Présentation d’un cas clinique Une femme de 58 ans souffrant d’hypertension connue se présente aux urgences avec des maux de tête et une vision floue depuis 3 jours. Ses médicaments prescrits comprennent l’amlodipine, l’hydrochlorothiazide et le lisinopril, mais elle reconnaît que son observance est inégale et qu’elle n’a pris aucun de ces médicaments depuis près de 3 semaines. Elle semble anxieuse mais à l’aise. La tension artérielle moyenne en position assise, calculée à partir de plusieurs mesures, est de 242/134 mm Hg et la fréquence cardiaque est de 68 battements/min. L’examen du fond d’œil révèle un rétrécissement artériolaire, des hémorragies bilatérales en flammes, des infiltrats cotonneux et un œdème papillaire. L’auscultation révèle un quatrième bruit cardiaque. Le reste de l’examen est normal. L’ électrocardiogramme montre une hypertrophie ventriculaire gauche. Les autres tests de laboratoire et radiographies pulmonaires sont normaux. La tomodensitométrie cérébrale (TDM) en urgence montre une atténuation hétérogène de la substance blanche sous-corticale dans les deux régions pariéto-occipitales postérieures, mais sans hémorragie ni infarctus. Comment évalueriez-vous et traiteriez-vous ce patient ? |
| problème clinique |
Des élévations de la pression artérielle supérieures à 180/110-120 mm Hg peuvent provoquer des lésions aiguës du cœur, du cerveau et des microvaisseaux. En cas de lésion d’un organe cible provoquée par une hypertension aiguë, la pathologie est qualifiée d’ « urgence hypertensive » et nécessite un traitement immédiat et agressif pour limiter la progression des lésions.
En l’absence de lésion aiguë d’un organe cible, il n’existe pas de terminologie ni de prise en charge très définies, et l’auteur parle d’ « urgence hypertensive » ; Cette condition est 2 à 3 fois plus fréquente qu’une urgence hypertensive. Une hypertension aiguë sévère, parfois accompagnée de lésions aiguës d’un organe cible, peut également se manifester en périopératoire .
Tant le niveau absolu atteint par la pression artérielle que la vitesse de son augmentation déterminent le risque de lésions des organes cibles causées par une hypertension aiguë.
De nombreux patients souffrant d’hypertension chronique présentent des élévations sévères de leur pression artérielle pendant des mois ou des années sans effets apparents, tandis que des augmentations soudaines plus modérées (par exemple, 160/100 mm Hg chez un patient précédemment normotendu) peuvent provoquer des lésions graves, en particulier au niveau des vaisseaux cérébraux (comme cela se produit). en cas d’éclampsie, de phéochromocytome, d’hypertension médicamenteuse aiguë ou de glomérulonéphrite aiguë).
Aux États-Unis, l’hypertension aiguë sévère représente environ 4,6 % de toutes les visites aux urgences et constitue une raison courante d’hospitalisation. Elle est plus fréquente chez les personnes de plus de 60 ans, noires, non assurées, sous-assurées ou vivant dans des zones à faible revenu.
Les données basées sur les réclamations aux États-Unis indiquent que les hospitalisations pour urgences hypertensives ont augmenté régulièrement au cours des 20 dernières années, mais qu’au fil du temps, la mortalité hospitalière s’est améliorée et se situe actuellement entre 0,2 % et 11 %. Même en l’absence de lésions aiguës d’un organe cible, les épisodes d’hypertension sévère ont des conséquences à long terme .
Dans une étude portant sur 2 435 patients ayant déjà subi un accident ischémique transitoire et une tension artérielle systolique isolée > 180 mm Hg (sans symptômes), ils ont montré un risque accru d’accident vasculaire cérébral au cours des 3 années de suivi, d’un facteur 5, par rapport à ceux qui n’ont pas eu d’épisodes de tension artérielle systolique > 140 mm Hg, quelle que soit la tension artérielle habituelle.
De même, une étude de cohorte prospective a montré que les patients hospitalisés pour une urgence hypertensive présentaient un risque 50 % plus élevé d’événements cardiovasculaires mortels et non mortels que les témoins, malgré des niveaux de tension artérielle similaires au cours du suivi.
Contrairement à ces conséquences à long terme, les urgences hypertensives ne semblent pas être associées à des conséquences indésirables à court terme.
Bien que les taux d’hospitalisation soient relativement élevés (jusqu’à 11 % dans les 30 jours suivant la présentation initiale), les études n’ont pas montré d’augmentation des risques d’effets indésirables quelques jours à plusieurs mois après la sortie du cabinet ou du service des urgences. .
Une analyse récente de 58 535 visites chez le médecin de patients présentant une tension artérielle systolique ≥ 180 mm Hg, une pression artérielle diastolique ≥ 110 mm Hg ou les deux (moyenne 182,5/96,4 mm Hg) a montré une incidence similaire d’événements cardiovasculaires chez 6 mois (0,9 %), tant chez les patients hospitalisés que chez les patients sujets qui sont sortis après la visite.
| Stratégies et données probantes |
Une approche structurée de la prise en charge de l’hypertension aiguë sévère implique que les éléments clés comprennent une mesure précise de la pression artérielle ; une évaluation minutieuse des facteurs précipitants potentiels, des symptômes et des signes de lésions des organes cibles, ainsi que des décisions thérapeutiques basées sur la présence de symptômes ou de lésions aiguës des organes cibles.
> Mesure de la pression artérielle
La tension artérielle doit être mesurée dans les deux bras et dans la cuisse , à l’aide d’une technique appropriée et d’appareils validés. La plupart des hôpitaux utilisent des appareils automatisés reposant sur des mesures oscillométriques.
Deux grandes études de registre comparant les mesures oscillométriques aux mesures intra-artérielles chez des patients en soins intensifs ou en chirurgie ont montré que les appareils oscillométriques sous-estiment systématiquement les niveaux de pression artérielle jusqu’à 50-30 mm Hg, lorsque les niveaux intra-artériels enregistrés sont > 180/100 mmHg.
Les mesures auscultatoires utilisant des appareils anéroïdes ou à mercure présentent également une discordance substantielle avec les mesures intra-artérielles, dans les plages de pression artérielle élevée, même lorsqu’une technique méticuleuse est appliquée.
En raison de la sous-estimation possible de la gravité de l’hypertension, s’il existe des signes de lésions des organes cibles et que des agents intraveineux sont nécessaires, l’utilisation d’appareils oscillométriques (et auscultatoires) n’est pas recommandée et la pose d’un cathéter artériel doit être indiquée.
Généralement, en l’absence de lésion d’un organe cible, des dispositifs oscillométriques ou auscultatoires non invasifs sont utilisés pour guider le traitement, malgré leurs limites.
> Détermination des facteurs déclenchants
La plupart des patients qui présentent une hypertension aiguë sévère sont déjà hypertendus et ont reçu un traitement.
Le facteur déclenchant le plus courant est le non-respect des médicaments antihypertenseurs prescrits. Dans une vaste base de données, les trois quarts des patients ambulatoires évalués pour une pression systolique ≥ 180 mm Hg ou une pression diastolique ≥ 110 mm Hg avaient déjà un diagnostic d’hypertension, et plus de la moitié s’étaient déjà vu prescrire ≥ 2 agents antihypertenseurs.
Dans une étude prospective portant sur des patients souffrant d’hypertension, le prédicteur le plus important d’une crise hypertensive était le manque d’observance du traitement. Ces données soulignent l’importance des interventions qui améliorent l’observance du traitement (par exemple, le recours à l’autosurveillance de la tension artérielle, les opportunités de soutien social et les partenariats avec des coachs de santé, des infirmières ou des pharmaciens), même si les études manquent encore pour démontrer que ces interventions réduisent le risque d’hypertension aiguë sévère.
D’autres facteurs déclenchants courants sont l’excès de sodium dans l’alimentation ; l’utilisation de médicaments en vente libre ou de drogues illicites (par exemple, cocaïne, amphétamines, agents sympathomimétiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens et glucocorticoïdes à forte dose).
L’anxiété ou la panique, ainsi qu’un accident vasculaire cérébral aigu ou une insuffisance cardiaque peuvent être à la fois une cause et une conséquence d’une hypertension grave.
Les patients atteints de glomérulonéphrite aiguë, de prééclampsie, de phéochromocytome ou de sclérodermie peuvent présenter une crise rénale accompagnée d’une hypertension aiguë sévère.
Parmi les patients hospitalisés, la mobilisation des liquides de perfusion intraveineuse, l’arrêt des médicaments antihypertenseurs, la douleur et la rétention urinaire sont considérés comme des précipitants courants.
Chez les patients qui se présentent sans facteur déclenchant clair ou qui répondent aux critères d’hypertension réfractaire au cours du suivi, des tests supplémentaires doivent être effectués pour rechercher les causes secondaires de l’hypertension, telles qu’une maladie rénovasculaire, un hyperaldostéronisme primaire, un excès de glucocorticoïdes, un phéochromocytome et, chez les patients plus jeunes. , coarctation de l’aorte.
| Évaluation des lésions aiguës d’un organe cible |
Compte tenu du diagnostic suspecté de lésions aiguës des organes cibles, notamment des lésions du cerveau, du cœur et des gros vaisseaux (aorte en particulier), des reins et du système microvasculaire (y compris la rétine), une partie importante de l’évaluation initiale est l’évaluation des symptômes et des signes. et des tests.
Les lésions microvasculaires diffuses (également connues sous le nom d’ « hypertension maligne » ) se manifestent par une rétinopathie grave, une lésion rénale aiguë ou une anémie hémolytique microangiopathique et une thrombocytopénie. Ces caractéristiques peuvent apparaître ensemble ou isolément. En l’absence de symptômes permettant d’orienter l’évaluation, il existe peu de données sur la performance des tests diagnostiques.
Dans une étude prospective portant sur 167 patients vus aux urgences pour un triage de tension artérielle diastolique ≥ 100 mm Hg, des panels métaboliques de routine ont révélé une lésion rénale aiguë nécessitant une hospitalisation chez 7 % des patients.
Dans les études rétrospectives, les résultats de la plupart des tests diagnostiques obtenus chez des patients ne présentant aucun signe de lésion aiguë d’un organe cible étaient normaux ou reflétaient simplement une exposition prolongée à l’hypertension.
Pourtant, il est courant d’obtenir un panel métabolique de base pour évaluer la fonction rénale et les niveaux d’électrolytes, une formule sanguine complète pour détecter une microangiopathie, une analyse d’urine pour identifier la protéinurie ou l’hématurie, ainsi qu’un électrocardiogramme et les taux de troponine pour exclure une blessure. myocarde asymptomatique
Les patients sans lésion d’un organe cible sont généralement asymptomatiques. Les symptômes, lorsqu’ils sont présents, peuvent inclure des maux de tête, des douleurs thoraciques atypiques, une dyspnée, des étourdissements, des étourdissements et une épistaxis.
| Traitement |
> Autorégulation du flux sanguin cérébral
L’autorégulation du flux sanguin des organes fait référence aux adaptations physiologiques qui permettent à la perfusion des organes de rester relativement constante sur une large plage de pression artérielle. Dans le cadre d’une hypertension aiguë sévère, le plus important est l’autorégulation du débit ; Cette autorégulation est mieux étudiée dans le cerveau, bien que les principes soient applicables à la plupart des organes terminaux.
Dans l’hypertension chronique sévère, le flux sanguin cérébral reste à des niveaux similaires à la normale mais sa courbe d’autorégulation se déplace vers la droite. Ce changement permet aux patients de tolérer des niveaux de pression artérielle plus élevés sans souffrir d’œdème cérébral, mais confère une prédisposition à l’hypoperfusion cérébrale à des niveaux de pression artérielle sensiblement plus élevés que chez les individus normotendus, bien que ces courbes ne soient pas du tout cohérentes ou prévisibles. niveau individuel.
Des données limitées suggèrent que le traitement de l’hypertension sévère pendant plusieurs mois peut améliorer modérément l’autorégulation, tandis que les patients souffrant d’hypertension légère à modérée (<180/110 mm Hg) récupèrent des réponses autorégulatrices quelques semaines après le début d’un traitement. thérapie efficace.
| Traitement de choix |
Il existe relativement peu d’essais comparant différents agents pour les urgences et les urgences hypertensives. Le traitement est, dans une large mesure, déterminé par la compréhension des caractéristiques physiopathologiques, de la présence et du type de lésion d’un organe cible, de la disponibilité et des coûts des médicaments, ainsi que de l’expérience du médecin avec ces agents. Il existe une variabilité considérable dans la pratique concernant le choix des médicaments.
> Urgences hypertensives
Tous les patients doivent être admis dans des unités de soins intensifs et traités avec des antihypertenseurs intraveineux, en fonction du scénario clinique.
Aux États-Unis, les médicaments les plus couramment utilisés sont le labétalol, la nitroglycérine, l’icardipine, l’hydralazine et le nitroprussiate . Parmi ces médicaments, l’hydralazine a des effets imprévisibles, entraîne souvent une baisse excessive de la tension artérielle et doit généralement être évitée en premier choix.
Des études comparatives ont montré que la nicardipine permettait de contrôler la pression artérielle plus rapidement avec moins de variabilité de la pression artérielle (permettant à la pression artérielle de rester plus proche de l’objectif) que le labétalol, mais il n’y avait pas de différences significatives en termes d’événements indésirables ou de mortalité.
Un essai comparant la clévidipine à la nicardipine a montré que la clévidipine était associée à moins de variabilité que la nicardipine. En l’absence d’études comparant différents taux de réduction de la tension artérielle, la prise en charge repose sur les principes d’autorégulation et les recommandations des lignes directrices, qui visent à obtenir une réduction de la tension artérielle de 20 à 25 % au maximum pendant la première heure, puis à 160 heures. /100-110 mm Hg pendant les 2 à 6 heures suivantes .
Une réduction excessive de la pression artérielle (pression artérielle systolique <100-120 mm Hg) peut survenir chez jusqu’à 10 % des patients et est associée à un risque accru de décès . En cas de réduction excessive de la pression artérielle, les médicaments intraveineux doivent être immédiatement arrêtés et, dans certains cas, l’utilisation temporaire de vasopresseurs, de liquides intraveineux ou des deux est indiquée.
La reprise ou l’instauration d’un traitement antihypertenseur à action prolongée doit être effectuée en même temps qu’un traitement intraveineux pour assurer une transition plus douce, réduire le besoin de médicaments intraveineux et de soins intensifs et minimiser le risque d’hypertension rebond, qui est également associé à une mortalité plus élevée.
Le moment approprié pour commencer ou reprendre les médicaments oraux est incertain. Étant donné que le risque d’ hypotension est plus élevé au cours des 6 premières heures du traitement intraveineux, une approche raisonnable consiste à commencer les agents oraux 6 à 12 heures après le début du traitement intraveineux.
Les médicaments à action prolongée sont choisis selon les directives standard pour la prise en charge de l’hypertension chronique. Les recommandations consensuelles reposent sur des données très limitées, même si dans certains cas, lorsqu’on compare les lignes directrices, on constate qu’elles ne sont pas uniformes.
| Urgences hypertensives |
La plupart des patients sans lésion aiguë d’un organe cible peuvent être soignés en ambulatoire.
Un traitement avec des médicaments à action prolongée conformes aux lignes directrices doit être instauré, rétabli ou ajusté, et un suivi de stabilisation initial doit être programmé. L’expérience indique que la plupart des patients peuvent tolérer une normalisation de la pression artérielle dans les 48 à 72 heures. , bien que certains nécessitent des périodes plus longues en raison de vertiges, de fatigue ou de lenteur mentale.
Le taux et l’intensité recommandés de réduction de la pression artérielle varient en fonction de la présence de certaines affections, notamment la dissection aortique, l’éclampsie, les crises de phéochromocytome et l’hémorragie intracérébrale, nécessitant des approches plus agressives pour limiter la survenue de blessures. .
L’AVC ischémique nécessite une prise en charge conservatrice pour éviter une hypoperfusion péri-infarctus et de pires résultats. entre 1 et 7 jours.
Dans une étude portant sur plus de 500 patients se présentant aux urgences pour une hypertension sévère, la tension artérielle de près d’un tiers des patients est tombée à moins de 180/110 mm Hg ( avant l’administration du médicament) après 30 minutes pour garder le silence. et repos. Si le repos ou le contrôle de l’anxiété ou d’autres facteurs déclenchants ne sont pas obtenus dans ces conditions, un antihypertenseur oral peut être indiqué. Dans ce contexte, les médicaments intraveineux ne sont pas indiqués.
Pour les patients présentant des symptômes qui semblent être liés à l’hypertension mais ne sont pas révélateurs d’une lésion d’un organe cible (par exemple, maux de tête, douleurs thoraciques atypiques ou épistaxis), il est raisonnable de choisir un agent oral ayant un délai d’action plus rapide, tel que sous forme de clonidine (0,1 à 0,3 mg), de labétalol (200 à 400 mg), de captopril (25 à 50 mg), de prazosine (5 à 10 mg) ou de pommade topique à 2 % de nitroglycérine (2,5 à 5 cm).
L’utilisation de nifédipine orale ou sublinguale doit être évitée en raison de l’imprévisibilité de la réduction de la pression artérielle, éventuellement due à des événements cardiovasculaires.
Les médicaments peuvent être administrés toutes les 30 minutes jusqu’à ce que la tension artérielle cible soit atteinte. Une revue systématique des essais comparatifs et des études de cohorte a montré des réductions similaires de la pression artérielle aiguë avec différents agents.
L’expérience clinique et les descriptions des effets aigus de la clonidine et du labétalol suggèrent qu’ils pourraient être associés à des changements moins brusques de la pression artérielle que d’autres agents. Les patients reçoivent généralement leur congé une fois que les symptômes se sont améliorés, ce qui coïncide souvent avec une diminution de la pression artérielle ≤ 160-180/100-110 mm Hg.
| Zones d’incertitude |
Il manque de grands essais randomisés pour identifier le traitement le plus efficace pour les urgences hypertensives et les urgences en général, ainsi que pour des cas spécifiques d’affections sous-jacentes. Pour les patients naïfs de traitement se présentant aux urgences, il n’a pas encore été établi si des médicaments antihypertenseurs doivent ou non être prescrits à la sortie.
Actuellement, l’ American College of Emergency Physicians recommande d’initier un traitement aux urgences uniquement pour les patients sélectionnés susceptibles d’avoir un mauvais suivi et recommande une référence, tandis que les autres reçoivent leur congé sans commencer le traitement. Bien qu’il existe des inquiétudes raisonnables quant au traitement inapproprié des patients normotendus, l’échec du traitement peut représenter une occasion manquée de minimiser les risques.
| Guides |
Les recommandations pour la prise en charge de l’hypertension aiguë sévère s’appuient sur les principales lignes directrices européennes et américaines. Il existe des variations dans la terminologie et les seuils spécifiques de l’hypertension artérielle, mais pour définir les urgences et les urgences hypertensives, ils reconnaissent tous que le seuil critique est de 180/110-120 mm Hg.
Concernant la prise en charge des urgences hypertensives, il existe un accord général sur le taux de réduction de la tension artérielle et la nécessité d’utiliser des médicaments par voie intraveineuse, le patient étant admis en salle de soins intensifs.
| Conclusions et Recommendations |
- Le patient décrit dans la vignette souffre d’une hypertension aiguë sévère compliquée d’un syndrome d’encéphalopathie postérieure . Cette urgence hypertensive a été précipitée par le manque d’observance du traitement antihypertenseur.
- Le patient doit être admis à l’unité de soins intensifs et commencer immédiatement un traitement antihypertenseur intraveineux continu, avec surveillance invasive de la pression artérielle intra-artérielle. Dans ce contexte, les agents de choix sont la nicardipine (ou clévidipine) et le labétalol.
- Compte tenu de sa relative bradycardie , le choix se porterait sur la nicardipine. Bien que les données manquent pour déterminer le taux approprié de réduction de la pression artérielle, il serait conseillé de réduire la tension artérielle de 20 à 25 % au cours de la première heure, avec pour objectif d’atteindre une tension artérielle d’environ 160/100 mm Hg d’ici 6 heures. .
- À ce stade, si le patient présente une bonne réponse et ne développe pas d’hypotension relative, l’amlodipine et le lisinopril peuvent être repris, car des ajouts progressifs peuvent réduire le risque de réduction excessive de la pression artérielle.
- Le diurétique peut également être repris le lendemain. si nécessaire. Après 18 à 36 heures, le traitement par la nicardipine serait arrêté, mais sous surveillance étroite de la pression artérielle.
- La patiente peut sortir une fois que ses symptômes s’améliorent et que son hypertension reste contrôlée pendant au moins 24 heures sans traitement intraveineux.
- Vous serez programmé au bureau 1 semaine plus tard.
- L’auteur ne réaliserait pas d’études pour évaluer la présence d’une hypertension secondaire à moins que la pression artérielle ne reste incontrôlée pendant le suivi.
