| Einführung |
Antiseizure-Medikamente (ASM) sind die Erstbehandlung bei Epilepsie (der häufigsten schweren chronischen neurologischen Erkrankung), und viele Patienten werden völlig anfallsfrei, wenn ihnen ein geeignetes Medikament verschrieben wird. Im Laufe der Jahre wurde eine zunehmende Anzahl von ASMs eingeführt, von denen heute etwa 20 allgemein im Einsatz sind. Nur wenige ASMs sind bei allen Anfallstypen wirksam und einige sind aufgrund spezifischer Patientenmerkmale wie Alter, Geschlecht, Epilepsiesyndrom, Komorbiditäten, Nebenwirkungsprofil und Potenzial für Arzneimittelwechselwirkungen nicht optimal.
Das Vorhandensein alternativer Optionen verbessert die Möglichkeit, die Behandlung auf den Einzelnen abzustimmen und bei schlechter Verträglichkeit andere Medikamente auszuwählen, kann jedoch auch zu einer unangemessenen oder suboptimalen Auswahl führen, insbesondere wenn Epilepsie von nicht spezialisierten medizinischen Fachkräften behandelt wird. Dieses Risiko wird durch den vielerorts bestehenden Mangel an Neurologen und Epilepsiespezialisten verschärft.
Um medizinisches Fachpersonal bei der Behandlung von Epilepsie zu unterstützen, wurde ein pragmatischer webbasierter Algorithmus entwickelt, der die geeignete Auswahl von ASM für die Monotherapie erleichtern soll. Der Algorithmus berücksichtigt mehrere patientenspezifische Variablen und erstellt eine Rangfolge der ASM in der Reihenfolge ihrer wahrscheinlichen Eignung für eine Person, basierend auf den besten verfügbaren wissenschaftlichen Erkenntnissen, ergänzt durch Expertenmeinungen. Neben der Auflistung der individuellen Behandlungsoptionen bietet die webbasierte Anwendung auch eine Zusammenfassung der Verschreibungsinformationen für jedes der vorgeschlagenen Medikamente.
| Methoden |
Unter Verwendung der verfügbaren Beweise und eines Konsensprozesses auf der Grundlage eines Delphi-Panels entwickelte eine Gruppe von Epilepsieexperten einen Algorithmus zur Auswahl von ASM entsprechend der Art des Anfalls und dem Vorhandensein relevanter klinischer Variablen (Alter, Geschlecht, Komorbiditäten und Begleiterkrankungen). Medikamente). Der Algorithmus wurde in einer webbasierten Anwendung implementiert, die in einem iterativen Prozess getestet und verbessert wurde.
| Ergebnisse |
Der Algorithmus klassifiziert ASMs, die für jeden Anfallstyp oder jede Kombination von Anfallstypen als geeignet erachtet werden, in drei Gruppen, wobei ASMs der Gruppe 1 als bevorzugt gelten, Gruppe 2 als Zweitlinientherapie und Gruppe 3 als Drittlinientherapie.
Abhängig vom Vorliegen relevanter klinischer Variablen wird die Klassifizierung einzelner ASMs im Priorisierungsschema angepasst, um Empfehlungen an die Merkmale des Individuums anzupassen. Der Algorithmus ist in einer Webanwendung verfügbar.
| Diskussion |
Der vorgeschlagene Algorithmus, der wichtige demografische Details und 17 klinische Variablen berücksichtigt, soll medizinisches Fachpersonal, das keine Experten auf dem Gebiet der Epileptologie ist , bei der Auswahl von ASM-Monotherapien für Patienten mit Anfallsbeginn im Alter von 10 Jahren oder älter unterstützen. . Das Instrument, das in einer im Internet frei verfügbaren elektronischen Anwendung implementiert ist, bietet mehrere ASM-Optionen mit unterschiedlichen Priorisierungsstufen (Gruppe 1, 2 oder 3) und überlässt dem Gesundheitswesen die letztendliche Verantwortung für die Entscheidung, welches ASM am besten geeignet ist für den einzelnen Patienten.
Da der Algorithmus darauf ausgelegt ist, die ASM-Auswahl zu erleichtern, umfasst er nur die klinischen Variablen, die für Behandlungsentscheidungen als am wichtigsten erachtet werden. Dieser Ansatz unterscheidet sich von phänomenologischen und syndromalen Klassifikationen, die darauf abzielen, Anfallstypen unabhängig von den therapeutischen Implikationen zu unterscheiden.
Obwohl eine Reihe algorithmischer Anwendungen entwickelt wurden, um medizinisches Fachpersonal bei der Diagnose von Anfällen zu unterstützen, hat sich bisher keine auf die Notwendigkeit einer auf den Patienten zugeschnittenen Medikamentenauswahl konzentriert. Die korrekte Identifizierung des Epilepsiesyndroms und der Anfallstypen ist ein notwendiger erster Schritt in der klinischen Praxis, führt jedoch nicht unbedingt zur Wahl einer geeigneten Behandlung.
Viele Studien, die in unterschiedlichen Umgebungen durchgeführt wurden, haben Hinweise auf eine falsche oder suboptimale Arzneimittelauswahl bei Patienten mit Epilepsie dokumentiert. Das Instrument dieser Arbeit hat das Potenzial, unangemessene Verschreibungen zu reduzieren, da es nicht nur Ratschläge zur Medikamentenwahl, sondern auch zu Dosierungs- und Titrationsplänen gibt. Der Algorithmus ist einfach zu verwenden und benötigt weniger als 2 Minuten zum Reagieren (weniger als 1 Minute, sobald er sich damit vertraut gemacht hat) und stellt dem Benutzer eine Reihe von ASMs zur Verfügung, die nach ihrer Eignung geordnet sind.
Dies sollte eine breite Nutzung durch Fachkräfte ermöglichen, die an einfachen Ratschlägen für die Behandlung ihrer Patienten interessiert sind. Neben der Medikamentenauswahl und Links zu weiteren Ressourcen hat die Erläuterung, wie der Algorithmus die Klassifizierung anhand einzelner Variablen angepasst hat, eine starke pädagogische Komponente und hilft Ärzten ohne Epilepsieausbildung, wichtige Aspekte im Zusammenhang mit der Auswahl des geeigneten Medikaments zu verstehen.
Einige Einschränkungen müssen anerkannt werden. Der Algorithmus ist nur auf Patienten anwendbar, deren Anfälle im Alter von 10 Jahren oder älter beginnen, und ist in erster Linie für den Einsatz in einer Monotherapieumgebung konzipiert. Die Entwicklung eines ähnlichen Instruments für eine jüngere Bevölkerung oder für eine Polytherapie-Umgebung wäre viel komplexer. Obwohl der Algorithmus unter Berücksichtigung der verfügbaren Erkenntnisse zu einzelnen ASM-Eigenschaften und Empfehlungen klinischer Leitlinien erstellt wurde, kann die Anpassung der ASM-Auswahl an individuelle Merkmale nicht vollständig evidenzbasiert sein und muss persönliches Urteilsvermögen berücksichtigen, was die Verwendung eines Delphi-Ansatzes rechtfertigte.
Die Auswahl der Medikamente im Algorithmus basiert auf der Anfallsart und nicht auf dem Epilepsiesyndrom, aber Kombinationen von Anfallsarten, die mit Syndromen verbunden sind, deren Beginn im Alter von ≥ 10 Jahren liegt, werden vollständig berücksichtigt. Die berücksichtigten klinischen Variablen (Modifikatoren) sind begrenzt und einige von ihnen sind aufgrund der Notwendigkeit, einen Kompromiss zwischen Effizienz und Praktikabilität einzugehen, nur allgemein definiert.
Daher sind wir uns darüber im Klaren, dass nicht alle Informationen, die idealerweise bei der ASM-Auswahl berücksichtigt werden sollten, im Algorithmus enthalten sind, was in einigen Fällen zu nicht optimalen Ratschlägen führen kann. Insbesondere Aspekte, die geografischen Schwankungen unterliegen, wie Verfügbarkeit, Angaben auf dem Etikett, Kosten und Erstattung von Medikamenten, werden nicht berücksichtigt; Darüber hinaus hilft der Algorithmus nicht bei der Entscheidung, ob eine Behandlung bei einer einzelnen Person eingeleitet oder verschoben werden sollte.
Aufgrund dieser Einschränkungen wird das Instrument als Hilfsmittel zur Erleichterung therapeutischer Entscheidungen angeboten und kann das klinische Urteil des Benutzers nicht ersetzen.
Eine letzte Einschränkung, die diskutiert werden muss, betrifft das Fehlen einer formalen externen Validierung. Bisher wurde das Gerät vor allem internen Tests unterzogen. Obwohl das Feedback mehrerer Epilepsiespezialisten, die es getestet haben, im Allgemeinen positiv war, erkennen wir die Notwendigkeit größerer, formaler Validierungsstudien an. In einer derzeit laufenden Studie wird untersucht, wie die von erfahrenen Epileptologen auf der ganzen Welt getroffenen ASM-Auswahlen in verschiedenen Fallszenarien mit der Leistung des Algorithmus verglichen werden.
Es wird erwartet, dass diese Untersuchung unsere vorläufigen Ergebnisse zur Zuverlässigkeit und externen Validität innerhalb der Grenzen der Verwendung vordefinierter Fälle bestätigt. Der nächste Schritt wird darin bestehen, diese Studien auf reale Feldtests auszuweiten und von erfahrenen Benutzern ein breiteres Feedback zur Leistung und Nützlichkeit des Instruments einzuholen. Schließlich wird darüber nachgedacht, die Akzeptanz und den wahrgenommenen Nutzen innerhalb der Gemeinschaft zu bewerten, für die das Instrument in erster Linie konzipiert ist, d -begrenzte Umgebungen.
Wir betrachten den Algorithmus als ein Werkzeug, das sich mit fortschreitender Erfahrung mit seiner Anwendung, neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen und der Entwicklung neuer Medikamente weiterentwickeln wird. Das ultimative Ziel besteht darin, die Qualität der Versorgung von Menschen mit Epilepsie zu verbessern und dazu beizutragen, die „Behandlungslücke“ weltweit zu verringern.
| Abschluss |
Der vorgeschlagene Algorithmus ist einfach zu verwenden, benötigt weniger als 2 Minuten und bietet dem Benutzer eine Reihe geeigneter Behandlungsoptionen zur Auswahl. Dies dürfte die weitverbreitete Anwendung erleichtern und dazu beitragen, die Behandlung von Epilepsie für Gesundheitsdienstleister zu verbessern, die Beratung wünschen, insbesondere für diejenigen, denen es an besonderer Fachkenntnis auf diesem Gebiet mangelt.
