Points clés à retenir
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Traitement chirurgical ou non chirurgical de la sciatique : revue systématique et méta-analyse d’essais contrôlés randomisés
But
Étudier l’efficacité et la sécurité de la chirurgie par rapport au traitement non chirurgical de la sciatique.
Conception Revue systématique et méta-analyse.
Sources de données Medline, Embase, CINAHL, Cochrane Central Registry of Controlled Trials, ClinicalTrials.gov et la plateforme d’enregistrement international des essais cliniques de l’Organisation mondiale de la santé, depuis la création de la base de données jusqu’en juin 2022.
Critères d’éligibilité pour la sélection des études
Essais contrôlés randomisés comparant tout traitement chirurgical à un traitement non chirurgical, des injections péridurales de stéroïdes ou un placebo ou une chirurgie simulée, chez des patients présentant une sciatique de toute durée due à une hernie discale lombaire (diagnostiquée par imagerie radiologique).
Extraction et synthèse de données
Deux examinateurs indépendants ont extrait les données. Les douleurs aux jambes et l’invalidité étaient les principaux critères de jugement. Les événements indésirables, les maux de dos, la qualité de vie et la satisfaction face au traitement étaient des critères de jugement secondaires. Les scores de douleur et d’incapacité ont été convertis sur une échelle de 0 (aucune douleur ni incapacité) à 100 (pire douleur ou incapacité). Les données ont été regroupées à l’aide d’un modèle à effets aléatoires.
Le risque de biais a été évalué à l’aide de l’outil de collaboration Cochrane et la certitude des données probantes à l’aide du cadre GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Les durées de suivi étaient immédiates (≤ six semaines), à court terme (> six semaines et ≤ trois mois), à moyen terme (> trois et < 12 mois) et à long terme (à 12 mois).
Résultats
Nous avons inclus 24 essais, la moitié d’entre eux examinant l’efficacité de la discectomie par rapport à un traitement non chirurgical ou à des injections péridurales de stéroïdes (1 711 participants).
Des données probantes d’un niveau de confiance très faible à faible ont montré que la discectomie, par rapport au traitement non chirurgical, réduisait la douleur dans la jambe : l’ampleur de l’effet était modérée à court terme (différence moyenne -12,1 [intervalle de confiance à 95 % -23,6 à -0,5]) et dans le court terme (−11,7 (−18,6 à −4,7)) et faible à moyen terme (−6,5 (−11,0 à − 2,1)).
Des effets négligeables à long terme ont été observés (-2,3 (-4,5 à -0,2)). Pour le handicap, des effets faibles, insignifiants ou inexistants ont été constatés. Un effet similaire sur la douleur dans les jambes a été observé en comparant la discectomie aux injections péridurales de stéroïdes. Pour le handicap, un effet modéré a été constaté à court terme, mais aucun effet n’a été observé à moyen et long terme.
Conclusion Des données probantes d’un niveau de confiance très faible à faible suggèrent que la discectomie était supérieure au traitement non chirurgical ou aux injections péridurales de stéroïdes pour réduire la douleur et l’incapacité dans les jambes chez les patients atteints de sciatique avec indication chirurgicale, mais les bénéfices ont diminué avec le temps. La discectomie pourrait être une option pour les personnes atteintes de sciatique qui estiment que le soulagement rapide offert par la discectomie dépasse les risques et les coûts associés à la chirurgie. |
commentaires
La sciatique peut provoquer des douleurs lancinantes et persistantes dans les jambes, et une intervention chirurgicale est souvent recommandée si d’autres mesures moins invasives ne parviennent pas à la soulager. Malheureusement, l’examen d’une nouvelle étude suggère que de telles opérations ne donneront probablement que des résultats temporaires et que la douleur réapparaît généralement au bout d’un an.
La sciatique est "caractérisée par une douleur à l’arrière de la jambe, le plus souvent due à une pression sur une racine nerveuse rachidienne provoquée par une rupture d’un disque vertébral dans le bas du dos", a déclaré l’auteur. de l’étude, Christine Lin, professeur de santé musculo-squelettique à Sydney à l’Université de Sydney en Australie. "Cette maladie peut également se manifester par des maux de dos, une faiblesse musculaire et une sensation de picotement dans le bas de la jambe. "Nous avons cherché à déterminer si la chirurgie était efficace pour soulager la douleur et l’invalidité chez les personnes souffrant de sciatique causée par une rupture du disque [spinal]", a déclaré Lin. dit.
Mais après avoir examiné 24 études antérieures, elle et ses collègues ont conclu que même si l’ablation partielle d’une rupture discale ( disectomie ) entraînait un soulagement à court terme de la douleur et de l’invalidité, « les bénéfices diminuaient avec le temps et, au bout d’un an, il n’y avait aucun bénéfice traitement par rapport aux personnes n’ayant pas subi de chirurgie. »
Lin a noté que même si la chirurgie n’est pas la seule intervention pour les patients souffrant de sciatique, "nous n’avons pas beaucoup d’options de traitement étayées par des preuves scientifiques". Il n’existe que des « preuves limitées » suggérant qu’un programme d’exercices (thérapie physique) est utile. De même, a déclaré Lin, il existe peu de preuves que les médicaments (y compris les stéroïdes injectés directement dans le bas du dos) soient efficaces pour soulager considérablement la douleur. De nombreux patients optent pour la chirurgie, a déclaré Lin, malgré le risque de déchirure discale et de complications de la plaie.
Pour évaluer l’efficacité relative de la chirurgie, l’équipe de Lin a examiné deux douzaines d’études qui avaient précédemment comparé les avantages potentiels de la chirurgie avec des options non chirurgicales pour les patients sciatiques dont l’état était causé par une hernie discale. La moitié des études examinaient spécifiquement les résultats chirurgicaux après une procédure de discectomie . Les options non chirurgicales comprenaient des injections de stéroïdes et/ou une chirurgie simulée ou des traitements simulés. Des études ont suivi de diverses manières les résultats du soulagement de la douleur sur des périodes allant jusqu’à un an après le traitement.
En fin de compte, Lin et ses collègues ont déterminé que les preuves selon lesquelles la discectomie était plus efficace pour réduire la douleur à la jambe que les options non chirurgicales étaient « très faibles » à « faibles ».
L’équipe a en outre noté que les preuves suggéraient que la chirurgie était meilleure que les options non chirurgicales lorsqu’il s’agissait de fournir un soulagement « modéré » de la douleur dans les trois mois suivant la chirurgie. Mais après trois mois, et jusqu’à un an plus tard, la capacité de la chirurgie à fournir un meilleur soulagement de la douleur que les options non chirurgicales s’est avérée relativement « faible ». Et aucun bénéfice significatif en matière de soulagement de la douleur n’a été observé un an après la chirurgie.
L’équipe a reconnu que les études examinées avaient été menées dans des conditions différentes, ce qui pourrait affecter les critères selon lesquels les patients étaient considérés comme éligibles à la chirurgie. En outre, les discussions des études sur les résultats non chirurgicaux manquaient souvent de qualité. Lin a déclaré que le résultat de l’étude, publié le 19 avril dans le BMJ , "n’était pas entièrement surprenant, car des recherches antérieures avaient abouti à des résultats similaires".
Il a néanmoins souligné que la plupart des personnes atteintes de sciatique s’améliorent avec le temps et que, pour de nombreux patients, le soulagement à court terme que la chirurgie peut apporter "pourrait encore en valoir la peine", si les patients et les chirurgiens décident de suivre cette voie. chemin. Certains patients pourraient-ils bénéficier davantage de la chirurgie que d’autres ? Lin a déclaré qu’à l’heure actuelle, "nous n’avons pas suffisamment d’informations" pour le savoir.
Mais leur conclusion est que "la chirurgie pourrait être considérée comme une option de traitement précoce, ce qui pourrait être important pour les patients pour lesquels un soulagement rapide de la douleur pourrait être une priorité et qui pensent que les bénéfices à court terme de la chirurgie l’emportent sur les bénéfices". risques et coûts potentiels de la chirurgie.
Annina Schmid, co-auteur d’un éditorial publié avec la revue, est directrice du laboratoire de sciences et de santé neuromusculosquelettiques au département Nuffield des neurosciences cliniques de l’Université d’Oxford en Angleterre.
Elle a appuyé l’observation selon laquelle la plupart des patients sciatiques (environ 7 sur 10) « guérissent spontanément », qu’ils optent pour une thérapie physique, des médicaments ou une intervention chirurgicale. "Cette étude montre donc qu’à long terme, la chirurgie et les soins conservateurs procurent un soulagement comparable des symptômes", a déclaré Schmid.
Implications pour la pratique clinique
Les directives internationales recommandent généralement un traitement chirurgical de la sciatique secondaire à une hernie discale lombaire si les patients n’ont pas répondu à un traitement non chirurgical complet. Ces recommandations sont dues au fait que de nombreuses personnes atteintes de sciatique aiguë connaîtront une amélioration de leur état au fil du temps. Dans l’ensemble, notre revue soutient ces recommandations car il a été démontré qu’un traitement non chirurgical peut conduire à des résultats à long terme similaires , voire à des suivis plus longs.
Cependant, les avantages peuvent varier selon les différents groupes de personnes atteintes de sciatique. Des tentatives ont été faites pour préciser qui pourrait bénéficier le plus d’une discectomie précoce pour les personnes atteintes de sciatique. Il a été démontré que les personnes souffrant de douleurs aux jambes et d’un handicap plus sévères étaient plus susceptibles de présenter des symptômes persistants et débilitants à 12 mois. Par conséquent, ce sous-groupe pourrait bénéficier d’une discectomie précoce car notre revue a montré que le traitement chirurgical pourrait conduire à une réduction plus rapide des douleurs dans les jambes. À cela s’ajoute la preuve que la discectomie précoce est rentable par rapport au traitement non chirurgical prolongé dans le contexte du système de santé néerlandais.
Ces résultats remettent en question l’idée selon laquelle le traitement non chirurgical devrait toujours être le traitement de première intention de la sciatique. Chez les personnes atteintes de sciatique qui considèrent le soulagement rapide de la douleur comme un objectif important du traitement et qui estiment que les avantages de la discectomie dépassent les risques et les coûts, la discectomie pourrait être une option de traitement précoce.
En raison de la nature invasive du traitement et des coûts substantiels de la chirurgie, nous encourageons les médecins à discuter avec leurs patients du fait que la discectomie peut apporter un soulagement rapide de la douleur à la jambe, mais qu’un traitement non chirurgical peut obtenir des résultats similaires, quoique à un rythme plus lent et plus lent. avec un risque potentiel de nécessiter une intervention chirurgicale tardive s’ils ne répondent pas au traitement non chirurgical.
