Ottimizzazione della prescrizione di antimicrobici attraverso il miglioramento diagnostico

Punti salienti Migliori test diagnostici rapidi dovrebbero contribuire ad aumentare i tassi appropriati di antibiotici precoci, favorendo la diversità delle opzioni antibiotiche adattate alla conoscenza dei modelli di resistenza locale.   Le prescrizioni devono essere personalizzate, adattando il dosaggio e il controllo della fonte alle condizioni specifiche dei pazienti.   La minore durata dell’antibiotico e la de-escalation sono i principali  fattori di riduzione degli eventi avversi, poiché i tassi di mortalità e di recidiva sono indipendenti dalla durata dell’antimicrobico.   L’ottimizzazione antimicrobica richiede un approccio multidisciplinare e dovrebbe essere una competenza fondamentale degli specialisti della formazione che necessitano di formazione continua.

Molte barriere nella gestione antimicrobica (AMS) sono condivise tra i paesi ad alto reddito (HIC) e i paesi a basso e medio reddito (LMIC). Spesso vengono prescritti farmaci ad ampio spettro per il timore di non coprire uno specifico agente patogeno con antibiotici a spettro ristretto in attesa delle colture.

La mancanza di consapevolezza degli eventi avversi legati alla prescrizione di antibiotici si applica anche ai contesti a basso e medio reddito, come la nefrotossicità, l’aumento del rischio di infezione da Clostridium difficile, la selezione di specie resistenti ai farmaci e altri effetti collaterali. Tuttavia, molte sfide sono specifiche o vissute più spesso dagli operatori sanitari in contesti con risorse limitate.

In questa recensione, miriamo a discutere le sfide attuali nella fornitura di AMS ospedalieri in contesti con risorse basse e elevate.

Lavoro diagnostico

Le emocolture e i campioni provenienti da siti infetti dovrebbero essere raccolti il ​​prima possibile in prossimità dell’insorgenza dell’infezione. Nei pazienti sepsi, vasopressori o immunocompromessi, non è appropriato ritardare l’inizio della terapia antibiotica per raccogliere i campioni perché gli esiti clinici rimangono la preoccupazione principale.

Negli ultimi anni sono stati sviluppati molti test con l’obiettivo di fornire risultati più rapidi: test di sensibilità antimicrobica presso il punto di cura, test rapidi per identificare β-lattamasi a spettro esteso (ESBL), carbapenemasi e resistenza alla polimixina. colistina, per esempio. Anche i metodi non colturali, comprese le tecnologie di amplificazione degli acidi nucleici, i test trascrittomici e i biomarcatori predittivi, aiutano nella diagnosi della sepsi.

Sebbene non esistano studi, a nostra conoscenza, che valutino l’impatto dell’integrazione di tali tecnologie utilizzando i risultati clinici, ridurre il tempo necessario alla diagnosi potrebbe migliorare i risultati clinici dei pazienti con sepsi e, in definitiva, ridurre la durata della degenza ospedaliera. Le risorse diagnostiche rappresentano un’importante differenza tra le impostazioni con risorse scarse e elevate.

Ottimizzare la sorveglianza dei pazienti per abbreviare i tempi di diagnosi, migliorare i metodi diagnostici attraverso test rapidi e rafforzare la comunicazione tra microbiologi e medici curanti è fondamentale per ridurre i tempi di diagnosi e fornire un trattamento tempestivo.

 Scelta del trattamento empirico e importanza dei dati epidemiologici locali

È noto che la terapia antibiotica dovrebbe essere iniziata il prima possibile quando si sospetta o viene confermata la sepsi, preferibilmente entro la prima ora.

Ciò rappresenta una sfida importante nei paesi a basso e medio reddito dove i tassi di infezioni multiresistenti (MDR) sono in aumento, anche per le infezioni acquisite in comunità.

Scegliere il trattamento empirico appropriato implica non perdere di vista l’agente patogeno causale e, allo stesso tempo, evitare l’uso di farmaci potenzialmente tossici e inutilmente ad ampio spettro. Conoscere l’epidemiologia locale della resistenza antimicrobica è essenziale, in particolare in contesti urgenti come lo shock settico. Tuttavia, la sorveglianza dei microrganismi multiresistenti non è ottimale nei paesi a basso e medio reddito.

L’uso di protocolli basati su dati microbiologici locali è associato ad un aumento della somministrazione appropriata di antimicrobici; Pertanto, i programmi AMS dovrebbero evidenziare l’importanza di raccogliere dati di sorveglianza adeguati e renderli disponibili ai caregiver, oltre a fornire formazione al personale medico per adattare la terapia empirica all’epidemiologia locale.

Regimi di dosaggio adeguati e pressione selettiva

 La paura delle complicazioni associate agli antibiotici, come la nefrotossicità , spesso porta a prescrivere antibiotici a basso dosaggio o a saltare le dosi di carico, in particolare rispetto a quelli ampiamente riconosciuti per i loro comuni e gravi effetti collaterali.

Sebbene le complicazioni del sovradosaggio dei regimi antimicrobici siano ampiamente conosciute, è probabile che i rischi vengano spesso trascurati. Invece di prevenire complicazioni, il sottodosaggio fornisce una pressione selettiva che facilita l’emergenza di microrganismi multiresistenti. Lo sviluppo di strumenti oggettivi che mirano a migliorare la prescrizione appropriata è sempre più importante.

 Opzioni antimicrobiche

In tutto il mondo è stato segnalato un aumento dei tassi di infezioni multiresistenti (MDR); I paesi a basso e medio reddito non solo devono affrontare la sfida di una minore disponibilità di opzioni antibiotiche, ma registrano anche tassi più elevati di organismi MDR e spesso hanno una sorveglianza non ottimale. In Brasile, ad esempio, negli ultimi anni si è registrato un aumento di Pseudomonas aeruginosa MDR , nonché di Staphylococcus aureus resistente alla meticillina , di enterococchi resistenti alla vancomicina e di Enterobacteriaceae produttrici di carbapenemasi .

Nonostante i tassi allarmanti di infezioni multiresistenti, l’accesso ai nuovi antimicrobici è scarso nei paesi a basso e medio reddito (LMIC).

Ciò rappresenta una sfida per tutti i professionisti sanitari in contesti con risorse limitate, in particolare nelle unità di terapia intensiva e nei dipartimenti di emergenza dove il tempo necessario alla terapia è un problema importante. I regimi di combinazione alternativi per le infezioni MDR spesso si basano su farmaci nefrotossici, come le polimixine, in un contesto in cui molteplici eventi contribuiscono al danno renale.

Negli ambienti in cui le infezioni MDR sono altamente prevalenti, in particolare batteri gram-negativi resistenti alla polimixina e batteri gram-positivi resistenti alla vancomicina, l’acquisizione di nuovi beta-lattamici/inibitori delle beta-lattamasi (BLBLI) e cefalosporine dovrebbe essere considerata una priorità.

De-escalation

La de -escalation consiste nella sostituzione di una terapia empirica ad ampio spettro con una a spettro ristretto seguita dalla sua sospensione; Potrebbe anche includere la riduzione della quantità di antimicrobici in una terapia di combinazione. Uno degli obiettivi dell’AMS è ridurre, ove possibile, l’uso di farmaci ad ampio spettro, riducendo la pressione selettiva e, in definitiva, i tassi di microrganismi multiresistenti.

La riduzione dell’escalation può essere possibile in più di un terzo dei pazienti con polmonite acquisita da ventilatore (VAP) ed è stata associata a tassi di sopravvivenza più elevati in diversi studi; Ottenere campioni respiratori prima di iniziare la terapia antimicrobica è fondamentale per rendere possibile la riduzione della tensione.

La conoscenza dell’epidemiologia locale e della prevalenza della resistenza e l’uso di test rapidi di sensibilità antimicrobica aiutano nel contesto.

In alcuni gruppi di pazienti che presentano patologie preesistenti gravi, come i pazienti ematologici e sottoposti a trapianto, la riduzione dell’escalation potrebbe essere difficile considerando la necessità di terapie empiriche ad ampio spettro; Inoltre, la presenza di neutropenia scoraggia i medici dal restringere lo spettro antimicrobico. Biomarcatori clinici come la proteina C-reattiva (CRP) o la procalcitonina (PCT) potrebbero indicare quando è sicuro ridurre l’escalation nei pazienti sottoposti a trapianto polmonare che presentano un episodio di insufficienza respiratoria acuta in cui sarebbe difficile distinguere precocemente tra disfunzione del trapianto e polmonite.

Continuare la formazione medica sulla terapia antimicrobica, migliorare la comunicazione tra microbiologi e medici curanti, nonché ottimizzare la sorveglianza, possono aiutare i medici in prima linea a fornire una riduzione sicura.

 Ridurre la durata del trattamento

 Studi recenti indicano che ridurre la durata del trattamento delle infezioni in terapia intensiva è sicuro per la maggior parte dei pazienti.

Il trattamento della polmonite associata alla ventilazione per un breve periodo (8 giorni contro 15) non ha influenzato gli esiti clinici; Inoltre, una revisione sulla durata del trattamento per la sepsi ha rilevato che i regimi fino a 7 giorni potrebbero essere sicuri quanto quelli che durano fino a due settimane. Tuttavia, l’offerta di corsi antimicrobici più brevi non dovrebbe essere applicata secondo un approccio unico per tutti e dovrebbe essere effettuata caso per caso.

Le linee guida sul trattamento antimicrobico potrebbero fornire strumenti importanti su quando decidere una durata più breve, combinando il controllo della fonte, l’uso di biomarcatori (se disponibili), la suscettibilità antimicrobica e la gravità dell’infezione.

 L’importanza della diversità

I programmi di gestione antimicrobica (AMS) dovrebbero svolgere un ruolo chiave nel promuovere la diversità antimicrobica, garantendo una maggiore eterogeneità. La bassa diversità, con l’uso predominante di una classe di antibiotici, sta facilitando l’emergere di resistenze. La predominanza dei carbapenemi è stata associata all’Acinetobacter baumannii resistente ai carbapenemi , mentre l’ESBL è emersa con l’uso predominante delle cefalosporine di terza generazione.

I programmi AMS e l’importanza della formazione continua

La stewardship antimicrobica (AMS) richiede molte risorse e dipende da una struttura del sistema sanitario molto complessa che comprende la prevenzione e il controllo delle infezioni (ICP), che per una volta dipende, tra gli altri fattori, dalla capacità fisica delle strutture, dalle risorse di laboratorio, dalla sorveglianza delle infezioni ed epidemiologia, formazione medica e infermieristica, disponibilità di antibiotici e sorveglianza post-prescrizione. Tutti questi fattori, molto meno disponibili nei paesi a basso e medio reddito, hanno un impatto sulla gestione e queste differenze non dovrebbero essere trascurate.

Gli ospedali nei paesi a basso e medio reddito hanno programmi AMS e IPC meno formali, meno opzioni antibiotiche disponibili e distanze più brevi tra i letti, dove le stanze per singoli pazienti vengono segnalate meno frequentemente, incidendo sulla prevenzione delle infezioni e ponendo una sfida per i pazienti separati con infezioni MDR da quelli ricoverati per altri motivi .

Sebbene più di 3/4 dei pazienti in terapia intensiva ricevano antibiotici, le prescrizioni e i regimi posologici sono spesso inadeguati.

Pertanto, la formazione sulla terapia antimicrobica dovrebbe essere incorporata come competenza fondamentale per internisti, medici di terapia intensiva e medici di emergenza, che devono essere formati per prendere decisioni sul trattamento antimicrobico in modo tempestivo. Considerando la natura dinamica della resistenza antimicrobica locale e dei modelli di prevalenza delle infezioni, è importante che tali competenze siano continuamente aggiornate.

 La stewardship antimicrobica (AMS) nell’era post-COVID

La pandemia di SARS-CoV-2 ha rappresentato una sfida importante per fornire un’adeguata AMS a causa di una combinazione di carico di lavoro eccessivo, unità di terapia intensiva sovraffollate e numero senza precedenti di pazienti che necessitano di supporto respiratorio invasivo per lunghi periodi (con conseguenti tassi elevati di infezioni associate all’ospedale) e test diagnostici difficili.

In una recente pubblicazione, il 77,2% degli istituti nei paesi a basso e medio reddito aveva programmi AMS attivi. Sorprendentemente, in questo contesto è comune la carenza di specialisti in malattie infettive a causa delle risorse limitate. Pertanto, è notevole il ruolo dell’internista nel promuovere gli sforzi nei paesi a basso e medio reddito, assumendo compiti di leadership e formazione clinica nell’ottimizzazione degli antibiotici nell’era post-COVID19.

Conclusioni Sebbene le nuove tecnologie, come test diagnostici rapidi migliori e nuovi antibiotici, stiano rendendo più semplice la gestione dei pazienti ospedalizzati con infezioni gravi, non sono ampiamente disponibili e permangono molte sfide nei contesti ad alto e basso reddito. La prescrizione appropriata di antimicrobici per i pazienti ospedalizzati dipende dalla corretta diagnosi della vera infezione, dall’identificazione dell’agente eziologico, dall’inizio precoce di una terapia potente e appropriata, dall’ottimizzazione del dosaggio, dalla durata appropriata e dal rispetto delle linee guida locali. garantire la diversità delle prescrizioni ove possibile. Ciò dipende dalla formazione medica continua, dalla conoscenza della sorveglianza locale e dell’epidemiologia e dalla disponibilità di metodi diagnostici e opzioni terapeutiche, tutti meno disponibili in contesti con scarse risorse, che presentano sfide particolari per i medici che risiedono nei paesi a basso e medio reddito. . Ulteriori studi sulla de-escalation e sulla riduzione della durata della terapia, nonché il continuo sviluppo di test rapidi e biomarcatori, forniranno strumenti più oggettivi che potrebbero aiutare a prescrivere una terapia antimicrobica personalizzata.