Les médicaments antiépileptiques (ASM) constituent le traitement de première intention de l’épilepsie (le trouble neurologique chronique grave le plus courant), et de nombreux patients ne subissent aucune crise lorsqu’on leur prescrit un médicament approprié. Un nombre croissant d’ASM ont été introduits au fil des années, avec environ 20 aujourd’hui couramment utilisés. Peu d’ASM sont efficaces pour tous les types de crises et certaines sont sous-optimales en raison de caractéristiques spécifiques du patient telles que l’âge, le sexe, le syndrome épileptique, les comorbidités, le profil d’effets indésirables et le potentiel d’interaction médicamenteuse.
Disposer d’options alternatives améliore la possibilité d’adapter le traitement à chaque individu et de sélectionner d’autres médicaments en cas de mauvaise tolérance, mais peut également conduire à une sélection inappropriée ou sous-optimale, en particulier lorsque l’épilepsie est prise en charge par des professionnels de santé non spécialisés. Ce risque est aggravé par la pénurie de neurologues et de spécialistes de l’épilepsie dans de nombreuses régions.
Pour aider les professionnels de la santé dans la prise en charge de l’épilepsie, un algorithme pragmatique basé sur le Web a été développé dans le but de faciliter la sélection appropriée des ASM en monothérapie. L’algorithme prend en compte plusieurs variables spécifiques au patient et fournit un classement des ASM par ordre d’adéquation probable pour un individu sur la base des meilleures preuves scientifiques disponibles complétées par le jugement d’experts. En plus de répertorier un classement des options de traitement individualisées, l’application Web fournit un résumé des informations de prescription pour chacun des médicaments suggérés.
| Méthodes |
En utilisant les preuves disponibles et un processus de consensus basé sur un panel Delphi, un groupe d’experts en épilepsie a développé un algorithme de sélection des ASM, en fonction du type de crise et de la présence de variables cliniques pertinentes (âge, sexe, comorbidités et co- médicaments). L’algorithme a été implémenté dans une application Web qui a été testée et améliorée au cours d’un processus itératif.
| Résultats |
L’algorithme classe les ASM considérées comme appropriées pour chaque type de crise ou combinaison de types de crises en trois groupes, le groupe 1 étant considéré comme préféré, le groupe 2 étant considéré comme une deuxième intention et le groupe 3 étant considéré comme une troisième intention.
En fonction de la présence de variables cliniques pertinentes, la classification des ASM individuels est ajustée dans le schéma de priorisation pour adapter les recommandations aux caractéristiques de l’individu. L’algorithme est disponible dans une application Web.
| Discussion |
L’algorithme proposé, qui intègre des détails démographiques clés et 17 variables cliniques, est destiné à aider les professionnels de santé qui ne sont pas des experts en épileptologie dans la sélection des monothérapies ASM pour les patients présentant des crises débutant à 10 ans ou plus. . L’instrument, mis en œuvre dans une application électronique disponible gratuitement sur Internet, propose plusieurs options d’ASM avec différents niveaux de priorité (groupe 1, 2 ou 3), et donne aux soins de santé la responsabilité finale du professionnel de décider quelle ASM est la plus appropriée. pour le patient individuel.
L’algorithme étant conçu pour faciliter la sélection des ASM, il inclut uniquement les variables cliniques considérées comme les plus importantes pour les décisions de traitement, une approche qui diffère des classifications phénoménologiques et syndromiques destinées à différencier les types de crises indépendamment des implications thérapeutiques.
Bien qu’une suite d’applications basées sur des algorithmes aient été développées pour aider les professionnels de la santé à diagnostiquer les crises, aucune n’a jusqu’à présent répondu au besoin de sélection de médicaments adaptée au patient. Identifier correctement le syndrome épileptique et les types de crises est une première étape nécessaire dans la pratique clinique, mais ne conduit pas nécessairement au choix d’un traitement approprié.
De nombreuses études menées dans différents contextes ont documenté des preuves d’une sélection de médicaments incorrecte ou sous-optimale chez les patients épileptiques. L’instrument de ce travail a le potentiel de réduire les prescriptions inappropriées, car il fournit des conseils non seulement sur le choix des médicaments, mais également sur les calendriers de dosage et de titration. L’algorithme est facile à utiliser et nécessite moins de 2 minutes pour répondre (moins d’1 minute une fois familiarisé avec lui), et fournit à l’utilisateur une gamme d’ASM classés par ordre d’adéquation.
Cela devrait faciliter une large utilisation par les professionnels souhaitant accéder à des conseils simples dans la prise en charge de leurs patients. En plus de la sélection des médicaments et des liens vers des ressources supplémentaires, l’explication de la manière dont l’algorithme a ajusté la classification en fonction de variables individuelles comporte une forte composante pédagogique, aidant les médecins sans formation en épilepsie à comprendre les aspects importants liés au choix du médicament approprié.
Certaines limites doivent être reconnues. L’algorithme s’applique uniquement aux patients dont les crises commencent à l’âge de 10 ans ou plus et est principalement conçu pour être utilisé en monothérapie. Développer un outil similaire pour une population plus jeune ou pour un contexte de polythérapie serait beaucoup plus complexe. Bien que l’algorithme ait été construit en tenant compte des preuves disponibles sur les propriétés individuelles de l’ASM et des recommandations des lignes directrices cliniques, l’ajustement de la sélection de l’ASM aux caractéristiques individuelles ne peut pas être entièrement fondé sur des preuves et doit prendre en compte le jugement personnel, ce qui justifie l’utilisation d’une approche Delphi.
Le choix des médicaments dans l’algorithme est basé sur le type de crise plutôt que sur le syndrome d’épilepsie, mais les combinaisons de types de crises associées à des syndromes apparaissant à l’âge de ≥ 10 ans sont pleinement prises en compte. Les variables cliniques (modificateurs) prises en compte sont limitées et certaines d’entre elles ne sont définies que de manière large, en raison de la nécessité de faire un compromis entre efficacité et praticabilité.
Par conséquent, nous sommes conscients que toutes les informations qui devraient idéalement être prises en compte dans la sélection ASM ne sont pas incluses dans l’algorithme, ce qui peut dans certains cas conduire à des conseils moins qu’optimaux. En particulier, les aspects sujets à la variabilité géographique tels que la disponibilité, les indications de l’étiquette, le coût et le remboursement des médicaments ne sont pas pris en compte ; De plus, l’algorithme n’aide pas à déterminer si le traitement doit être initié ou différé chez une personne individuelle.
En raison de ces limitations, l’instrument est proposé comme un outil pour faciliter les décisions thérapeutiques et ne peut pas remplacer le jugement clinique de l’utilisateur.
Une dernière limite qui doit être discutée concerne le manque de validation externe formelle. À ce jour, l’instrument a principalement fait l’objet de tests internes. Bien que les commentaires reçus de plusieurs spécialistes de l’épilepsie qui l’ont testé aient été généralement favorables, nous reconnaissons la nécessité de mener des études de validation formelles et plus vastes. Une étude actuellement en cours évalue comment les sélections ASM effectuées par des épileptologues experts du monde entier se comparent aux performances de l’algorithme dans divers scénarios de cas.
Cette recherche devrait confirmer nos résultats préliminaires sur la fiabilité et la validité externe dans les limites de l’utilisation de cas prédéfinis. La prochaine étape consistera à étendre ces études à des tests sur le terrain réels et à obtenir un retour d’information plus large sur les performances et l’utilité de l’instrument de la part des utilisateurs experts. Enfin, il est envisagé d’évaluer l’acceptabilité et l’utilité perçue au sein de la communauté pour laquelle l’instrument est principalement conçu, c’est-à-dire les professionnels de la santé qui ne sont pas experts dans la prise en charge de l’épilepsie, y compris (mais sans s’y limiter) ceux qui vivent dans des ressources -environnements limités.
Nous considérons l’algorithme comme un outil qui évoluera à mesure que l’expérience de son utilisation progresse, que de nouvelles preuves scientifiques émergent et que de nouveaux médicaments sont développés. L’objectif ultime est d’améliorer la qualité des soins pour les personnes épileptiques et de contribuer à réduire le « fossé thérapeutique » dans le monde.
| Conclusion |
L’algorithme proposé est facile à utiliser, nécessite moins de 2 minutes et offre à l’utilisateur une gamme d’options de traitement appropriées parmi lesquelles choisir. Cela devrait faciliter sa généralisation et contribuer à améliorer la prise en charge de l’épilepsie pour les prestataires de soins qui souhaitent recevoir des conseils, notamment ceux qui manquent d’expertise particulière en la matière.
