Investigato sull’impatto della chirurgia sui sintomi della sciatica

Trattamento chirurgico e non chirurgico per la sciatica: revisione sistematica e meta-analisi di studi randomizzati e controllati

Scopo

Studiare l’efficacia e la sicurezza della chirurgia rispetto al trattamento non chirurgico per la sciatica.

Progettazione Revisione sistematica e meta-analisi.

Fonti dei dati Medline, Embase, CINAHL, Cochrane Central Registry of Controlled Trials, ClinicalTrials.gov e la piattaforma internazionale del registro degli studi clinici dell’Organizzazione mondiale della sanità dall’avvio del database fino a giugno 2022.

Criteri di ammissibilità per la selezione degli studi

Studi randomizzati controllati che confrontano qualsiasi trattamento chirurgico con trattamento non chirurgico, iniezioni epidurali di steroidi o placebo o chirurgia simulata, in pazienti con sciatica di qualsiasi durata dovuta a ernia del disco lombare (diagnosticata mediante imaging radiologico).

Estrazione e sintesi dei dati

Due revisori indipendenti hanno estratto i dati. Il dolore alle gambe e la disabilità erano gli esiti primari. Gli esiti secondari erano gli eventi avversi, il mal di schiena, la qualità della vita e la soddisfazione del trattamento. I punteggi relativi al dolore e alla disabilità sono stati convertiti in una scala da 0 (nessun dolore o disabilità) a 100 (peggiore dolore o disabilità). I dati sono stati raggruppati utilizzando un modello a effetti casuali.

Il rischio di bias è stato valutato con lo strumento Cochrane Collaboration e la certezza delle prove con il quadro GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). I tempi di follow-up erano a termine immediato (≤ sei settimane), a breve termine (> sei settimane e ≤ tre mesi), a medio termine (> tre e < 12 mesi) e a lungo termine (a 12 mesi).

Risultati

Abbiamo incluso 24 studi, metà dei quali valutavano l’efficacia della discectomia rispetto al trattamento non chirurgico o alle iniezioni epidurali di steroidi (1711 partecipanti).

Evidenze di certezza da molto basse a basse hanno dimostrato che la discectomia, rispetto al trattamento non chirurgico, ha ridotto il dolore alle gambe: la dimensione dell’effetto è stata moderata nel breve termine (differenza media -12,1 [intervallo di confidenza 95% da -23,6 a -0,5]) e nel a breve termine (−11,7 (da −18,6 a −4,7)) e modesto nel medio termine (da −6,5 (da −11,0 a −2,1)).

Sono stati osservati effetti a lungo termine trascurabili (-2,3 (da -4,5 a -0,2)). Per la disabilità sono stati riscontrati effetti piccoli, insignificanti o assenti. Un effetto simile sul dolore alle gambe è stato riscontrato confrontando la discectomia con le iniezioni epidurali di steroidi. Per quanto riguarda la disabilità, è stato riscontrato un effetto moderato nel breve termine, ma non è stato osservato alcun effetto nel medio e lungo termine.

Commenti

La sciatica può causare dolore lancinante e incessante alle gambe e l’intervento chirurgico è spesso raccomandato se altre misure meno invasive non riescono ad alleviarlo. Sfortunatamente, una revisione di un nuovo studio suggerisce che tali operazioni probabilmente forniscono solo risultati temporanei e che il dolore generalmente ritorna entro un anno.

La sciatica è "caratterizzata da dolore lungo la parte posteriore della gamba, molto spesso dovuto alla pressione su una radice del nervo spinale causata da una rottura del disco spinale nella parte bassa della schiena", ha detto l’autore. dello studio, Christine Lin, professoressa di Sydney Musculoskeletal Health presso l’Università di Sydney in Australia. "La condizione può manifestarsi anche come mal di schiena, debolezza muscolare e sensazione di formicolio nella parte inferiore della gamba. "Abbiamo deciso di indagare se la chirurgia fosse efficace nell’alleviare il dolore e la disabilità nelle persone con sciatica causata dalla rottura del disco [spinale]," Lin disse.

Ma dopo aver esaminato 24 studi precedenti, lei e i suoi colleghi hanno concluso che mentre la rimozione parziale di un disco rotto ( discectomia ) ha comportato un sollievo a breve termine dal dolore e dalla disabilità, "i benefici sono diminuiti nel tempo, e a un anno non c’era alcun beneficio da trattamento rispetto alle persone che non hanno subito un intervento chirurgico."

Lin ha osservato che, sebbene la chirurgia non sia l’unico intervento per i pazienti affetti da sciatica, "non abbiamo molte opzioni di trattamento supportate da prove scientifiche". Esistono solo "prove limitate" che suggeriscono che un programma di esercizi (terapia fisica) sia utile. Allo stesso modo, ha detto Lin, ci sono poche prove che i farmaci (compresi gli steroidi iniettati direttamente nella parte bassa della schiena) siano efficaci nel fornire un sostanziale sollievo dal dolore. Molti pazienti optano per un intervento chirurgico, ha detto Lin, nonostante il rischio di lesioni del disco e complicazioni della ferita.

Per valutare l’efficacia relativa della chirurgia, il team di Lin ha esaminato due dozzine di studi che avevano precedentemente confrontato i potenziali benefici della chirurgia con le opzioni non chirurgiche per i pazienti affetti da sciatica la cui condizione era causata da un’ernia del disco. La metà degli studi ha esaminato specificatamente gli esiti chirurgici dopo una procedura di discectomia . Le opzioni non chirurgiche includevano iniezioni di steroidi e/o chirurgia simulata o trattamenti simulati. Gli studi hanno monitorato in vario modo i risultati del sollievo dal dolore per periodi fino a un anno dopo il trattamento.

Alla fine, Lin e i suoi colleghi hanno stabilito che le prove che la chirurgia discectomica fosse più efficace nel ridurre il dolore alle gambe rispetto alle opzioni non chirurgiche erano da “molto basse” a “basse ”.

Il team ha inoltre osservato che le prove suggerivano che la chirurgia era migliore delle opzioni non chirurgiche quando si trattava di fornire un sollievo dal dolore “moderato” entro tre mesi dall’intervento. Ma dopo tre mesi, e fino a un anno dopo, la capacità della chirurgia di fornire un migliore sollievo dal dolore rispetto alle opzioni non chirurgiche si è rivelata relativamente "piccola ". E nessun beneficio significativo nel sollievo del dolore è stato osservato un anno intero dopo l’intervento.

Il team ha riconosciuto che gli studi in esame sono stati condotti in condizioni diverse, che potrebbero influenzare i criteri in base ai quali i pazienti erano considerati idonei all’intervento chirurgico. Inoltre, le discussioni degli studi sugli esiti non chirurgici sono spesso risultate carenti di qualità. Lin ha affermato che il risultato della revisione, pubblicata il 19 aprile sul BMJ , "non è stato del tutto sorprendente, poiché ricerche precedenti avevano risultati simili".

Tuttavia, ha sottolineato che la maggior parte delle persone affette da sciatica migliora nel tempo , quindi per molti pazienti il ​​sollievo a breve termine che la chirurgia può fornire "potrebbe comunque valerne la pena", se pazienti e chirurghi decidessero di seguire quella strada. sentiero. Alcuni pazienti potrebbero ottenere di più dalla chirurgia rispetto ad altri? Lin ha detto che al momento "non abbiamo abbastanza informazioni" per saperlo.

Ma la loro conclusione è che “la chirurgia potrebbe essere considerata un’opzione di trattamento precoce, che potrebbe essere importante per quei pazienti per i quali un rapido sollievo dal dolore potrebbe essere una priorità e che pensano che i benefici a breve termine della chirurgia superino i benefici”. potenziali rischi e costi dell’intervento chirurgico.

Annina Schmid, coautrice di un editoriale pubblicato con la rivista, è direttrice del laboratorio di scienza e salute neuromuscoloscheletrica presso il Dipartimento di Neuroscienze Cliniche di Nuffield presso l’Università di Oxford in Inghilterra.

Lei ha confermato l’osservazione che la maggior parte dei pazienti affetti da sciatica (circa 7 su 10) "guariscono spontaneamente ", indipendentemente dal fatto che optino per la terapia fisica, i farmaci o la chirurgia. "Quindi ciò che questo studio mostra è che, a lungo termine, sia la chirurgia che la cura conservativa forniscono un sollievo dai sintomi paragonabile", ha detto Schmid.

Implicazioni per la pratica clinica

Le linee guida internazionali generalmente raccomandano il trattamento chirurgico per la sciatica secondaria a ernia del disco lombare se i pazienti non hanno risposto al trattamento non chirurgico completo. Queste raccomandazioni sono perché molte persone con sciatica acuta sperimenteranno miglioramenti nella loro condizione nel tempo. Nel complesso, la nostra revisione supporta queste raccomandazioni perché è stato dimostrato che il trattamento non chirurgico può portare a risultati simili a lungo termine o anche a follow-up più lunghi.

Tuttavia, i benefici possono variare tra i diversi gruppi di persone con sciatica. Sono stati fatti tentativi per specificare chi potrebbe trarre maggiori benefici dalla discectomia precoce per le persone con sciatica. È stato dimostrato che le persone con dolore alle gambe e disabilità più gravi avevano maggiori probabilità di avere sintomi persistenti e debilitanti a 12 mesi. Pertanto, questo sottogruppo potrebbe trarre beneficio dalla discectomia precoce perché la nostra revisione ha dimostrato che il trattamento chirurgico potrebbe portare a una riduzione più rapida del dolore alle gambe. A ciò si aggiunge la prova che la discectomia precoce è economicamente vantaggiosa rispetto al trattamento non chirurgico prolungato nel contesto del sistema sanitario olandese.

Questi risultati mettono in discussione l’idea secondo cui il trattamento non chirurgico dovrebbe sempre essere il trattamento di prima linea per la sciatica. Nelle persone con sciatica che considerano un rapido sollievo dal dolore un obiettivo importante del trattamento e che ritengono che i benefici della discectomia superino i rischi e i costi, la discectomia potrebbe essere un’opzione di trattamento precoce.

A causa della natura invasiva del trattamento e dei costi sostanziali dell’intervento chirurgico, incoraggiamo i medici a discutere con i loro pazienti che la discectomia può fornire un rapido sollievo dal dolore alle gambe, ma che il trattamento non chirurgico può ottenere risultati simili, anche se a un ritmo più lento e con una potenziale possibilità di richiedere un intervento chirurgico tardivo se non rispondono al trattamento non chirurgico.