Eine im New England Journal of Medicine veröffentlichte Studie zu einer Reihe von Interventionen zur Kontrolle postpartaler Blutungen ergab eine Reduzierung starker Blutungen um 60 %.
Zusammenfassung Randomisierte Studie zur Früherkennung und Behandlung postpartaler Blutungen Hintergrund Verzögerungen bei der Erkennung oder Behandlung einer postpartalen Blutung können zu Komplikationen oder zum Tod führen. Ein Blutentnahmetuch kann dabei helfen, eine objektive, genaue und frühe Diagnose einer postpartalen Blutung zu stellen, und eine verspätete oder inkonsistente Anwendung wirksamer Interventionen kann durch ein Behandlungspaket behoben werden. Methoden Wir haben eine internationale Cluster-randomisierte Studie durchgeführt, um eine mehrkomponentige klinische Intervention bei postpartalen Blutungen bei Patientinnen zu evaluieren, die vaginal entbinden. Die Intervention umfasste ein kalibriertes Blutentnahmefeld zur Früherkennung postpartaler Blutungen und ein First-Response-Behandlungspaket ( Uterusmassage, Oxytocic-Medikamente, Tranexamsäure, intravenöse Flüssigkeiten, Screening und Eskalation ), unterstützt durch eine Umsetzungsstrategie (Interventionsgruppe). Die Krankenhäuser der Kontrollgruppe stellten die übliche Versorgung bereit. Der primäre Endpunkt war eine Kombination aus schwerer postpartaler Blutung (Blutverlust, ≥ 1000 ml), Laparotomie wegen Blutung oder mütterlichem Tod aufgrund einer Blutung. Wichtige sekundäre Ergebnisse der Umsetzung waren die Erkennung postpartaler Blutungen und die Einhaltung des Behandlungspakets. Ergebnisse Insgesamt 80 Krankenhäuser der Sekundarstufe in Kenia, Nigeria, Südafrika und Tansania, in denen 210.132 Patientinnen vaginal entbunden wurden, wurden nach dem Zufallsprinzip der Interventionsgruppe oder der üblichen Pflegegruppe zugeordnet. Unter Krankenhäusern und Patienten mit Daten trat ein primäres Outcome-Ereignis bei 1,6 % der Patienten in der Interventionsgruppe auf, verglichen mit 4,3 % derjenigen in der Gruppe mit üblicher Pflege (Hazard Ratio 0,40; 95 %-Konfidenzintervall [KI] 0,32 bis 0,50). ; P<0,001). Eine postpartale Blutung wurde bei 93,1 % der Patientinnen in der Interventionsgruppe und bei 51,1 % der Patientinnen in der Regelversorgungsgruppe festgestellt (Ratenverhältnis 1,58; 95 %-KI 1,41 bis 1,76), und das Behandlungspaket wurde bei 91,2 % angewendet 19,4 % (Ratenverhältnis 4,94; 95 %-KI 3,88 bis 6,28). Schlussfolgerungen Die frühzeitige Erkennung einer postpartalen Blutung und die Verwendung eines Behandlungspakets führten bei Patientinnen, die vaginal entbunden hatten, zu einem geringeren Risiko für das primäre Ergebnis, eine Kombination aus schwerer postpartaler Blutung, Laparotomie aufgrund von Blutungen oder Tod aufgrund von Blutungen, als bei der üblichen Behandlung. . (Gefördert von der Bill & Melinda Gates Foundation; E-MOTIVE ClinicalTrials.gov-Nummer, NCT04341662. Wird in neuem Tab geöffnet.) |
E-MOTIVE-Behandlungspaket . Die Früherkennung und Behandlung einer postpartalen Blutung (PPH) umfasste die Verwendung eines Blutentnahmetuchs und des Erstbehandlungspakets der Weltgesundheitsorganisation, die zusammen das E-MOTIVE-Protokoll bilden. Misoprostol kann rektal oder sublingual verabreicht werden. IV bedeutet intravenös.
Diskussion
Die E-MOTIVE-Intervention führte zu einem um 60 % geringeren Risiko für das primäre Ergebnis (eine Kombination aus schwerer postpartaler Blutung, Laparotomie bei postpartaler Blutung oder Muttertod aufgrund postpartaler Blutung) nach vaginaler Entbindung in Krankenhäusern der Sekundarstufe in Kenia, Nigeria und Südafrika und Tansania. Dieser Vorteil war vermutlich auf die beobachteten Verbesserungen bei der Erkennung postpartaler Blutungen und den Einsatz des WHO-Erstreaktionspakets in den Krankenhäusern der Interventionsgruppe zurückzuführen.
Die Befunde im Zusammenhang mit postpartalen Blutungen (Blutverlust ≥ 500 ml) stimmten mit denen des primären Endpunkts überein. Das E-MOTIVE-Protokoll ermöglichte die Aktivierung des Behandlungspakets bei einem Blutverlust von 300 ml oder mehr, wenn eine begleitende Anomalie der Vitalfunktionen oder klinischen Beobachtungen vorlag. Dieses Auslösekriterium wurde in Krankenhäusern der Interventionsgruppe häufig verwendet und dieses Auslösekriterium liegt wahrscheinlich dem offensichtlichen Nutzen der Intervention bei weniger schweren postpartalen Blutungen zugrunde.
Wir minimierten Identifizierungs- und Rekrutierungsverzerrungen, indem wir umfassende Einschlusskriterien verwendeten, um alle Patienten mit vaginalen Entbindungen in den Studienkrankenhäusern einzubeziehen. Der Analyseansatz korrigierte ein leichtes Restungleichgewicht in der Baseline-Phase zwischen den Versuchsgruppen im Verhältnis zum primären Ergebnis. Wir haben so weit wie möglich darauf geachtet, eine Kontamination zwischen den Versuchsgruppen zu vermeiden, indem wir dafür gesorgt haben, dass die Versuchskrankenhäuser geografisch verteilt und in verschiedenen Verwaltungsbereichen liegen. Krankenhäuser in der Regelversorgungsgruppe stellten weiterhin die übliche Versorgung bereit und hatten den gleichen Zugang zu Packungsbestandteilen und Medikamenten bewährter Qualität wie die Krankenhäuser in der Interventionsgruppe.
Mehrere Einschränkungen dieser Studie verdienen Beachtung. Erstens haben wir aufgrund des pragmatischen Designs keine Informationen zu einigen klinischen Ergebnissen, wie dem postnatalen Hämoglobinspiegel und der Anämie, oder zur Erfahrung der Patienten mit der Pflege gesammelt. Zweitens war unsere Studie nicht darauf ausgelegt, den Tod von Müttern zu beurteilen, aber die Ergebnisse für diesen Endpunkt waren zwar selten, gingen aber in die gleiche Richtung wie die für den primären Endpunkt. Drittens wurde der Versuch in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen durchgeführt; In einkommensstarken Umgebungen ist weitere Umsetzungsforschung erforderlich, die sich auf Prozessergebnisse wie das Screening auf postpartale Blutungen und die Verwendung von Bündeln konzentrieren sollte, um eine breitere Verallgemeinerung sicherzustellen. Schließlich waren die nicht kalibrierten Abdecktücher, die in den Kontrollkrankenhäusern zur Erhebung von Studienergebnisdaten verwendet wurden, transparent und die Anbieter hätten daher Blutansammlungen auf dem Abdecktuch erkennen können. In dem Maße, in dem diese Situation ihre Handlungen beeinflusst haben könnte, wäre zu erwarten, dass sie den beobachteten Effekt der Intervention abschwächt.
Derzeit wird der Blutverlust nach der Geburt visuell beurteilt , was zu einer Unterschätzung des Blutverlusts und zu Verzögerungen beim Beginn einer lebensrettenden Behandlung führt. Ein Cochrane-Review ergab, dass die Verwendung eines kalibrierten Abdecktuchs die Erkennung von postpartalem Blutverlust im Vergleich zur visuellen Schätzung verbesserte (Ratenverhältnis 1,86; 95 %-KI 1,11 bis 3,11 [hohe Sicherheit]), aber keinen eindeutigen Einfluss auf die Gesundheitsergebnisse hatte.
Diese große internationale Studie zeigte, dass die Verwendung eines kalibrierten postpartalen Blutungsscreening-Abdecktuchs und eines Behandlungspakets, unterstützt durch eine vielschichtige Implementierungsstrategie, zu einem wesentlich geringeren Risiko für den primären Endpunkt, eine Kombination aus schwerer postpartaler Blutung und Laparotomie, führte. durch Blutungen oder Tod durch Blutungen als übliche Behandlung.
Kommentare
Eine neue Lösung namens E-MOTIVE könnte einen Durchbruch bei der Reduzierung von Todesfällen durch geburtsbedingte Blutungen bedeuten, so eine heute veröffentlichte wegweisende Studie von Forschern der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und der Universität Birmingham.
Postpartale Blutungen (PPH), definiert als Verlust von mehr als 500 ml Blut innerhalb von 24 Stunden nach der Geburt, sind weltweit die häufigste Ursache für Müttersterblichkeit. Jedes Jahr sind etwa 14 Millionen Frauen davon betroffen und es kommt zu etwa 70.000 Todesfällen, vor allem in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen, was einem Todesfall alle 6 Minuten entspricht.
„Postpartale Blutungen sind erschreckend, nicht immer vorhersehbar, aber durchaus behandelbar. Allerdings sind die Auswirkungen auf der ganzen Welt tragisch“, sagte Dr. Pascale Allotey, Direktorin für sexuelle und reproduktive Gesundheit und Forschung bei der WHO und Leiterin des Sonderprogramms für Forschung, Entwicklung und Ausbildung in der menschlichen Reproduktionsforschung (HRP). der Vereinten Nationen. „Keine Frau sollte bei der Geburt um ihr Leben fürchten. „Wirksame Lösungen zur Behandlung postpartaler Blutungen müssen verfügbar und zugänglich sein, damit alle Frauen eine sichere Geburt und eine gesunde Zukunft mit ihren Familien erleben können.“
Die Studie, an der mehr als 200.000 Frauen in vier Ländern teilnahmen, ergab, dass die objektive Messung des Blutverlusts mithilfe eines einfachen, kostengünstigen Sammelgeräts namens „Tuch“ und die Gruppierung der von der WHO empfohlenen Behandlungen statt deren nacheinander durchgeführtes Anbieten zu dramatischen Verbesserungen führte Ergebnisse für Frauen. Schwere Blutungen, wenn eine Frau nach der Geburt mehr als einen Liter Blut verliert, wurden um 60 % reduziert und die Wahrscheinlichkeit, zu sterben, war geringer.
Auch die Zahl der Bluttransfusionen bei Blutungen konnte erheblich gesenkt werden , was besonders in Ländern mit niedrigem Einkommen, in denen Blut eine knappe und teure Ressource ist, von Bedeutung ist.
„Dieser neue Ansatz zur Behandlung postpartaler Blutungen könnte die Überlebenschancen von Frauen auf der ganzen Welt bei der Geburt radikal verbessern und ihnen helfen, die Behandlung zu erhalten, die sie brauchen, wenn sie sie brauchen“, sagte Professor Arri Coomarasamy, der die Studie leitete. und ist Co-Direktor des WHO Collaborating Center. Zentrum für globale Frauengesundheit an der Universität Birmingham. „Bei der Reaktion auf postpartale Blutungen ist Zeit von entscheidender Bedeutung. Daher sollten Interventionen, die Verzögerungen bei der Diagnose oder Behandlung vermeiden, für die Gesundheit von Müttern von entscheidender Bedeutung sein.“
Eine große Herausforderung bei der Reaktion auf PPH besteht derzeit darin, dass es oft zu spät erkannt wird, um effektiv reagieren zu können. Die meisten Anbieter nutzen eine visuelle Inspektion zur Beurteilung von Blutungen, wodurch der Blutverlust tendenziell unterschätzt wird und zu lebensbedrohlichen Verzögerungen bei der Behandlung führen kann. Wenn eine Behandlung durchgeführt wird, erfolgt sie in der Regel nacheinander mit Abständen zwischen den einzelnen Eingriffen, was mehr Zeit kostet, wenn die ersten Optionen nicht wirksam sind.
Das empfohlene E-MOTIVE-Paket beinhaltet die frühzeitige und genaue Erkennung von PPH mithilfe eines Blutentnahmetuchs. Ergänzt wird dies bei Bedarf durch ein Sofortbehandlungspaket, das eine Uterusmassage, Medikamente zur Kontraktion der Gebärmutter und zur Blutstillung, intravenöse Flüssigkeitsverabreichung, eine Untersuchung und, falls erforderlich, die Weiterleitung an eine weiterführende Behandlung umfasst. Im Versuch wurde die E-MOTIVE-Intervention durch eine Implementierungsstrategie unterstützt, die aus spezifischem Training, PPH-Wagen oder Aktentaschen, der Teilnahme lokaler Champions, Audits und Feedback bestand. Alle Komponenten der E-MOTIVE-Intervention können von Hebammen durchgeführt werden.
Diese Forschung entspricht einer der wichtigsten Forschungsprioritäten, die von mehr als 130 Experten aus mehr als 50 Ländern auf dem ersten globalen PPH-Gipfel, der von WHO und HRP im März dieses Jahres einberufen wurde, festgelegt wurde. Der Gipfel markierte den Beginn einer gemeinsamen globalen Initiative, die darauf abzielt, die Belastung durch PPH und ihre Folgen in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen erheblich zu reduzieren.
