Der in der Praxis gemessene Blutdruck ist nicht zuverlässig

Untersuchungen haben gezeigt, dass die in einer Arztpraxis gemessenen Blutdruckwerte von Besuch zu Besuch schwanken können, abhängig von Variationen im Zeitpunkt und den verwendeten Manschetten, biologischen Veränderungen und dem Kontext:

• War der Patient wegen seiner Verspätung zum Termin geeilt?
• Hatten Sie am Abend zuvor eine natriumreiche Mahlzeit zum Abendessen?
• Wurde die Lektüre in einem lauten Flur statt in einem ruhigen Untersuchungsraum durchgeführt?

Klinische Studien wie die Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attacks Trial (ALLHAT)  haben die Variabilität von Besuch zu Besuch  (VVV) mit einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Tod in Verbindung gebracht. Der Umfang und die tatsächlichen Auswirkungen von VVV waren jedoch unbekannt.

Eine  aktuelle retrospektive Kohortenstudie mit mehr als einer halben Million Erwachsenen und mehr als 7,7 Millionen systolischen Blutdruckmessungen suchte nach Antworten.

Ihre Ergebnisse „stellen die Art und Weise in Frage, wie wir den Blutdruck kontrolliert haben“, sagte Hauptautor Harlan Krumholz, MD, SM, ein Kardiologe, der das Outcomes Research and Evaluation Center der Yale University leitet, in einem Interview. „Es besteht ein Spannungsverhältnis zwischen den Artikeln, die Menschen in Zeitschriften sehen, und den Erfahrungen, die Ärzte und Patienten in der realen Welt machen.“

Anhand der Zahlen

Alle Patienten der Studie hatten zwischen dem 1. Januar 2014 und dem 31. Oktober 2018 mindestens zwei ambulante Besuche im Yale New Haven Health System.

Für jeden Patienten verglichen die Autoren die systolischen Blutdruckwerte zwischen zwei Besuchen, die weniger als 90 Tage auseinander lagen. Sie fanden heraus, dass die mittlere absolute Veränderung zwischen zwei aufeinanderfolgenden Besuchen etwa 12 mm Hg betrug, was höher ist als die typische Verringerung, die sich aus blutdrucksenkenden Medikamenten ergibt.

Die Variabilität von Besuch zu Besuch (VVV) war in allen Patientenuntergruppen konsistent, die durch demografische Merkmale definiert wurden, nämlich Geschlecht, Alter, Rasse und ethnische Zugehörigkeit sowie Krankengeschichte. „Bemerkenswert ist, dass es keine Untergruppe von Patienten mit außergewöhnlich niedrigem VVV gab“, schrieben die Autoren.

Im Gegensatz zu klinischen Studien wie ALLHAT untersuchte die Studie nicht den Zusammenhang zwischen der Variabilität von Besuch zu Besuch (VVV) und dem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Mortalität.

„Es wäre viel interessanter, wenn sie die Variabilität mit den Ergebnissen verknüpfen würden“, sagte Paul Drawz, MD, MHS, Spezialist für Nierenerkrankungen und Bluthochdruck, stellvertretender Lehrstuhlinhaber für klinische Forschung an der University of Minnesota School of Medicine, in einem Interview.

Standards einhalten

Der Kardiologe Franz Messerli, Professor für Medizin an der Universität Bern, nannte zwei Hauptgründe für VVV:

• Der Blutdruck „variiert von Herzschlag zu Herzschlag, von Winter zu Sommer, von Sitzen zu Stehen“, sagte Messerli in einem Interview.
   
• Und „Ärzte sind schlecht darin, den Blutdruck zu messen“, eine Tatsache, die seit mindestens  1990 wiederholt dokumentiert wurde, stellte er fest  . „Schlechte Blutdruckmessungen nützen einfach nicht viel.“

Eine standardisierte Messung des Blutdrucks hilft ebenso wie die Aufforderung an den Patienten, sich hinzusetzen und drei aufeinanderfolgende Messungen vorzunehmen, da „der erste Messwert immer zu hoch ist“, sagte Messerli. „Die Manschette braucht eine Weile, um sich an den Arm anzupassen.“

Sein Hauptkritikpunkt an Krumholz‘ Studie war, dass „sie überhaupt keine Standardisierung vorgenommen haben.“

Drawz leitete eine  Studie  , die ergab, dass die in der klinischen Routinepraxis durchgeführten Blutdruckmessungen im Allgemeinen höher waren als die im Rahmen der Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) durchgeführten Studie. Das 2020 in JAMA Internal Medicine veröffentlichte Ergebnis   unterstreiche die Bedeutung einer geeigneten Technik zur Blutdruckmessung, schrieben die Forscher.

Krumholz und seine Co-Autoren sagten, sie hätten erkannt, dass der VVV in ihrer realen Studie aufgrund der fehlenden Standardisierung bei der Blutdruckmessung möglicherweise höher ausfällt als in einer klinischen Studie.

Sie stellten jedoch fest, dass dies nicht der Fall sei. Die mittlere Variabilität von Besuch zu Besuch (VVV) in ihrer Studie ähnelte dem mittleren ALLHAT-Quintil, ebenso wie die Quintile in beiden Studien, was darauf hindeutet, dass „eine stärkere Standardisierung des vom Arzt gemessenen Blutdrucks diese Variation möglicherweise nicht weiter verringert“.

Krumholz und seine Co-Autoren gaben zu, dass ihre in  Circulation: Cardiovaskuläre Qualität und Ergebnisse veröffentlichte Studie Einschränkungen aufwies:

• In den ihnen vorliegenden Daten wurde bei jedem Praxisbesuch nur 1 Blutdruckwert dokumentiert; Sie konnten nicht feststellen, ob es sich bei dieser Zahl um den Durchschnitt von zwei oder mehr Blutdruckmessungen bei einem einzigen Besuch handelte.
   
• Sie berücksichtigten nicht den Zeitpunkt, den Kontext oder die saisonalen Veränderungen der Blutdruckmessungen.
   
• Sie nutzten Verschreibungsdaten, um die Behandlung zu bestimmen, und wussten nicht, ob die Patienten ihre Rezepte tatsächlich ausfüllten und ihre Medikamente einnahmen.  Frühere Untersuchungen  haben ergeben, dass etwa die Hälfte der Patienten mit Bluthochdruck ihre Medikamente nicht wie verordnet einnimmt, sodass sie möglicherweise den tatsächlichen VVV nach der Behandlung überschätzt haben.
   
• Die Patienten wurden gleichermaßen behandelt, unabhängig davon, wie viele Besuche sie hatten, was zu einer Über- oder Unterschätzung des VVV in der Kohorte hätte führen können.

Blutdrucküberwachung selber machen

Die Studie legt nahe, dass die Variabilität von Besuch zu Besuch (VVV) Ärzte dazu veranlassen könnte, blutdrucksenkende Medikamente unnötig zu verschreiben oder die Dosierung zu erhöhen, bemerkte Krumholz.

Obwohl die  US Preventive Services Task Force  und  das American College of Cardiology/American Heart Association  (ACC/AHA) davon abraten, „greifen wir weitgehend immer noch auf bürokratische Maßnahmen zurück.“ „Das ist für die meisten Menschen die Hauptinformation“, sagte Krumholz. Indem wir uns auf bürobasierte Messungen verlassen, „reagieren wir möglicherweise zu sehr auf das Rauschen und nicht auf das Signal“, fügte sie hinzu.

 Ein aktueller  Forschungsbrief in JAMA Network Open  unterstützt Krumholz‘ Einschätzung, dass Ärzte und Patienten sich zu sehr auf die Blutdruckmessungen allein in der Praxis verlassen. In einer Umfrage unter einer landesweit repräsentativen Stichprobe von Erwachsenen im Alter von 50 bis 80 Jahren stellten die Autoren fest, dass nur 47,9 % der Befragten mit Bluthochdruck oder einer blutdruckbedingten Erkrankung angaben, ihren Blutdruck regelmäßig zu kontrollieren, obwohl 61,6 % angaben, dass ihnen ihre Ärzte geraten hätten um dies zu tun.

Zur Blutdruckmessung außerhalb der Praxis kommen zwei Methoden zum Einsatz   :

• Die ambulante Blutdrucküberwachung  (ABPM) wird bevorzugt, da sie den Blutdruck kontinuierlich über einen Zeitraum von 24 Stunden aufzeichnet, wenn der Patient wach ist und schläft. „Man kann sehen, ob sie nachts untertauchen“, erklärte Dr. Steven Nissen, Lehrstuhlinhaber für Herz-Kreislauf-Medizin an der Lerner School of Medicine der Cleveland Clinic, in einem Interview. Nachts nicht zu baden  ist  mit einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen verbunden. In der Schweiz wird die ABPM „ziemlich gut erstattet, sodass wir sie bei allen Patienten durchführen können“, bevor sie mit der Behandlung von Bluthochdruck beginnen, sagte Messerli. Krumholz und seine Co-Autoren stellten jedoch fest, dass ABPM derzeit für viele US-Patienten nicht zugänglich ist. Und Drawz sagte, einige Patienten empfinden die Verwendung einer Manschette und eines kleinen Geräts an einem Riemen oder Gürtel für die ABPM als „ziemlich schwer“.
   
• Für die häusliche Blutdrucküberwachung  müssen Patienten eine gut sitzende Manschette kaufen und diese mehrmals pro Woche tragen. „Ich möchte die Leute nicht verrückt machen, aber ich denke, sie können es in ihre Routine integrieren“, sagte sie. Nissen bemerkte, dass „fast jeder seinen Blutdruck zu Hause messen kann.“ Wenn sie versucht, die optimale Medikamentendosis der Patienten zu ermitteln, bittet sie sie, morgens und abends ihren Blutdruck zu messen. Sobald es ihnen mit einer stabilen Dosis gut geht, sagt Nissen, „sind ein paar Tage in der Woche in Ordnung.“ Drawz bittet die Patienten, eine Woche vor ihrem Termin jeden Tag zwei Blutdruckmessungen morgens und zwei abends durchzuführen. Der Durchschnitt aller Messwerte hilft Ihnen bei der Behandlung Ihres Bluthochdrucks. „Solange sie nicht symptomatisch sind, ist kaum eine klinische Messung erforderlich“, sagte Drawz.

Die genauen Beziehungen zwischen den Messwerten in der Praxis und der ambulanten Blutdrucküberwachung sowie der Blutdrucküberwachung zu Hause sind laut ACC/AHA-Empfehlungen „schwach “, „aber es besteht allgemeines Einvernehmen darüber“, dass die Messwerte in der Praxis häufig höher sind als die außerhalb der Praxis ermittelten Werte , insbesondere bei Patienten mit zunächst erhöhtem Blutdruck.

„Blutdruckmessungen zu Hause sind hervorragend , solange der Patient die Ergebnisse nicht verfälscht “, betonte Messerli. Er sagte, er habe Patienten gesehen, die zu seinem Gefallen eine Bluthochdruckmessung in seiner Praxis als  Weißkittel-Bluthochdruck abtaten  und dann die Werte bei ihren Heimmessungen manipulierten, um den Eindruck zu erwecken, dass sie nicht erhöht seien.

Für manche seien Blutdruckmanschetten unbequem, sagte Krumholz. Der heilige Gral für Messungen außerhalb der Arztpraxis wären daher manschettenlose Geräte , von denen Patienten kaum wissen, dass sie da sind. „Ich hoffe, Innovation kommt uns zu Hilfe.“ (Der Kardiologe Eric Topol, MD, Gründer und Direktor des Scripps Research Translational Institute , schrieb kürzlich  über seine Testfahrt mit einem solchen Gerät, einem Armband, das in den USA noch nicht erhältlich ist.)

Das Ergebnis

„Die zentrale Botschaft dieses Papiers ist nicht unbedingt, welche Faktoren mit Variabilität verbunden sind, sondern nur, dass es eine Menge Variabilität gibt “, sagte Drawz. „Dies bestätigt die Bedeutung mehrerer Blutdruckmessungen … und die Bedeutung einer ordnungsgemäßen Blutdruckmessung.“