La ricerca ha dimostrato che i valori della pressione arteriosa rilevati in uno studio medico possono variare da una visita all’altra, a seconda delle variazioni nei tempi e nei braccialetti utilizzati, dei cambiamenti biologici e del contesto:
- Il paziente era corso all’appuntamento perché era in ritardo?
- La sera prima hai consumato un pasto ricco di sodio per cena?
- La lettura è stata effettuata in un corridoio rumoroso invece che in una tranquilla aula d’esame?
Studi clinici come il trattamento antipertensivo e ipolipemizzante per prevenire gli attacchi cardiaci (ALLHAT) hanno collegato la variabilità da visita a visita (VVV) con un aumento del rischio di malattie cardiovascolari e morte. Ma la portata e le implicazioni nel mondo reale del VVV erano sconosciute.
Un recente studio di coorte retrospettivo su oltre mezzo milione di adulti con più di 7,7 milioni di misurazioni della pressione arteriosa sistolica ha cercato risposte.
I loro risultati "mettono in discussione il modo in cui controlliamo la pressione sanguigna", ha detto in un’intervista l’autore principale Harlan Krumholz, MD, SM, un cardiologo che dirige il Centro di ricerca e valutazione dei risultati dell’Università di Yale. “C’è tensione tra gli articoli che le persone vedono nelle riviste e l’esperienza che medici e pazienti hanno nel mondo reale”.
Dai numeri
Tutti i pazienti nello studio hanno avuto almeno 2 visite ambulatoriali presso lo Yale New Haven Health System tra il 1 gennaio 2014 e il 31 ottobre 2018.
Per ciascun paziente, gli autori hanno confrontato le letture della pressione arteriosa sistolica tra un paio di visite a meno di 90 giorni di distanza. Hanno scoperto che la variazione media assoluta tra 2 visite consecutive era di circa 12 mm Hg, che è superiore alla riduzione tipica derivante dai farmaci antipertensivi.
La variabilità da visita a visita (VVV) era coerente tra i sottogruppi di pazienti definiti da caratteristiche demografiche, vale a dire sesso, età, razza ed etnia e storia medica. "In particolare, non c’era nessun sottogruppo di pazienti con VVV eccezionalmente basso", hanno scritto gli autori.
A differenza degli studi clinici come ALLHAT, lo studio non ha esaminato la relazione tra la variabilità da visita a visita (VVV) e le malattie cardiovascolari e il rischio di mortalità.
"Sarebbe molto più interessante se collegassero la variabilità ai risultati", ha detto in un’intervista lo specialista in malattie renali e ipertensione Paul Drawz, MD, MHS, presidente associato di ricerca clinica presso la School of Medicine dell’Università del Minnesota.
Mantenere gli standard
Il cardiologo Franz Messerli, professore di medicina all’Università di Berna, ha citato 2 ragioni principali per la VVV:
- La pressione sanguigna “varia da battito cardiaco a battito cardiaco, dall’inverno all’estate, da seduto a in piedi”, ha detto Messerli in un’intervista.
- E “i medici sono pessimi nel misurare la pressione sanguigna”, un fatto, ha osservato, che è stato ripetutamente documentato almeno dal 1990 . "Le misurazioni pessime della pressione sanguigna non sono molto utili."
Misurare la pressione sanguigna in modo standardizzato aiuta, così come chiedere sempre al paziente di sedersi ed effettuare 3 misurazioni consecutive perché "la prima lettura è sempre troppo alta", ha detto Messerli. "Il bracciale impiega un po’ di tempo per adattarsi al braccio."
La sua principale critica allo studio di Krumholz era che “non hanno fatto alcuna standardizzazione”.
Drawz ha condotto uno studio che ha rilevato che le misurazioni della pressione arteriosa effettuate nella pratica clinica di routine erano generalmente più elevate di quelle effettuate nel Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). La scoperta, pubblicata su JAMA Internal Medicine nel 2020, ha evidenziato l’importanza di una tecnica adeguata per misurare la pressione sanguigna, hanno scritto i ricercatori.
Krumholz e i suoi coautori hanno affermato di aver riconosciuto che il VVV nel loro studio nel mondo reale, con la sua mancanza di standardizzazione nella misurazione della pressione sanguigna, potrebbe essere superiore a quello osservato in uno studio clinico.
Tuttavia, hanno osservato, non era così. La variabilità media da visita a visita (VVV) nel loro studio era simile al quintile medio ALLHAT, così come lo erano i quintili in entrambi gli studi, suggerendo che "una maggiore standardizzazione della pressione sanguigna misurata dal medico potrebbe non ridurre ulteriormente questa variazione".
Krumholz e i suoi coautori hanno riconosciuto che il loro studio, pubblicato su Circulation: Cardiovascolare Quality and Outcomes , aveva dei limiti:
- Nei dati a loro disposizione, è stata documentata solo 1 lettura della pressione arteriosa per ciascuna visita ambulatoriale; Non sono riusciti a determinare se quel numero fosse una media di 2 o più letture della pressione sanguigna in una singola visita.
- Non hanno considerato i tempi, il contesto o i cambiamenti stagionali delle misurazioni della pressione sanguigna.
- Hanno utilizzato i dati delle prescrizioni per determinare il trattamento e non sapevano se i pazienti stessero effettivamente compilando le prescrizioni e assumendo i farmaci. Precedenti ricerche hanno scoperto che circa la metà dei pazienti con ipertensione non assumono i farmaci come prescritti, hanno osservato, quindi potrebbero aver sovrastimato il vero VVV post-trattamento.
- I pazienti sono stati presi allo stesso modo, indipendentemente dal numero di visite che avevano effettuato, il che avrebbe potuto comportare una sovrastima o una sottostima del VVV nella coorte.
Monitoraggio della pressione sanguigna fai da te
Lo studio suggerisce che la variabilità da visita a visita (VVV) potrebbe portare i medici a prescrivere o aumentare inutilmente le dosi di farmaci antipertensivi, ha osservato Krumholz.
Anche se la US Preventive Services Task Force e l’American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) lo sconsigliano, "noi utilizziamo ancora in gran parte misure d’ufficio". come informazione principale per la maggior parte delle persone", ha affermato Krumholz. Facendo affidamento sulla misurazione effettuata in ufficio, "potremmo reagire troppo al rumore piuttosto che al segnale", ha aggiunto.
Una recente lettera di ricerca pubblicata su JAMA Network Open supporta la valutazione di Krumholz secondo cui medici e pazienti fanno troppo affidamento solo sulle letture della pressione sanguigna in studio. In un sondaggio condotto su un campione rappresentativo a livello nazionale di adulti di età compresa tra 50 e 80 anni, gli autori hanno scoperto che solo il 47,9% degli intervistati con ipertensione o una condizione di salute correlata alla pressione sanguigna ha riferito di controllare regolarmente la propria pressione sanguigna, sebbene il 61,6% abbia affermato che i loro medici li avevano consigliati fare così.
Per misurare la pressione sanguigna fuori dall’ufficio vengono utilizzati due metodi :
- Il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa (ABPM) è preferito perché registra la pressione arteriosa in modo continuo nell’arco delle 24 ore, quando il paziente è sveglio e dorme. "Puoi vedere se si immergono di notte", ha spiegato in un’intervista Steven Nissen, MD, presidente di medicina cardiovascolare presso la Cleveland Clinic Lerner School of Medicine. Non fare il bagno di notte è associato ad un aumento del rischio di malattie cardiovascolari. In Svizzera, l’ABPM “è ragionevolmente ben rimborsato, quindi possiamo farlo” con tutti i pazienti prima che inizino il trattamento dell’ipertensione, ha detto Messerli. Tuttavia, hanno osservato Krumholz e i suoi coautori, l’ABPM attualmente non è accessibile a molti pazienti statunitensi. E Drawz ha detto che alcuni pazienti ritengono che l’uso di un bracciale e di un piccolo dispositivo su una cinghia o sulla cintura per l’ABPM sia "un po’ pesante".
- Il monitoraggio domiciliare della pressione arteriosa richiede ai pazienti di acquistare un bracciale ben aderente e di indossarlo più volte alla settimana. "Non voglio far impazzire le persone, ma penso che possano incorporarlo nella loro routine", ha detto. Nissen ha osservato che "[f]quasi tutti possono misurare la pressione sanguigna a casa". Quando cerca di stabilire il dosaggio ottimale dei farmaci per i pazienti, chiede loro di misurare la pressione sanguigna al mattino e alla sera. Una volta che stanno bene con una dose stabile, ha detto Nissen, "un paio di giorni alla settimana vanno bene". Drawz chiede ai pazienti di ottenere 2 letture della pressione sanguigna al mattino e 2 alla sera ogni giorno per una settimana prima dell’appuntamento. La media di tutte le letture ti guida nella gestione della tua ipertensione. "A meno che non siano sintomatici, difficilmente è necessaria una misurazione clinica", ha detto Drawz.
I rapporti precisi tra le letture ambulatoriali e il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa e il monitoraggio domiciliare della pressione arteriosa sono "instabili ", secondo le raccomandazioni ACC/AHA, "ma esiste un accordo generale" sul fatto che le letture ambulatoriali sono spesso più elevate di quelle ottenute fuori dall’ufficio. , soprattutto nei pazienti con pressione sanguigna più alta all’inizio.
"Le misurazioni della pressione arteriosa domiciliare sono eccellenti purché il paziente non falsifichi i risultati", ha osservato Messerli. Ha detto di aver visto pazienti che, per compiacerlo, liquidavano una lettura di alta pressione sanguigna nel suo ufficio come ipertensione da camice bianco e poi manipolavano i numeri sulle loro letture a casa per farli sembrare non elevati.
Per alcuni, i polsini per la pressione sanguigna sono scomodi, ha detto Krumholz, quindi il Santo Graal per effettuare misurazioni fuori dallo studio medico sarebbero dispositivi senza bracciale che i pazienti sanno a malapena che sono lì. “Spero che l’innovazione venga in nostro soccorso.” (Il cardiologo Eric Topol, MD, fondatore e direttore dello Scripps Research Translational Institute , ha recentemente scritto del suo test drive di uno di questi dispositivi, un braccialetto che non è ancora disponibile negli Stati Uniti.)
Il risultato
"Il messaggio da portare a casa con questo documento non è necessariamente quali fattori siano associati alla variabilità, è solo che c’è molta variabilità ", ha detto Drawz. "Ciò conferma l’importanza di molteplici letture della pressione sanguigna... e l’importanza di una corretta misurazione della pressione sanguigna."
