Des recherches ont montré que les mesures de tension artérielle prises dans un cabinet médical peuvent fluctuer d’une visite à l’autre, en fonction des variations du moment et des brassards utilisés, des changements biologiques et du contexte :
- Le patient s’était-il précipité au rendez-vous parce qu’il était en retard ?
- Avez-vous mangé un repas riche en sodium la veille au soir ?
- La lecture a-t-elle été effectuée dans un couloir bruyant au lieu d’une salle d’examen calme ?
Des essais cliniques tels que l’essai ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attacks) ont établi un lien entre la variabilité d’une visite à l’autre (VVV) et un risque accru de maladies cardiovasculaires et de décès. Mais la portée et les implications réelles du VVV étaient inconnues.
Une récente étude de cohorte rétrospective portant sur plus d’un demi-million d’adultes et ayant effectué plus de 7,7 millions de mesures de tension artérielle systolique cherchait des réponses.
Leurs résultats "remettent en question la façon dont nous contrôlons la tension artérielle", a déclaré l’auteur principal Harlan Krumholz, MD, SM, cardiologue qui dirige le centre de recherche et d’évaluation des résultats de l’université de Yale, dans une interview. « Il existe une tension entre les articles que les gens voient dans les magazines et l’expérience des médecins et des patients dans le monde réel. »
En chiffres
Tous les patients de l’étude ont eu au moins deux visites ambulatoires au Yale New Haven Health System entre le 1er janvier 2014 et le 31 octobre 2018.
Pour chaque patient, les auteurs ont comparé les lectures de tension artérielle systolique entre deux visites espacées de moins de 90 jours. Ils ont constaté que le changement absolu moyen entre 2 visites consécutives était d’environ 12 mm Hg, ce qui est supérieur à la réduction typique résultant des médicaments antihypertenseurs.
La variabilité d’une visite à l’autre (VVV) était constante dans tous les sous-groupes de patients définis par des caractéristiques démographiques, à savoir le sexe, l’âge, la race et l’origine ethnique, ainsi que les antécédents médicaux. « Notamment, il n’y avait aucun sous-groupe de patients présentant un VVV exceptionnellement faible », écrivent les auteurs.
Contrairement aux essais cliniques tels qu’ALLHAT, l’étude n’a pas examiné la relation entre la variabilité d’une visite à l’autre (VVV) et les maladies cardiovasculaires et le risque de mortalité.
"Il serait beaucoup plus intéressant s’ils liaient la variabilité aux résultats", a déclaré dans une interview le spécialiste des maladies rénales et de l’hypertension Paul Drawz, MD, MHS, président associé de la recherche clinique à la faculté de médecine de l’Université du Minnesota.
Maintenir les normes
Le cardiologue Franz Messerli, MD, professeur de médecine à l’Université de Berne, a cité deux raisons principales à l’origine du VVV :
- La tension artérielle « varie d’un battement de cœur à l’autre, d’hiver à été, d’une position assise à debout », a déclaré Messerli dans une interview.
- Et « les médecins sont très mauvais pour mesurer la tension artérielle », un fait, a-t-il noté, qui a été documenté à plusieurs reprises depuis au moins 1990 . "Des mesures de tension artérielle médiocres ne sont tout simplement pas très utiles."
Mesurer la tension artérielle de manière standardisée est utile, tout comme demander toujours au patient de s’asseoir et de prendre 3 mesures consécutives car « la première lecture est toujours trop élevée », a déclaré Messerli. "Le brassard met un certain temps à s’adapter au bras."
Sa principale critique à l’égard de l’étude de Krumholz était qu’« ils n’avaient fait aucune standardisation ».
Drawz a dirigé une étude qui a révélé que les mesures de pression artérielle prises dans la pratique clinique de routine étaient généralement plus élevées que celles prises dans le cadre de l’essai d’intervention sur la pression artérielle systolique (SPRINT). La découverte, publiée dans JAMA Internal Medicine en 2020, a souligné l’importance d’une technique appropriée pour mesurer la pression artérielle, ont écrit les chercheurs.
Krumholz et ses co-auteurs ont déclaré avoir reconnu que le VVV dans leur étude réelle, avec son manque de standardisation dans la mesure de la pression artérielle, pourrait être plus élevé que celui observé dans un essai clinique.
Or, ont-ils souligné, ce n’était pas le cas. La variabilité moyenne d’une visite à l’autre (VVV) dans leur étude était similaire au quintile moyen d’ALLHAT, tout comme les quintiles des deux études, ce qui suggère qu’« une plus grande standardisation de la pression artérielle mesurée par le médecin pourrait ne pas diminuer davantage cette variation ».
Krumholz et ses co-auteurs ont reconnu que leur étude, publiée dans Circulation : Cardiovascular Quality and Outcomes , avait des limites :
- Dans les données dont ils disposaient, une seule lecture de tension artérielle était documentée pour chaque visite au cabinet ; Ils n’ont pas pu déterminer si ce nombre représentait une moyenne de 2 lectures de tension artérielle ou plus au cours d’une seule visite.
- Ils n’ont pas pris en compte le moment, le contexte ou les changements saisonniers des mesures de tension artérielle.
- Ils ont utilisé les données de prescription pour déterminer le traitement et ne savaient pas si les patients remplissaient réellement leurs ordonnances et prenaient leurs médicaments. Des recherches antérieures ont révélé qu’environ la moitié des patients souffrant d’hypertension ne prenaient pas leurs médicaments comme prescrit, ont-ils noté, et qu’ils pourraient donc avoir surestimé la véritable VVV après le traitement.
- Les patients ont été pris de manière égale, quel que soit le nombre de visites, ce qui aurait pu entraîner une surestimation ou une sous-estimation du VVV dans la cohorte.
Surveillance de la pression artérielle DIY
L’étude suggère que la variabilité d’une visite à l’autre (VVV) pourrait conduire les médecins à prescrire ou à augmenter inutilement les doses de médicaments antihypertenseurs, a noté Krumholz.
Bien que le groupe de travail américain sur les services préventifs et l’American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) déconseillent cela, "nous utilisons encore largement des mesures en cabinet". comme information principale pour la plupart des gens", a déclaré Krumholz. En nous appuyant sur des mesures effectuées au bureau, "nous pourrions trop réagir au bruit plutôt qu’au signal", a-t-elle ajouté.
Une lettre de recherche récente dans JAMA Network Open soutient l’évaluation de Krumholz selon laquelle les médecins et les patients se fient trop aux seules lectures de tension artérielle en cabinet. Dans une enquête menée auprès d’un échantillon représentatif à l’échelle nationale d’adultes âgés de 50 à 80 ans, les auteurs ont constaté que seulement 47,9 % des personnes interrogées souffrant d’hypertension ou d’un problème de santé lié à la tension artérielle ont déclaré contrôler régulièrement leur tension artérielle, bien que 61,6 % aient déclaré que leur médecin leur avait conseillé de le faire. faire cela.
Deux méthodes sont utilisées pour mesurer la tension artérielle en dehors du bureau :
- La surveillance ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) est préférable car elle enregistre la pression artérielle en continu sur une période de 24 heures, lorsque le patient est éveillé et endormi. "Vous pouvez voir s’ils sont submergés la nuit", a expliqué Steven Nissen, MD, président de médecine cardiovasculaire à la Cleveland Clinic Lerner School of Medicine, dans une interview. Ne pas se baigner la nuit est associé à un risque accru de maladies cardiovasculaires. En Suisse, l’ABPM "est raisonnablement bien remboursé, nous pouvons donc le faire" avec tous les patients avant qu’ils ne commencent un traitement contre l’hypertension, a déclaré Messerli. Cependant, Krumholz et ses co-auteurs ont noté que la MAPA n’est actuellement pas accessible à de nombreux patients américains. Et Drawz a déclaré que certains patients trouvent que l’utilisation d’un brassard et d’un petit appareil sur une sangle ou sur leur ceinture pour la MAPA est "assez lourde".
- La surveillance de la tension artérielle à domicile oblige les patients à acheter un brassard bien ajusté et à le porter plusieurs fois par semaine. "Je ne veux pas rendre les gens fous, mais je pense qu’ils peuvent l’intégrer à leur routine", a-t-elle déclaré. Nissen a noté que «[f]presque tout le monde peut prendre sa tension artérielle à la maison». Lorsqu’elle tente d’établir la posologie optimale des médicaments des patients, elle leur demande de mesurer leur tension artérielle matin et soir. Une fois qu’ils réussissent bien avec une dose stable, a déclaré Nissen, "quelques jours par semaine, c’est bien". Drawz demande aux patients d’obtenir 2 lectures de tension artérielle le matin et 2 le soir chaque jour pendant une semaine avant leur rendez-vous. La moyenne de toutes les lectures vous guide dans la gestion de votre hypertension. "À moins qu’ils ne soient symptomatiques, vous n’avez guère besoin d’une mesure clinique", a déclaré Drawz.
Les relations précises entre les lectures en cabinet et la surveillance ambulatoire de la pression artérielle et la surveillance de la pression artérielle à domicile sont « fragiles », selon les recommandations de l’ACC/AHA, « mais il existe un accord général » sur le fait que les lectures en cabinet sont souvent plus élevées que celles obtenues en dehors du bureau. , en particulier chez les patients présentant une tension artérielle plus élevée.
"Les mesures de tension artérielle à domicile sont excellentes tant que le patient n’embellit pas les résultats", a noté Messerli. Il a déclaré avoir vu des patients qui, pour lui plaire, rejetaient un relevé d’hypertension artérielle dans son cabinet comme une hypertension en blouse blanche , puis manipulaient les chiffres de leurs relevés à domicile pour les faire paraître non élevés.
Pour certains, les brassards de tensiomètre sont inconfortables, a déclaré Krumholz, donc le Saint Graal pour prendre des mesures en dehors du cabinet du médecin serait des appareils sans brassard dont les patients connaissent à peine l’existence. "J’espère que l’innovation viendra à notre secours." (Le cardiologue Eric Topol, MD, fondateur et directeur du Scripps Research Translational Institute , a récemment écrit à propos de son essai routier d’un de ces appareils, un bracelet qui n’est pas encore disponible aux États-Unis.)
Le résultat
"Le message à retenir de cet article ne porte pas nécessairement sur les facteurs associés à la variabilité, mais simplement sur le fait qu’il existe une grande variabilité ", a déclaré Drawz. "Cela confirme l’importance de plusieurs lectures de la pression artérielle... et l’importance d’une mesure correcte de la pression artérielle."
