Points forts
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De nombreux obstacles à la gestion des antimicrobiens (AMS) sont partagés entre les pays à revenu élevé (HIC) et les pays à revenu faible et intermédiaire (PRFI). Des médicaments à spectre trop large sont souvent prescrits par crainte de ne pas couvrir un pathogène spécifique avec des antibiotiques à spectre étroit en attendant les cultures.
Le manque de sensibilisation aux événements indésirables liés à la prescription d’antibiotiques s’applique également aux contextes des PRFI, tels que la néphrotoxicité, le risque accru d’infection à Clostridium difficile, la sélection d’espèces résistantes aux médicaments et d’autres effets secondaires. Cependant, de nombreux défis sont propres ou rencontrés plus souvent par les professionnels de santé dans les contextes à ressources limitées.
Dans cette revue, nous visons à discuter des défis actuels dans la fourniture d’AMS en milieu hospitalier dans les contextes à faibles et hautes ressources.
Travail de diagnostic
Les hémocultures et les échantillons provenant de sites infectieux doivent être prélevés dès que possible dès le début de l’infection. Chez les patients atteints de sepsis, vasopresseurs ou immunodéprimés, il n’est pas approprié de retarder l’initiation des antibiotiques pour prélever des échantillons, car les résultats cliniques restent la principale préoccupation.
Ces dernières années, de nombreux tests ont été développés dans le but de fournir des résultats plus rapides : tests de sensibilité aux antimicrobiens sur le lieu d’intervention, tests rapides pour identifier les β-lactamases à spectre étendu (BLSE), les carbapénémases et la résistance à la polymyxine. la colistine, par exemple. Les méthodes hors culture, notamment les technologies d’amplification des acides nucléiques, les tests transcriptomiques et les biomarqueurs prédictifs, facilitent également le diagnostic du sepsis.
Bien qu’il n’existe aucune étude, à notre connaissance, évaluant l’impact de l’intégration de telles technologies sur les résultats cliniques, la réduction du délai de diagnostic pourrait améliorer les résultats cliniques des patients atteints de sepsis et, à terme, réduire la durée du séjour à l’hôpital. Les ressources de diagnostic représentent une différence importante entre les contextes à ressources faibles et élevées.
Optimiser la surveillance des patients pour raccourcir le temps de diagnostic, améliorer les méthodes de diagnostic grâce à des tests rapides et renforcer la communication entre les microbiologistes et les médecins traitants sont essentiels pour réduire le temps de diagnostic et fournir un traitement en temps opportun.
Choix du traitement empirique et importance des données épidémiologiques locales
Il est bien connu que les antibiotiques doivent être instaurés le plus tôt possible lorsqu’un sepsis est suspecté ou confirmé, idéalement dans la première heure.
Cela pose un défi majeur dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, où les taux d’ infections multirésistantes (MDR) augmentent, même pour les infections nosocomiales.
Choisir le traitement empirique approprié implique de ne pas perdre de vue l’agent pathogène responsable et, en même temps, d’éviter l’utilisation de médicaments potentiellement toxiques et inutilement à large spectre. Connaître l’épidémiologie locale de la résistance aux antimicrobiens est essentiel, en particulier dans les situations d’urgence telles que le choc septique. Cependant, la surveillance des micro-organismes multirésistants est sous-optimale dans les PRFI.
L’utilisation de protocoles basés sur des données microbiologiques locales est associée à une augmentation de l’administration appropriée d’antimicrobiens ; Par conséquent, les programmes AMS devraient souligner l’importance de collecter des données de surveillance adéquates et de les mettre à la disposition des soignants, ainsi que de fournir une formation au personnel médical pour adapter la thérapie empirique à l’épidémiologie locale.
Schémas posologiques appropriés et pression sélective
La peur des complications associées aux antibiotiques, telles que la néphrotoxicité , conduit souvent à prescrire des antibiotiques à faible dose ou à sauter des doses de charge, en particulier celles qui sont largement reconnues pour leurs effets secondaires courants et graves.
Bien que les complications d’ un surdosage de régimes antimicrobiens soient largement connues, les risques sont susceptibles d’être souvent négligés. Au lieu de prévenir les complications, le sous-dosage crée une pression sélective qui facilite l’émergence de micro-organismes multirésistants. Le développement d’outils objectifs visant à améliorer la prescription appropriée est de plus en plus important.
Options antimicrobiennes
Des taux accrus d’infections multirésistantes (MDR) ont été signalés dans le monde entier ; Les PRFI sont non seulement confrontés au défi d’une moindre disponibilité des options antibiotiques, mais connaissent également des taux plus élevés d’organismes MDR et ont souvent une surveillance sous-optimale. Au Brésil, par exemple, il y a eu une augmentation des Pseudomonas aeruginosa MDR ces dernières années, ainsi que des Staphylococcus aureus résistants à la méthicilline , des entérocoques résistants à la vancomycine et des entérobactéries productrices de carbapénémase .
Malgré des taux alarmants d’infections multirésistantes, l’accès aux nouveaux antimicrobiens est difficile dans les pays à revenu faible ou intermédiaire (PRFI).
Cela constitue un défi pour tous les professionnels de la santé dans les milieux à faibles ressources, en particulier dans les unités de soins intensifs et les services d’urgence où le délai de traitement constitue un problème majeur. Les schémas thérapeutiques alternatifs pour les infections MDR reposent souvent sur des médicaments néphrotoxiques, tels que les polymyxines, dans un contexte où de multiples événements contribuent à des lésions rénales.
Dans les contextes où les infections MDR sont très répandues, en particulier les bactéries Gram-négatives résistantes à la polymyxine et les bactéries Gram-positives résistantes à la vancomycine, l’acquisition de nouvelles bêta-lactamines/inhibiteurs de bêta-lactamases (BLBLI) et de céphalosporines doit être considérée comme une priorité.
Désescalade
La désescalade consiste à remplacer une thérapie empirique à large spectre par une thérapie à spectre étroit suivie de sa suspension ; Cela pourrait également inclure la réduction de la quantité d’antimicrobiens dans une thérapie combinée. L’un des objectifs de l’AMS est de réduire autant que possible l’utilisation de médicaments à large spectre, réduisant ainsi la pression sélective et, à terme, les taux de micro-organismes multirésistants.
Une désescalade peut être possible chez plus d’un tiers des patients atteints de pneumonie acquise sous ventilation mécanique (PAV) et a été associée à des taux de survie plus élevés dans plusieurs études ; L’obtention d’échantillons respiratoires avant de commencer un traitement antimicrobien est essentielle pour rendre possible la désescalade.
La connaissance de l’épidémiologie locale et de la prévalence de la résistance ainsi que l’utilisation de tests rapides de sensibilité aux antimicrobiens sont utiles dans ce contexte.
Dans certains groupes de patients présentant des pathologies sous-jacentes graves, tels que les patients hématologiques et transplantés, la désescalade pourrait être difficile compte tenu de la nécessité de thérapies empiriques à très large spectre ; De plus, la présence de neutropénie décourage les médecins de réduire le spectre antimicrobien. Des biomarqueurs cliniques tels que la protéine C-réactive (CRP) ou la procalcitonine (PCT) pourraient indiquer quand il est sécuritaire de désamorcer la situation chez les patients transplantés pulmonaires présentant un épisode d’insuffisance respiratoire aiguë où il serait difficile de faire la différence précoce entre un dysfonctionnement du greffon et un dysfonctionnement du greffon. pneumonie.
La formation médicale continue sur la thérapie antimicrobienne, l’amélioration de la communication entre les microbiologistes et les médecins traitants, ainsi que l’optimisation de la surveillance peuvent aider les cliniciens de première ligne à fournir une réduction sûre.
Raccourcir la durée du traitement
Des études récentes indiquent que raccourcir la durée du traitement des infections en soins intensifs est sans danger pour la plupart des patients.
Le traitement de la pneumonie sous ventilation assistée pendant une courte période (8 jours contre 15 jours) n’a pas affecté les résultats cliniques ; De plus, une étude sur la durée du traitement du sepsis a révélé que des schémas thérapeutiques allant jusqu’à 7 jours pouvaient être aussi sûrs que ceux prenant jusqu’à deux semaines. Toutefois, la fourniture de cours d’antimicrobiens plus courts ne doit pas être appliquée selon une approche « universelle » et doit être effectuée au cas par cas.
Les lignes directrices sur le traitement antimicrobien pourraient fournir des outils importants pour déterminer quand décider d’une durée plus courte, combinant le contrôle à la source, l’utilisation de biomarqueurs (lorsqu’ils sont disponibles), la sensibilité aux antimicrobiens et la gravité de l’infection.
L’importance de la diversité
Les programmes de gestion des antimicrobiens (AMS) devraient jouer un rôle clé dans la promotion de la diversité antimicrobienne, garantissant une plus grande hétérogénéité. Une faible diversité, avec l’utilisation prédominante d’une seule classe d’antibiotiques, facilite l’émergence de résistances. La prédominance des carbapénèmes a été associée à Acinetobacter baumannii résistant aux carbapénèmes , tandis que les BLSE sont apparues avec l’utilisation prédominante de céphalosporines de troisième génération.
Les programmes AMS et l’importance de la formation continue
La gestion des antimicrobiens (AMS) nécessite beaucoup de ressources et dépend d’une structure de système de santé très complexe qui englobe la prévention et le contrôle des infections (PCI), qui pour une fois dépend, entre autres facteurs, de la capacité physique des installations, des ressources des laboratoires et de la surveillance des infections. et épidémiologie, formation médicale et infirmière, disponibilité des antibiotiques et surveillance post-prescription. Tous ces facteurs, beaucoup moins disponibles dans les pays à revenus faibles et intermédiaires, ont un impact sur la gestion et ces différences ne doivent pas être négligées.
Les hôpitaux des PRFI ont des programmes AMS et IPC moins formels, moins d’options antibiotiques disponibles et des distances plus courtes entre les lits, où les chambres individuelles sont signalées moins fréquemment, ce qui a un impact sur la prévention des infections et pose un défi pour séparer les patients atteints d’infections MDR de ceux admis pour d’autres raisons. .
Bien que plus des trois quarts des patients en soins intensifs reçoivent des antibiotiques, les prescriptions et les schémas posologiques sont souvent inadéquats.
Par conséquent, la formation en thérapie antimicrobienne devrait être intégrée comme compétence de base pour les internistes, les médecins de soins intensifs et les urgentistes, qui doivent être formés pour prendre des décisions concernant le traitement antimicrobien en temps opportun. Compte tenu de la nature dynamique des schémas locaux de résistance aux antimicrobiens et de prévalence des infections, il est important que ces compétences soient continuellement mises à jour.
Gestion des antimicrobiens (AMS) dans l’ère post-COVID
La pandémie de SRAS-CoV-2 a posé un défi majeur pour fournir une AMS adéquate en raison de la combinaison d’une charge de travail excessive, d’unités de soins intensifs surpeuplées et d’un nombre sans précédent de patients nécessitant une assistance respiratoire invasive pendant de longues périodes (avec pour conséquence des taux élevés d’infections nosocomiales). et des tests de diagnostic difficiles.
Dans une publication récente, 77,2 % des établissements des pays à revenu faible ou intermédiaire disposaient de programmes AMS actifs. Étonnamment, la pénurie de spécialistes des maladies infectieuses est courante dans ce contexte en raison de ressources limitées. Par conséquent, le rôle de l’interniste dans la promotion des efforts dans les PRFI, en assumant des tâches de leadership et une formation clinique en optimisation des antibiotiques dans l’ère post-COVID19, est remarquable.
Conclusions Même si les nouvelles technologies, telles que de meilleurs tests de diagnostic rapide et de nouveaux antibiotiques, facilitent la prise en charge des patients hospitalisés souffrant d’infections graves, elles ne sont pas largement disponibles et de nombreux défis subsistent dans les contextes à revenus élevés et faibles. La prescription appropriée d’antimicrobiens pour les patients hospitalisés dépend d’un diagnostic approprié de la véritable infection, de l’identification de l’agent étiologique, de l’initiation précoce d’un traitement puissant et approprié, de l’optimisation de la posologie, de la durée appropriée et du respect des directives locales. assurer la diversité des prescriptions autant que possible. Cela dépend de la formation médicale continue, de la connaissance de la surveillance et de l’épidémiologie locales, ainsi que de la disponibilité de méthodes de diagnostic et d’options thérapeutiques, qui sont toutes moins disponibles dans les contextes à faibles ressources, ce qui présente des défis particuliers pour les médecins résidant dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. . Des études supplémentaires sur la désescalade et la réduction de la durée du traitement, ainsi que le développement continu de tests rapides et de biomarqueurs, fourniront des outils plus objectifs qui pourraient aider à prescrire un traitement antimicrobien personnalisé. |
