Ischias: Gibt es Vorteile einer Operation?

Chirurgische versus nicht-chirurgische Behandlung von Ischias: Systematische Überprüfung und Metaanalyse randomisierter kontrollierter Studien

Ziel

Untersuchung der Wirksamkeit und Sicherheit einer Operation im Vergleich zur nicht-chirurgischen Behandlung von Ischias.

Design Systematische Überprüfung und Metaanalyse.

Datenquellen Medline, Embase, CINAHL, Cochrane Central Registry of Controlled Trials, ClinicalTrials.gov und die International Clinical Trials Registry Platform der Weltgesundheitsorganisation vom Beginn der Datenbank bis Juni 2022.

Zulassungskriterien für die Studienauswahl

Randomisierte kontrollierte Studien, in denen jede chirurgische Behandlung mit einer nicht-chirurgischen Behandlung, epiduralen Steroidinjektionen oder Placebo- oder Scheinoperationen bei Patienten mit Ischias jeglicher Dauer aufgrund eines lumbalen Bandscheibenvorfalls (diagnostiziert durch radiologische Bildgebung) verglichen wird.

Datenextraktion und -synthese

Zwei unabhängige Gutachter extrahierten Daten. Beinschmerzen und Behinderung waren die primären Ergebnisse. Nebenwirkungen, Rückenschmerzen, Lebensqualität und Behandlungszufriedenheit waren sekundäre Ergebnisse. Die Schmerz- und Behinderungswerte wurden auf einer Skala von 0 (keine Schmerzen oder Behinderung) bis 100 (stärkste Schmerzen oder Behinderung) umgerechnet. Die Daten wurden mithilfe eines Zufallseffektmodells zusammengefasst.

Das Risiko einer Verzerrung wurde mit dem Cochrane Collaboration-Tool und die Evidenzsicherheit mit dem Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)-Framework bewertet. Die Nachbeobachtungszeiten waren unmittelbar (≤ sechs Wochen), kurzfristig (> sechs Wochen und ≤ drei Monate), mittelfristig (> drei und < 12 Monate) und langfristig (nach 12 Monaten).

Ergebnisse

Wir schlossen 24 Studien ein, von denen die Hälfte die Wirksamkeit einer Diskektomie im Vergleich zu einer nicht-chirurgischen Behandlung oder epiduralen Steroidinjektionen untersuchte (1711 Teilnehmer).

Evidenz mit sehr niedriger bis niedriger Vertrauenswürdigkeit zeigte, dass die Diskektomie im Vergleich zur nicht-chirurgischen Behandlung die Beinschmerzen reduzierte: Die Effektgröße war sowohl kurzfristig moderat (mittlere Differenz -12,1 [Konfidenzintervall 95 % -23,6 bis -0,5]) als auch langfristig kurzfristig (−11,7 (−18,6 bis −4,7)) und mittelfristig gering (−6,5 (−11,0 bis −2,1)).

Es wurden vernachlässigbare Langzeiteffekte beobachtet (-2,3 (-4,5 bis -0,2)). Für die Behinderung wurden geringe, unbedeutende oder keine Auswirkungen festgestellt. Ein ähnlicher Effekt auf Beinschmerzen wurde beim Vergleich der Diskektomie mit epiduralen Steroidinjektionen festgestellt. Für die Behinderung wurde kurzfristig ein moderater Effekt festgestellt, mittel- und langfristig wurde jedoch kein Effekt beobachtet.

Kommentare

Ischias kann stechende, unerbittliche Schmerzen in den Beinen verursachen. Wenn andere, weniger invasive Maßnahmen keine Linderung bringen, wird oft eine Operation empfohlen. Leider deutet eine Überprüfung einer neuen Studie darauf hin, dass solche Operationen wahrscheinlich nur vorübergehende Ergebnisse liefern und die Schmerzen in der Regel innerhalb eines Jahres wieder auftreten.

Ischias ist „durch Schmerzen an der Rückseite des Beins gekennzeichnet, die meist durch Druck auf die Wurzel eines Spinalnervs verursacht werden, der durch einen Bandscheibenriss im unteren Rückenbereich verursacht wird“, sagte der Autor. Leiterin der Studie ist Christine Lin, Professorin für Muskel-Skelett-Gesundheit in Sydney an der University of Sydney in Australien. „Die Erkrankung kann sich auch in Rückenschmerzen, Muskelschwäche und einem Kribbeln im Unterschenkel äußern.“ „Wir wollten untersuchen, ob eine Operation bei der Linderung von Schmerzen und Behinderungen bei Menschen mit Ischias, die durch einen Bandscheibenriss verursacht wurden, wirksam ist“, so Lin sagte.

Doch nachdem sie 24 frühere Studien durchgesehen hatte, kamen sie und ihre Kollegen zu dem Schluss, dass die teilweise Entfernung einer gerissenen Bandscheibe ( Diskektomie ) zwar zu einer kurzfristigen Linderung von Schmerzen und Behinderungen führte, „die Vorteile jedoch mit der Zeit nachließen und nach einem Jahr kein Nutzen mehr zu verzeichnen war.“ Behandlung im Vergleich zu Menschen, die sich keiner Operation unterzogen haben.“

Lin wies darauf hin, dass die Operation zwar nicht der einzige Eingriff bei Patienten mit Ischias sei, „wir aber nicht über viele Behandlungsmöglichkeiten verfügen, die durch wissenschaftliche Erkenntnisse gestützt sind.“ Es gebe nur „begrenzte Beweise“ dafür, dass ein Trainingsprogramm (Physiotherapie) hilfreich sei. Ebenso, so Lin, gebe es kaum Belege dafür, dass Medikamente (einschließlich direkt in den unteren Rücken injizierter Steroide) eine wesentliche Schmerzlinderung bewirken könnten. Viele Patienten entscheiden sich trotz des Risikos von Bandscheibenrissen und Wundkomplikationen für eine Operation, sagte Lin.

Um die relative Wirksamkeit der Operation zu bewerten, überprüfte Lins Team zwei Dutzend Studien, in denen zuvor die potenziellen Vorteile einer Operation mit nicht-chirurgischen Optionen für Ischiaspatienten verglichen wurden, deren Zustand durch einen Bandscheibenvorfall verursacht wurde. Die Hälfte der Studien untersuchte speziell die chirurgischen Ergebnisse nach einer Diskektomie . Zu den nicht-chirurgischen Optionen gehörten Steroidinjektionen und/oder Scheinoperationen oder Scheinbehandlungen. Verschiedene Studien untersuchten die Ergebnisse der Schmerzlinderung über einen Zeitraum von bis zu einem Jahr nach der Behandlung.

Am Ende stellten Lin und seine Kollegen fest, dass die Evidenz dafür, dass eine Diskektomie-Operation bei der Linderung von Beinschmerzen wirksamer war als nicht-chirurgische Optionen, „sehr gering“ bis „gering “ war.

Das Team stellte außerdem fest, dass die Beweise darauf hindeuten, dass eine Operation im Hinblick auf eine „moderate“ Schmerzlinderung innerhalb von drei Monaten nach der Operation besser sei als nicht-chirurgische Optionen. Aber nach drei Monaten und bis zu einem Jahr später stellte sich heraus, dass die Fähigkeit einer Operation, eine bessere Schmerzlinderung zu erzielen als nicht-chirurgische Optionen, relativ „gering “ war. Und ein ganzes Jahr nach der Operation war kein signifikanter Nutzen in der Schmerzlinderung zu erkennen.

Das Team räumte ein, dass die untersuchten Studien unter unterschiedlichen Bedingungen durchgeführt wurden, was sich auf die Kriterien auswirken könnte, nach denen Patienten für eine Operation als geeignet angesehen werden. Darüber hinaus wurde häufig festgestellt, dass Studiendiskussionen über nicht-chirurgische Ergebnisse qualitativ mangelhaft waren. Lin sagte, das Ergebnis der Überprüfung, das am 19. April im BMJ veröffentlicht wurde , „war nicht ganz überraschend, da frühere Untersuchungen zu ähnlichen Ergebnissen kamen.“

Dennoch betonte er, dass es den meisten Menschen mit Ischias mit der Zeit besser wird , so dass sich für viele Patienten die kurzfristige Linderung, die eine Operation bringen kann, „immer noch lohnen könnte“, wenn sich Patienten und Chirurgen für diesen Weg entscheiden. Weg. Könnten einige Patienten von einer Operation mehr profitieren als andere? Lin sagte, dass wir im Moment „nicht genug Informationen haben“, um es zu wissen.

Ihre Schlussfolgerung ist jedoch, dass „eine Operation als frühe Behandlungsoption in Betracht gezogen werden könnte, was für diejenigen Patienten wichtig sein könnte, bei denen eine schnelle Schmerzlinderung Priorität haben könnte und die der Meinung sind, dass die kurzfristigen Vorteile der Operation die Vorteile überwiegen.“ mögliche Risiken und Kosten einer Operation.

Annina Schmid, Co-Autorin eines mit der Rezension veröffentlichten Leitartikels, ist Direktorin des Labors für neuromuskuloskelettale Wissenschaft und Gesundheit am Nuffield Department of Clinical Neurosciences der Universität Oxford in England.

Sie unterstützte die Beobachtung, dass sich die meisten Ischiaspatienten (etwa 7 von 10) „spontan erholen “, unabhängig davon, ob sie sich für Physiotherapie, Medikamente oder eine Operation entscheiden. „Diese Studie zeigt also, dass sowohl eine Operation als auch eine konservative Behandlung auf lange Sicht eine vergleichbare Linderung der Symptome bewirken“, sagte Schmid.

Implikationen für die klinische Praxis

Internationale Richtlinien empfehlen im Allgemeinen eine chirurgische Behandlung von Ischias als Folge eines lumbalen Bandscheibenvorfalls, wenn die Patienten nicht auf eine umfassende nicht-chirurgische Behandlung angesprochen haben. Diese Empfehlungen sind darauf zurückzuführen, dass bei vielen Menschen mit akutem Ischias mit der Zeit eine Verbesserung ihres Zustands zu verzeichnen ist. Insgesamt unterstützt unsere Überprüfung diese Empfehlungen, da gezeigt wurde, dass eine nicht-chirurgische Behandlung zu ähnlichen Langzeitergebnissen oder sogar längeren Nachbeobachtungen führen kann.

Allerdings können die Vorteile je nach Gruppe von Menschen mit Ischias unterschiedlich sein. Es wurden Versuche unternommen, festzulegen, wer am meisten von einer frühen Diskektomie bei Menschen mit Ischias profitieren könnte. Es zeigte sich, dass Menschen mit stärkeren Beinschmerzen und Behinderungen nach 12 Monaten mit größerer Wahrscheinlichkeit anhaltende und schwächende Symptome hatten. Daher könnte diese Untergruppe von einer frühen Diskektomie profitieren, da unsere Überprüfung gezeigt hat, dass eine chirurgische Behandlung zu einer schnelleren Reduzierung der Beinschmerzen führen könnte. Hinzu kommen Belege dafür, dass eine frühzeitige Diskektomie im Vergleich zu einer längeren nicht-chirurgischen Behandlung im niederländischen Gesundheitssystem kosteneffektiv ist.

Diese Ergebnisse stellen die Vorstellung in Frage, dass eine nicht-chirurgische Behandlung immer die Erstbehandlung bei Ischias sein sollte. Bei Menschen mit Ischias, für die eine schnelle Schmerzlinderung ein wichtiges Behandlungsziel ist und die der Meinung sind, dass die Vorteile einer Diskektomie die Risiken und Kosten überwiegen, könnte die Diskektomie eine frühe Behandlungsoption sein.

Aufgrund des invasiven Charakters der Behandlung und der erheblichen Kosten einer Operation ermutigen wir Ärzte, mit ihren Patienten zu besprechen, dass eine Diskektomie eine schnelle Linderung der Beinschmerzen bewirken kann, dass jedoch eine nicht-chirurgische Behandlung ähnliche Ergebnisse erzielen kann, wenn auch langsamer mit der potenziellen Chance, dass eine spätere Operation erforderlich ist, wenn sie nicht auf eine nicht-chirurgische Behandlung ansprechen.