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Viele Hürden bei der Verwaltung antimikrobieller Mittel (AMS) bestehen zwischen Ländern mit hohem Einkommen (HIC) und Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen (LMIC). Aus Angst, einen bestimmten Erreger beim Warten auf Kulturen nicht mit Schmalspektrum-Antibiotika abzudecken, werden oft zu breit wirkende Medikamente verschrieben.
Mangelndes Bewusstsein für unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit der Verschreibung von Antibiotika gilt auch für LMIC-Situationen, wie z. B. Nephrotoxizität, erhöhtes Risiko einer Infektion mit Clostridium difficile, Auswahl arzneimittelresistenter Arten und andere Nebenwirkungen. Allerdings sind viele Herausforderungen nur bei Mitarbeitern des Gesundheitswesens in ressourcenbeschränkten Umgebungen anzutreffen oder erleben diese häufiger.
In dieser Übersicht wollen wir aktuelle Herausforderungen bei der krankenhausbasierten AMS-Bereitstellung in ressourcenarmen und ressourcenintensiven Umgebungen diskutieren.
Diagnostische Arbeit
Blutkulturen und Proben von infektiösen Stellen sollten so bald wie möglich kurz vor Beginn der Infektion entnommen werden. Bei Sepsis-, Vasopressor- oder immungeschwächten Patienten ist es nicht angebracht, die Behandlung mit Antibiotika zu verzögern, um Proben zu sammeln, da die klinischen Ergebnisse nach wie vor im Vordergrund stehen.
In den letzten Jahren wurden viele Tests mit dem Ziel entwickelt, schnellere Ergebnisse zu liefern: Point-of-Care-Antibiotika-Empfindlichkeitstests, Schnelltests zur Identifizierung von Extended-Spectrum-β-Lactamase (ESBL), Carbapenemasen und Polymyxinresistenz. Colistin zum Beispiel. Nicht-kulturelle Methoden, einschließlich Nukleinsäureamplifikationstechnologien, transkriptomische Tests und prädiktive Biomarker, helfen ebenfalls bei der Diagnose einer Sepsis.
Obwohl es unseres Wissens keine Studien gibt, die die Auswirkungen der Integration solcher Technologien auf klinische Ergebnisse bewerten, könnte eine Verkürzung der Zeit bis zur Diagnose die klinischen Ergebnisse von Patienten mit Sepsis verbessern und letztendlich die Dauer des Krankenhausaufenthalts verkürzen. Diagnoseressourcen stellen einen wichtigen Unterschied zwischen Einstellungen mit niedrigen und hohen Ressourcen dar.
Die Optimierung der Patientenüberwachung zur Verkürzung der Diagnosezeit, die Verbesserung der Diagnosemethoden durch Schnelltests und die Stärkung der Kommunikation zwischen Mikrobiologen und behandelnden Ärzten sind der Schlüssel zur Verkürzung der Diagnosezeit und zur Bereitstellung einer rechtzeitigen Behandlung.
Wahl der empirischen Behandlung und Bedeutung lokaler epidemiologischer Daten
Es ist allgemein bekannt, dass bei Verdacht oder Bestätigung einer Sepsis so schnell wie möglich mit der Antibiotikagabe begonnen werden sollte, idealerweise innerhalb der ersten Stunde.
Dies stellt eine große Herausforderung in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen dar, in denen die Rate multiresistenter (MDR) Infektionen zunimmt, selbst bei ambulant erworbenen Infektionen.
Die Wahl der geeigneten empirischen Behandlung bedeutet, den verursachenden Erreger nicht aus den Augen zu verlieren und gleichzeitig den Einsatz potenziell toxischer und unnötig breit wirkender Medikamente zu vermeiden. Die Kenntnis der lokalen Epidemiologie antimikrobieller Resistenzen ist von entscheidender Bedeutung, insbesondere in Notfallsituationen wie septischem Schock. Allerdings ist die Überwachung multiresistenter Mikroorganismen bei LMIC nicht optimal.
Die Verwendung von Protokollen, die auf lokalen mikrobiologischen Daten basieren, ist mit einer Zunahme der angemessenen Verabreichung antimikrobieller Mittel verbunden; Daher sollten AMS-Programme hervorheben, wie wichtig es ist, angemessene Überwachungsdaten zu sammeln und sie den Pflegekräften zur Verfügung zu stellen sowie medizinisches Personal zu schulen, um die empirische Therapie an die lokale Epidemiologie anzupassen.
Richtige Dosierung und selektiver Druck
Die Angst vor Komplikationen im Zusammenhang mit Antibiotika, wie z. B. Nephrotoxizität , führt häufig dazu, niedrig dosierte Antibiotika zu verschreiben oder Aufsättigungsdosen auszulassen, insbesondere im Hinblick auf Antibiotika, deren häufige und schwerwiegende Nebenwirkungen weithin bekannt sind.
Obwohl die Komplikationen einer Überdosierung antimikrobieller Therapien weithin bekannt sind, werden die Risiken wahrscheinlich häufig übersehen. Anstatt Komplikationen zu verhindern, sorgt eine Unterdosierung für einen selektiven Druck, der die Entstehung multiresistenter Mikroorganismen begünstigt. Die Entwicklung objektiver Instrumente zur Verbesserung einer angemessenen Verschreibung wird immer wichtiger.
Antimikrobielle Optionen
Weltweit wurden erhöhte Raten multiresistenter (MDR) Infektionen gemeldet; LMICs stehen nicht nur vor der Herausforderung einer geringeren Verfügbarkeit von Antibiotika-Optionen, sondern weisen auch eine höhere Rate an MDR-Organismen auf und verfügen oft über eine suboptimale Überwachung. In Brasilien beispielsweise kam es in den letzten Jahren zu einem Anstieg von MDR Pseudomonas aeruginosa sowie von Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus , Vancomycin-resistenten Enterokokken und Carbapenemase-produzierenden Enterobacteriaceae .
Trotz alarmierender Raten multiresistenter Infektionen ist der Zugang zu neuen antimikrobiellen Mitteln in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen (LMICs) schlecht.
Dies stellt eine Herausforderung für alle Pflegekräfte in ressourcenarmen Umgebungen dar, insbesondere auf Intensivstationen und Notaufnahmen, wo die Zeit bis zur Therapie ein großes Problem darstellt. Alternative Kombinationstherapien für MDR-Infektionen basieren häufig auf nephrotoxischen Arzneimitteln wie Polymyxinen, wenn mehrere Ereignisse zur Nierenschädigung beitragen.
In Umgebungen, in denen MDR-Infektionen weit verbreitet sind, insbesondere Polymyxin-resistente gramnegative Bakterien und Vancomycin-resistente grampositive Bakterien, sollte die Anschaffung neuer Beta-Lactame/Beta-Lactamase-Inhibitoren (BLBLI) und Cephalosporine als Priorität in Betracht gezogen werden.
Deeskalation
Bei der Deeskalation wird eine breit angelegte empirische Therapie durch eine schmalbandige ersetzt und anschließend ausgesetzt. Dazu könnte auch die Reduzierung der Menge antimikrobieller Mittel in einer Kombinationstherapie gehören. Eines der Ziele von AMS besteht darin, den Einsatz von Breitbandmedikamenten wo immer möglich zu reduzieren, den Selektionsdruck und letztendlich die Rate multiresistenter Mikroorganismen zu verringern.
Eine Deeskalation kann bei mehr als einem Drittel der Patienten mit beatmungsbedingter Pneumonie (VAP) möglich sein und wurde in mehreren Studien mit höheren Überlebensraten in Verbindung gebracht; Die Entnahme von Atemwegsproben vor Beginn der antimikrobiellen Therapie ist der Schlüssel zur Deeskalation.
Kenntnisse über die lokale Epidemiologie und Resistenzprävalenz sowie die Verwendung von Schnelltests zur Empfindlichkeit gegenüber antimikrobiellen Mitteln helfen im Kontext.
Bei einigen Patientengruppen mit schwerwiegenden Grunderkrankungen, wie etwa Hämatologie- und Transplantationspatienten, könnte eine Deeskalation angesichts des Bedarfs an empirischen Therapien mit sehr breitem Spektrum eine Herausforderung darstellen. Darüber hinaus hält das Vorliegen einer Neutropenie Ärzte davon ab, das antimikrobielle Spektrum einzuschränken. Klinische Biomarker wie C-reaktives Protein (CRP) oder Procalcitonin (PCT) könnten darauf hinweisen, wann eine Deeskalation bei Lungentransplantationspatienten sicher ist, die sich mit einer Episode von akutem Atemversagen vorstellen, bei der es schwierig wäre, frühzeitig zwischen Transplantatdysfunktion und zu unterscheiden Lungenentzündung.
Die kontinuierliche medizinische Ausbildung zur antimikrobiellen Therapie, die Verbesserung der Kommunikation zwischen Mikrobiologen und behandelnden Ärzten sowie die Optimierung der Überwachung können dazu beitragen, Ärzte an vorderster Front in die Lage zu versetzen, eine sichere Reduktion durchzuführen.
Verkürzen Sie die Behandlungsdauer
Aktuelle Studien deuten darauf hin, dass eine Verkürzung der Behandlungsdauer bei Infektionen auf der Intensivstation für die meisten Patienten sicher ist.
Die Behandlung einer beatmungsassoziierten Pneumonie über einen kurzen Zeitraum (8 gegenüber 15 Tagen) hatte keinen Einfluss auf die klinischen Ergebnisse; Darüber hinaus ergab eine Überprüfung der Behandlungsdauer bei Sepsis, dass Therapien mit einer Dauer von bis zu sieben Tagen genauso sicher sein können wie Behandlungen mit einer Dauer von bis zu zwei Wochen. Allerdings sollte die Bereitstellung kürzerer antimikrobieller Kurse nicht nach dem Prinzip „Einheitsgröße“ erfolgen, sondern von Fall zu Fall erfolgen.
Leitlinien zur antimikrobiellen Behandlung könnten wichtige Hilfsmittel für die Entscheidung über eine kürzere Behandlungsdauer sein und dabei Quellenkontrolle, Verwendung von Biomarkern (sofern verfügbar), antimikrobielle Anfälligkeit und Schwere der Infektion kombinieren.
Die Bedeutung der Vielfalt
Antimicrobial Stewardship (AMS)-Programme sollten eine Schlüsselrolle bei der Förderung der antimikrobiellen Vielfalt spielen und für eine größere Heterogenität sorgen. Eine geringe Diversität mit überwiegendem Einsatz einer Antibiotikaklasse begünstigt die Entstehung von Resistenzen. Das Vorherrschen von Carbapenemen wurde mit Carbapenem-resistentem Acinetobacter baumannii in Verbindung gebracht , während ESBL mit der vorherrschenden Verwendung von Cephalosporinen der dritten Generation entstanden ist.
AMS-Programme und die Bedeutung der Weiterbildung
Antimicrobial Stewardship (AMS) ist ressourcenintensiv und hängt von einer sehr komplexen Struktur des Gesundheitssystems ab, die die Infektionsprävention und -kontrolle (ICP) umfasst, die unter anderem von der physischen Kapazität der Einrichtungen, den Laborressourcen und der Infektionsüberwachung abhängt und Epidemiologie, medizinische und pflegerische Ausbildung, Verfügbarkeit von Antibiotika und Überwachung nach der Verschreibung. Alle diese Faktoren, die in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen weitaus weniger verfügbar sind, haben Auswirkungen auf das Management und diese Unterschiede sollten nicht übersehen werden.
Krankenhäuser in LMIC verfügen über weniger formelle AMS- und IPC-Programme, weniger verfügbare Antibiotika-Optionen und kürzere Abstände zwischen den Betten, wo Einzelpatientenzimmer seltener gemeldet werden, was sich auf die Infektionsprävention auswirkt und eine Herausforderung darstellt, Patienten mit MDR-Infektionen von denen zu trennen, die aus anderen Gründen aufgenommen wurden .
Obwohl mehr als drei Viertel der Intensivpatienten Antibiotika erhalten, sind die Verschreibungen und Dosierungsschemata oft unzureichend.
Daher sollte die Ausbildung in antimikrobieller Therapie als Kernkompetenz für Internisten, Intensivmediziner und Notärzte verankert werden, die darin geschult werden müssen, rechtzeitig Entscheidungen über eine antimikrobielle Behandlung zu treffen. Angesichts der Dynamik lokaler antimikrobieller Resistenz- und Infektionsprävalenzmuster ist es wichtig, dass diese Kompetenzen kontinuierlich aktualisiert werden.
Antimicrobial Stewardship (AMS) in der Post-COVID-Ära
Die SARS-CoV-2-Pandemie stellte eine große Herausforderung für die Bereitstellung einer angemessenen AMS dar, da eine Kombination aus übermäßiger Arbeitsbelastung, überfüllten Intensivstationen und einer beispiellosen Anzahl von Patienten, die über lange Zeiträume invasive Atemunterstützung benötigten (mit daraus resultierenden hohen Raten krankenhausassoziierter Infektionen), einhergingen. und schwierige diagnostische Tests.
Einer aktuellen Veröffentlichung zufolge verfügten 77,2 % der Institutionen in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen über aktive AMS-Programme. Überraschenderweise herrscht in diesem Umfeld aufgrund begrenzter Ressourcen häufig ein Mangel an Spezialisten für Infektionskrankheiten. Daher ist die Rolle des Internisten bei der Förderung der Bemühungen im LMIC, der Übernahme von Führungsaufgaben und der klinischen Ausbildung zur Antibiotikaoptimierung in der Post-COVID19-Ära bemerkenswert.
Schlussfolgerungen Obwohl neue Technologien wie bessere Schnelldiagnosetests und neue Antibiotika die Behandlung von Krankenhauspatienten mit schweren Infektionen erleichtern, sind sie nicht allgemein verfügbar und in Gebieten mit hohem und niedrigem Einkommen bleiben viele Herausforderungen bestehen. Die angemessene Verschreibung antimikrobieller Mittel für Krankenhauspatienten hängt von der richtigen Diagnose der tatsächlichen Infektion, der Identifizierung des ätiologischen Erregers, dem frühen Beginn einer wirksamen und geeigneten Therapie, der Optimierung der Dosierung, der angemessenen Dauer und der Einhaltung lokaler Richtlinien ab. Sicherstellung der Vielfalt bei den Verschreibungen, wo immer möglich. Dies hängt von der kontinuierlichen medizinischen Ausbildung, dem Wissen über lokale Überwachung und Epidemiologie sowie der Verfügbarkeit diagnostischer Methoden und therapeutischer Optionen ab, die in ressourcenarmen Umgebungen weniger verfügbar sind und Ärzte in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen vor besondere Herausforderungen stellen . Zusätzliche Studien zur Deeskalation und Verkürzung der Therapiedauer sowie die Weiterentwicklung von Schnelltests und Biomarkern werden objektivere Instrumente liefern, die bei der Verschreibung einer personalisierten antimikrobiellen Therapie helfen könnten. |
