkungseintritt zu wählen , wie z B. Clonidin (0,1 bis 0,3 mg), Labetalol (200 bis 400 mg), Captopril (25 bis 50 mg), Prazosin (5 bis 10 mg) oder topische 2 %ige Nitroglycerinsalbe (2,5 bis 5 cm).
Die Anwendung von oralem oder sublingualem Nifedipin sollte aufgrund der Unvorhersehbarkeit einer Blutdrucksenkung, möglicherweise als Folge kardiovaskulärer Ereignisse, vermieden werden.
Medikamente können alle 30 Minuten verabreicht werden , bis der Zielblutdruck erreicht ist. Eine systematische Überprüfung von Vergleichsstudien und Kohortenstudien zeigte ähnliche akute Blutdrucksenkungen mit verschiedenen Wirkstoffen.
Klinische Erfahrungen und Beschreibungen der akuten Wirkungen von Clonidin und Labetalol legen nahe, dass sie möglicherweise mit weniger abrupten Blutdruckänderungen einhergehen als andere Wirkstoffe. Patienten werden in der Regel entlassen, sobald sich die Symptome gebessert haben, was häufig mit einem Blutdruckabfall von ≤ 160–180/100–110 mm Hg einhergeht.
| Bereiche der Unsicherheit |
Es fehlen große randomisierte Studien, um die wirksamste Behandlung für hypertensive Dringlichkeiten und Notfälle im Allgemeinen sowie für bestimmte Fälle von Grunderkrankungen zu ermitteln. Für therapienaive Patienten, die sich in der Notaufnahme vorstellen, ist noch nicht geklärt, ob bei der Entlassung blutdrucksenkende Medikamente verschrieben werden sollten oder nicht.
Derzeit empfiehlt das American College of Emergency Physicians die Einleitung einer Therapie in der Notaufnahme nur für ausgewählte Patienten, bei denen eine schlechte Nachsorge wahrscheinlich ist, und empfiehlt eine Überweisung, während die übrigen Patienten ohne Einleitung der Behandlung entlassen werden. Obwohl berechtigte Bedenken hinsichtlich einer unangemessenen Behandlung normotensiver Patienten bestehen, kann eine unterlassene Behandlung eine verpasste Gelegenheit zur Risikominimierung darstellen.
| Führer |
Empfehlungen zur Behandlung schwerer akuter Hypertonie basieren auf den wichtigsten europäischen und US-amerikanischen Leitlinien. Es gibt Unterschiede in der Terminologie und den spezifischen Schwellenwerten der arteriellen Hypertonie, aber um hypertensive Dringlichkeiten und Notfälle zu definieren, wird allen anerkannt, dass der kritische Schwellenwert bei 180/110–120 mm Hg liegt.
Bezüglich der Behandlung von hypertensiven Notfällen besteht allgemeine Einigkeit über die Geschwindigkeit der Blutdrucksenkung und die Notwendigkeit der intravenösen Gabe von Medikamenten bei Einweisung des Patienten in eine Intensivstation.
| Schlussfolgerungen und Empfehlungen |
- Der in der Vignette beschriebene Patient leidet an schwerer akuter Hypertonie, die durch ein posteriores Enzephalopathiesyndrom kompliziert wird . Dieser hypertensive Notfall wurde durch die mangelnde Einhaltung der blutdrucksenkenden Behandlung ausgelöst.
- Der Patient sollte auf die Intensivstation eingewiesen werden und sofort mit der Behandlung mit einer kontinuierlichen intravenösen blutdrucksenkenden Medikation beginnen, wobei der intraarterielle Blutdruck invasive überwacht werden sollte. Mittel der Wahl sind in diesem Zusammenhang Nicardipin (bzw. Clevidipin) und Labetalol.
- Aufgrund seiner relativen Bradykardie würde die Wahl auf Nicardipin fallen. Obwohl es keine Daten gibt, die eine angemessene Blutdrucksenkungsrate bestimmen, wäre es ratsam, den Blutdruck in der ersten Stunde um 20–25 % zu senken, mit dem Plan, innerhalb von 6 Stunden einen Blutdruck von etwa 160/100 mm Hg zu erreichen .
- Wenn der Patient zu diesem Zeitpunkt gut anspricht und keine relative Hypotonie entwickelt, kann die Behandlung mit Amlodipin und Lisinopril wieder aufgenommen werden, da schrittweise Zugaben das Risiko einer übermäßigen Blutdrucksenkung verringern können.
- Das Diuretikum kann auch am nächsten Tag wieder aufgenommen werden. Falls benötigt. Nach 18 bis 36 Stunden wird Nicardipin abgesetzt, allerdings unter strenger Überwachung des Blutdrucks.
- Die Patientin kann entlassen werden , sobald sich ihre Symptome bessern und der Bluthochdruck ohne intravenöse Behandlung mindestens 24 Stunden lang unter Kontrolle bleibt.
- Sie werden für eine Woche später im Büro eingeplant.
- Der Autor würde keine Studien durchführen, um das Vorliegen einer sekundären Hypertonie zu beurteilen, es sei denn, der Blutdruck bleibt während der Nachuntersuchung unkontrolliert.
