Presentazione di un caso clinico Una donna di 58 anni con ipertensione nota si presenta al pronto soccorso con mal di testa e vista offuscata negli ultimi 3 giorni. I farmaci che le sono stati prescritti includono amlodipina, idroclorotiazide e lisinopril, ma riconosce che la sua aderenza al trattamento è discontinua e che non ha assunto nessuno di questi farmaci per quasi 3 settimane. Sembra ansiosa ma a suo agio. La pressione sanguigna media da seduti, calcolata da misurazioni multiple, è 242/134 mm Hg e la frequenza cardiaca è di 68 battiti/min. L’esame del fondo evidenzia restringimento arteriolare, emorragie bilaterali, infiltrati cotonosi e papilledema. L’auscultazione rivela un quarto tono cardiaco. Il resto dell’esame è normale. L’ elettrocardiogramma mostra ipertrofia ventricolare sinistra. Altri esami di laboratorio e radiografie del torace sono normali. La tomografia computerizzata (TC) cerebrale d’urgenza mostra un’attenuazione eterogenea della sostanza bianca sottocorticale in entrambe le regioni parieto-occipitali posteriori, ma senza emorragia o infarto. Come valuteresti e tratteresti questo paziente? |
| problema clinico |
Aumenti della pressione sanguigna superiori a 180/110-120 mm Hg possono causare lesioni acute al cuore, al cervello e al sistema microvascolare. Se è presente un danno agli organi bersaglio causato dall’ipertensione acuta, la condizione viene etichettata come "emergenza ipertensiva" e richiede un trattamento immediato e aggressivo per limitare la progressione delle lesioni.
In assenza di danno acuto agli organi bersaglio non esiste una terminologia e una gestione ben definita, e l’autore la chiama “emergenza ipertensiva” ; Questa condizione è 2-3 volte più comune dell’emergenza ipertensiva. Nel periodo perioperatorio può manifestarsi anche un’ipertensione grave acuta, talvolta con danno acuto agli organi bersaglio .
Sia il livello assoluto raggiunto dalla pressione sanguigna che la velocità del suo aumento determinano il rischio di danno agli organi bersaglio causato dall’ipertensione acuta.
Molti pazienti con ipertensione cronica presentano gravi aumenti della pressione arteriosa per mesi o anni senza effetti evidenti, mentre aumenti improvvisi più moderati (p. es., 160/100 mmHg in un paziente precedentemente normoteso) possono causare lesioni gravi, in particolare nei vasi cerebrali (come avviene nell’eclampsia, nel feocromocitoma, nell’ipertensione acuta indotta da farmaci o nella glomerulonefrite acuta).
Negli Stati Uniti, l’ipertensione acuta grave rappresenta circa il 4,6% di tutte le visite al pronto soccorso ed è un motivo comune di ricovero ospedaliero. È più comune nelle persone di età superiore ai 60 anni, neri, non assicurati, sottoassicurati o che vivono in aree a basso reddito.
I dati statunitensi basati sulle richieste di indennizzo indicano che i ricoveri per emergenze ipertensive sono aumentati costantemente negli ultimi 20 anni, ma nel tempo la mortalità intraospedaliera è migliorata e attualmente varia tra lo 0,2% e l’11%. Anche in assenza di danno acuto agli organi bersaglio, gli episodi di ipertensione grave hanno conseguenze a lungo termine.
In uno studio su 2.435 pazienti con un precedente attacco ischemico transitorio e una pressione arteriosa sistolica isolata >180 mmHg (senza sintomi) hanno mostrato un aumento del rischio di ictus durante i 3 anni di follow-up, di un fattore 5, rispetto a coloro che non hanno avuto episodi di pressione arteriosa sistolica > 140 mm Hg, indipendentemente dalla pressione arteriosa abituale.
Allo stesso modo, uno studio prospettico di coorte ha mostrato che i pazienti che erano stati ricoverati in ospedale per un’emergenza ipertensiva avevano un rischio maggiore del 50% di eventi cardiovascolari fatali e non fatali rispetto ai controlli, nonostante avessero livelli di pressione arteriosa simili durante il follow-up.
Contrariamente a queste conseguenze a lungo termine, le emergenze ipertensive non sembrano essere associate a esiti avversi a breve termine.
Sebbene i tassi di ospedalizzazione siano relativamente alti (fino all’11% entro 30 giorni dalla presentazione iniziale), gli studi non hanno mostrato un aumento del rischio di esiti avversi da giorni a diversi mesi dopo la dimissione dall’ambulatorio o dal pronto soccorso. .
Una recente analisi di 58.535 visite ambulatoriali di pazienti che avevano pressione arteriosa sistolica ≥ 180 mm Hg, pressione arteriosa diastolica ≥ 110 mm Hg, o entrambe (in media, 182,5/96,4 mm Hg) ha mostrato un’incidenza simile di eventi cardiovascolari in 6 mesi (0,9%) sia pazienti ricoverati che pazienti proni dimessi dopo la visita.
| Strategie e prove |
Un approccio strutturato alla gestione dell’ipertensione acuta grave prevede che gli elementi chiave comprendano una misurazione accurata della pressione arteriosa; un’attenta valutazione dei potenziali fattori scatenanti, dei sintomi e dell’evidenza di danno d’organo, nonché decisioni terapeutiche basate sulla presenza di sintomi o danno acuto d’organo.
> Misurazione della pressione sanguigna
La pressione sanguigna dovrebbe essere misurata in entrambe le braccia e nella coscia , utilizzando tecniche appropriate e dispositivi validati. La maggior parte degli ospedali utilizza dispositivi automatizzati che si basano su misurazioni oscillometriche.
Due ampi studi di registro che hanno confrontato le misurazioni oscillometriche con quelle intraarteriose in pazienti in terapia intensiva o chirurgici hanno dimostrato che i dispositivi oscillometrici sottostimano costantemente i livelli di pressione sanguigna fino a 50-30 mmHg, quando i livelli intraarteriosi registrati sono >180/100 mmHg.
Anche le misurazioni auscultatrici utilizzando dispositivi aneroidi o al mercurio presentano una sostanziale discordanza con le misurazioni intra-arteriose, negli intervalli di alta pressione sanguigna, anche quando viene applicata una tecnica meticolosa.
A causa della possibile sottostima della gravità dell’ipertensione, se vi è evidenza di danno agli organi bersaglio e sono necessari agenti endovenosi, l’uso di dispositivi oscillometrici (e auscultatori) non è raccomandato e deve essere indicato il posizionamento di un catetere arterioso.
Tipicamente, in assenza di danno agli organi bersaglio, vengono utilizzati dispositivi oscillometrici o auscultatori non invasivi per guidare il trattamento, nonostante i loro limiti.
> Determinazione dei fattori precipitanti
La maggior parte dei pazienti che presentano ipertensione acuta grave sono già noti come ipertesi e hanno ricevuto un trattamento.
Il fattore scatenante più comune è la mancata osservanza dei farmaci antipertensivi prescritti. In un ampio database, tre quarti dei pazienti ambulatoriali valutati per una pressione sistolica ≥ 180 mm Hg o una pressione diastolica ≥ 110 mm Hg avevano già una diagnosi di ipertensione e a più della metà erano già stati prescritti ≥ 2 agenti antipertensivi.
In uno studio prospettico su pazienti con ipertensione, il più importante predittore di una crisi ipertensiva era la mancata aderenza ai farmaci. Questi dati sottolineano l’importanza degli interventi che migliorano l’aderenza al trattamento (ad esempio, l’uso dell’automonitoraggio della pressione arteriosa, opportunità di supporto sociale e partnership con coach sanitari, infermieri o farmacisti), sebbene manchino ancora studi per dimostrare che questi interventi riducono il rischio di ipertensione acuta grave.
Altri fattori precipitanti comuni sono l’eccesso di sodio nella dieta; l’uso di farmaci da banco o droghe illecite (ad esempio, cocaina, anfetamine, agenti simpaticomimetici, farmaci antinfiammatori non steroidei e glucocorticoidi ad alte dosi).
Ansia o panico e ictus acuto o insufficienza cardiaca possono essere sia causa che conseguenza di una grave ipertensione.
I pazienti con glomerulonefrite acuta, preeclampsia, feocromocitoma o sclerodermia possono presentare crisi renale con grave ipertensione acuta.
Tra i pazienti ospedalizzati, la mobilizzazione dei liquidi per infusione endovenosa, la sospensione dei farmaci antipertensivi, il dolore e la ritenzione urinaria sono considerati fattori precipitanti comuni.
Nei pazienti che si presentano senza un chiaro fattore precipitante o che soddisfano i criteri di ipertensione refrattaria durante il follow-up, devono essere eseguiti ulteriori test per indagare le cause secondarie dell’ipertensione, come la malattia renovascolare, l’aldosteronismo primario, l’eccesso di glucocorticoidi, il feocromocitoma e, nei pazienti più giovani, , coartazione dell’aorta.
| Valutazione del danno acuto agli organi bersaglio |
Data la sospetta diagnosi di danno acuto agli organi bersaglio, comprese lesioni del cervello, del cuore e dei grandi vasi (aorta in particolare), dei reni e del sistema microvascolare (inclusa la retina), una parte importante della valutazione iniziale è la valutazione dei sintomi e dei segni e test.
Il danno microvascolare diffuso (noto anche come "ipertensione maligna" ) si manifesta come retinopatia grave, danno renale acuto o anemia emolitica microangiopatica e trombocitopenia. Queste caratteristiche possono manifestarsi insieme o isolatamente. In assenza di sintomi che possano guidare la valutazione, ci sono pochi dati sull’esecuzione dei test diagnostici.
In uno studio prospettico su 167 pazienti visitati al pronto soccorso per pressione arteriosa diastolica di triage ≥ 100 mm Hg, i pannelli metabolici di routine hanno rivelato un danno renale acuto che richiedeva il ricovero ospedaliero nel 7% dei pazienti.
In studi retrospettivi, i risultati della maggior parte dei test diagnostici ottenuti da pazienti senza evidenza di danno acuto agli organi terminali sono stati normali o riflettevano semplicemente un’esposizione prolungata all’ipertensione.
Tuttavia, è pratica comune ottenere un pannello metabolico di base per valutare la funzionalità renale e i livelli di elettroliti, un emocromo completo per rilevare la microangiopatia, un’analisi delle urine per identificare la proteinuria o l’ematuria e un elettrocardiogramma e i livelli di troponina per escludere lesioni. miocardico asintomatico
I pazienti senza danno agli organi bersaglio sono generalmente asintomatici. I sintomi, quando presenti, possono includere mal di testa, dolore toracico atipico, dispnea, vertigini, stordimento ed epistassi.
| Trattamento |
> Autoregolazione del flusso sanguigno cerebrale
L’autoregolazione del flusso sanguigno negli organi si riferisce ad adattamenti fisiologici che consentono alla perfusione degli organi di rimanere relativamente costante in un ampio intervallo di pressione sanguigna. Nel contesto dell’ipertensione acuta grave, la cosa più importante è l’autoregolazione del flusso ; Questa autoregolazione viene studiata meglio nel cervello, sebbene i principi siano applicabili alla maggior parte degli organi terminali.
Nell’ipertensione cronica grave, il flusso sanguigno cerebrale rimane a livelli simili al normale ma la sua curva autoregolatoria si sposta verso destra. Questo cambiamento consente ai pazienti di tollerare livelli di pressione sanguigna più elevati senza soffrire di edema cerebrale, ma conferisce una predisposizione all’ipoperfusione cerebrale a livelli di pressione sanguigna sostanzialmente più elevati rispetto agli individui normotesi, sebbene queste curve non siano affatto coerenti o prevedibili. livello individuale.
Dati limitati suggeriscono che il trattamento dell’ipertensione grave per diversi mesi può migliorare moderatamente l’autoregolazione, mentre i pazienti con ipertensione da lieve a moderata (<180/110 mmHg) recuperano le risposte autoregolatorie poche settimane dopo l’inizio del trattamento. terapia efficace.
| Trattamento di scelta |
Esistono relativamente pochi studi che confrontano diversi agenti per le emergenze e le urgenze ipertensive. Il trattamento è, in larga misura, determinato dalla comprensione delle caratteristiche fisiopatologiche, della presenza e del tipo di lesione dell’organo bersaglio, dalla disponibilità e dai costi dei farmaci e dall’esperienza del medico con questi agenti. Nella pratica esiste una notevole variabilità per quanto riguarda la scelta dei farmaci.
> Emergenze ipertensive
Tutti i pazienti dovrebbero essere ricoverati in unità di terapia intensiva e trattati con antipertensivi per via endovenosa, a seconda dello scenario clinico.
Negli Stati Uniti, i farmaci più comunemente utilizzati sono labetalolo, nitroglicerina, icardipina, idralazina e nitroprussiato . Di questi farmaci, l’idralazina ha effetti imprevedibili, spesso porta ad un eccessivo abbassamento della pressione sanguigna e generalmente dovrebbe essere evitato come prima scelta.
Studi comparativi hanno dimostrato che la nicardipina raggiunge il controllo della pressione arteriosa più velocemente e con una minore variabilità pressoria (permettendo alla pressione arteriosa di rimanere più vicina al target) rispetto al labetalolo, ma non sono state riscontrate differenze significative negli eventi avversi o nella mortalità.
Uno studio che ha confrontato la clevidipina con la nicardipina ha mostrato che la clevidipina era associata a una minore variabilità rispetto alla nicardipina. In assenza di studi che confrontino diversi tassi di riduzione della pressione arteriosa, la gestione si basa sui principi di autoregolamentazione e sulle raccomandazioni delle linee guida, che cercano di ottenere una riduzione della pressione arteriosa non superiore al 20-25% durante la prima ora e poi a 160 ore. /100-110 mm Hg per le successive 2-6 ore .
Una riduzione eccessiva della pressione arteriosa (pressione arteriosa sistolica <100-120 mm Hg) può verificarsi fino al 10% dei pazienti ed è associata ad un aumento del rischio di morte . Se si verifica un’eccessiva riduzione della pressione arteriosa, i farmaci per via endovenosa devono essere sospesi immediatamente e, in alcuni casi, è indicato l’uso temporaneo di vasopressori, liquidi per via endovenosa o entrambi.
La ripresa o l’inizio dei farmaci antipertensivi a lunga durata d’azione dovrebbe essere effettuata contemporaneamente alla terapia endovenosa per fornire una transizione più agevole, ridurre la necessità di farmaci per via endovenosa e di terapia intensiva e ridurre al minimo il rischio di ipertensione di rimbalzo, che è anche associata a una mortalità più elevata.
Il momento appropriato per iniziare o riprendere la terapia orale è incerto. Poiché il rischio di ipotensione è maggiore nelle prime 6 ore di terapia endovenosa, un approccio ragionevole consiste nell’iniziare gli agenti orali da 6 a 12 ore dopo l’inizio della terapia endovenosa.
I farmaci a lunga durata d’azione vengono scelti secondo le linee guida standard per la gestione dell’ipertensione cronica. Le raccomandazioni di consenso si basano su dati molto limitati, mentre in alcuni casi, confrontando le linee guida, si riscontra che non sono uniformi.
| Emergenze ipertensive |
La maggior parte dei pazienti senza danno acuto agli organi bersaglio può essere curata in regime ambulatoriale.
Il trattamento con farmaci a lunga durata d’azione in linea con le linee guida dovrebbe essere iniziato, ripristinato o modificato e dovrebbe essere programmato un follow-up iniziale di stabilizzazione. L’esperienza indica che la maggior parte dei pazienti può tollerare la normalizzazione della pressione arteriosa entro 48-72 ore. , anche se alcuni richiedono periodi più lunghi a causa di vertigini, stanchezza o lentezza mentale.
La velocità e l’intensità raccomandate per la riduzione della pressione arteriosa variano a seconda della presenza di determinate condizioni, in particolare dissezione aortica, eclampsia, attacchi di feocromocitoma ed emorragia intracerebrale, richiedendo approcci più aggressivi per limitare il verificarsi di lesioni. .
L’ictus ischemico richiede una gestione conservativa per evitare l’ipoperfusione peri-infartuale e esiti peggiori. tra 1 e 7 giorni.
In uno studio su più di 500 pazienti che si sono presentati al pronto soccorso con ipertensione grave, la pressione sanguigna di quasi un terzo dei pazienti è scesa a meno di 180/110 mm Hg ( prima della somministrazione del farmaco) dopo 30 minuti di silenzio. e riposare. Se in queste condizioni non si ottiene il riposo o il controllo dell’ansia o di altri fattori precipitanti, può essere indicato un agente antipertensivo orale. In questo contesto non sono indicati i farmaci per via endovenosa.
Per i pazienti con sintomi che sembrano correlati all’ipertensione ma che non sono indicativi di danno d’organo (ad es. mal di testa, dolore toracico atipico o epistassi), è ragionevole scegliere un agente orale con un’insorgenza d’azione più rapida, come come clonidina (da 0,1 a 0,3 mg), labetalolo (da 200 a 400 mg), captopril (da 25 a 50 mg), prazosina (da 5 a 10 mg) o unguento topico alla nitroglicerina al 2% (da 2,5 a 5 cm).
L’uso della nifedipina orale o sublinguale deve essere evitato a causa dell’imprevedibilità della riduzione della pressione arteriosa, possibilmente a seguito di eventi cardiovascolari.
I farmaci possono essere somministrati ogni 30 minuti fino al raggiungimento della pressione sanguigna target. Una revisione sistematica di studi comparativi e studi di coorte ha mostrato riduzioni acute simili della pressione arteriosa con diversi agenti.
L’esperienza clinica e le descrizioni degli effetti acuti della clonidina e del labetalolo suggeriscono che essi potrebbero essere associati a cambiamenti meno bruschi della pressione sanguigna rispetto ad altri agenti. I pazienti vengono solitamente dimessi una volta che i sintomi sono migliorati, il che spesso coincide con una diminuzione della pressione arteriosa ≤160-180/100-110 mmHg.
| Aree di incertezza |
Mancano ampi studi randomizzati per identificare il trattamento più efficace per le emergenze e le emergenze ipertensive in generale e per casi specifici di condizioni sottostanti. Per i pazienti naïve al trattamento che si presentano al pronto soccorso, non è stato ancora stabilito se al momento della dimissione debbano essere prescritti o meno farmaci antipertensivi.
Attualmente, l’ American College of Emergency Physicians raccomanda di iniziare la terapia al pronto soccorso solo per quei pazienti selezionati che probabilmente avranno uno scarso follow-up e raccomanda l’invio al pronto soccorso, mentre i restanti vengono dimessi senza iniziare il trattamento. Sebbene esista una ragionevole preoccupazione riguardo al trattamento inappropriato dei pazienti normotesi, il mancato trattamento può rappresentare un’occasione mancata per ridurre al minimo i rischi.
| Guide |
Le raccomandazioni per la gestione dell’ipertensione acuta grave si basano sulle principali linee guida europee e statunitensi. Esistono variazioni nella terminologia e nelle soglie specifiche dell’ipertensione arteriosa, ma per definire le emergenze e le emergenze ipertensive tutti riconoscono che la soglia critica è 180/110-120 mm Hg.
Per quanto riguarda la gestione delle emergenze ipertensive, vi è accordo generale sulla velocità di riduzione della pressione arteriosa e sulla necessità di utilizzare farmaci per via endovenosa, con il ricovero del paziente in terapia intensiva.
| Conclusioni e Raccomandazioni |
- Il paziente descritto nella vignetta presenta una grave ipertensione acuta complicata dalla sindrome da encefalopatia posteriore . Questa emergenza ipertensiva è stata aggravata dalla mancata aderenza al trattamento antipertensivo.
- Il paziente deve essere ricoverato nel reparto di terapia intensiva e iniziare immediatamente il trattamento con farmaci antipertensivi per via endovenosa continua, con monitoraggio invasivo della pressione arteriosa intra-arteriosa. In questo contesto gli agenti di scelta sono la nicardipina (o clevidipina) e il labetalolo.
- Data la sua relativa bradicardia , la scelta ricadrebbe sulla nicardipina. Sebbene manchino dati per orientare il tasso appropriato di riduzione della pressione arteriosa, sarebbe consigliabile abbassare la pressione arteriosa del 20-25% nella prima ora, con l’obiettivo di raggiungere una pressione arteriosa di circa 160/100 mm Hg entro 6 ore .
- A questo punto, se il paziente ha una buona risposta e non sviluppa ipotensione relativa, è possibile riprendere la terapia con amlodipina e lisinopril, poiché aggiunte graduali possono ridurre il rischio di un’eccessiva riduzione della pressione arteriosa.
- Il diuretico può essere ripreso anche il giorno successivo. se necessario. Dopo 18-36 ore, la nicardipina verrebbe interrotta, sebbene sotto stretto monitoraggio della pressione arteriosa.
- Il paziente può essere dimesso una volta che i sintomi migliorano e l’ipertensione rimane sotto controllo per almeno 24 ore senza trattamento endovenoso.
- Verrai programmato in ufficio per 1 settimana dopo.
- L’autore non effettuerà studi per valutare la presenza di ipertensione secondaria a meno che la pressione sanguigna non rimanga non controllata durante il follow-up.
