Uno studio su una serie di interventi per controllare l’emorragia postpartum, pubblicato sul New England Journal of Medicine , ha riscontrato una riduzione del 60% delle emorragie abbondanti.
Riepilogo Studio randomizzato di diagnosi precoce e trattamento dell’emorragia postpartum Sfondo I ritardi nel rilevamento o nel trattamento dell’emorragia postpartum possono portare a complicazioni o morte. Un telo per la raccolta del sangue può aiutare a fornire una diagnosi obiettiva, accurata e precoce dell’emorragia postpartum e l’uso tardivo o incoerente di interventi efficaci può essere affrontato attraverso un pacchetto di trattamenti. Metodi Abbiamo condotto uno studio internazionale randomizzato in cluster per valutare un intervento clinico multicomponente per l’emorragia postpartum in pazienti che partoriscono per via vaginale. L’intervento comprendeva un campo di raccolta del sangue calibrato per la diagnosi precoce dell’emorragia postpartum e un pacchetto di trattamenti di prima risposta ( massaggio uterino, farmaci ossitocici, acido tranexamico, liquidi per via endovenosa, screening ed escalation ), supportato da una strategia di implementazione (gruppo di intervento). Gli ospedali del gruppo di controllo hanno fornito cure abituali. L’outcome primario era un composito di grave emorragia postpartum (perdita di sangue, ≥ 1000 ml), laparotomia per emorragia o morte materna dovuta a emorragia. I principali risultati secondari dell’implementazione sono stati il rilevamento dell’emorragia postpartum e l’adesione al pacchetto terapeutico. Risultati Un totale di 80 ospedali di livello secondario in Kenya, Nigeria, Sud Africa e Tanzania, in cui 210.132 pazienti sono stati sottoposti a parto vaginale, sono stati assegnati in modo casuale al gruppo di intervento o al gruppo di cure abituali. Tra gli ospedali e i pazienti con dati, un evento di esito primario si è verificato nell’1,6% dei pazienti nel gruppo di intervento, rispetto al 4,3% di quelli nel gruppo di cure abituali (rapporto di rischio, 0,40; intervallo di confidenza al 95% [CI], da 0,32 a 0,50 ; P<0,001). L’emorragia postpartum è stata rilevata nel 93,1% delle pazienti nel gruppo di intervento e nel 51,1% di quelle nel gruppo di terapia abituale (rapporto di tassi, 1,58; IC al 95%, da 1,41 a 1,76) e il pacchetto di trattamento è stato utilizzato nel 91,2% e nel 19,4%, rispettivamente (rapporto di tassi, 4,94; IC al 95%, da 3,88 a 6,28). Conclusioni La diagnosi precoce dell’emorragia postpartum e l’uso di un pacchetto di trattamenti hanno portato a un rischio inferiore dell’outcome primario, un composito di grave emorragia postpartum, laparotomia per sanguinamento o morte dovuta a sanguinamento, rispetto alle cure abituali tra le pazienti che hanno partorito per via vaginale. . (Finanziato dalla Bill & Melinda Gates Foundation; numero E-MOTIVE ClinicalTrials.gov, NCT04341662. si apre in una nuova scheda.) |
Pacchetto trattamenti E-MOTIVE . La diagnosi precoce e il trattamento dell’emorragia postpartum (PPH) hanno comportato l’uso di un panno per la raccolta del sangue e il pacchetto di trattamento di prima risposta dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, che insieme costituiscono il protocollo E-MOTIVE. Il misoprostolo può essere somministrato per via rettale o sublinguale. IV denota endovenoso.
Discussione
L’intervento E-MOTIVE ha comportato un rischio inferiore del 60% dell’esito primario (un composito di grave emorragia postpartum, laparotomia per emorragia postpartum o morte materna per emorragia postpartum) dopo parto vaginale negli ospedali di livello secondario in Kenya, Nigeria, Sud Africa e Tanzania. Questo beneficio è presumibilmente dovuto ai miglioramenti osservati nell’individuazione dell’emorragia postpartum e all’uso del pacchetto di prima risposta dell’OMS negli ospedali del gruppo di intervento.
I risultati relativi all’emorragia postpartum (perdita di sangue, ≥ 500 ml) erano coerenti con quelli dell’outcome primario. Il protocollo E-MOTIVE ha consentito di attivare il pacchetto terapeutico con una perdita ematica pari o superiore a 300 ml in caso di anomalia concomitante dei segni vitali o delle osservazioni cliniche. Questo criterio di attivazione è stato spesso utilizzato negli ospedali del gruppo di intervento e probabilmente è alla base dell’apparente beneficio dell’intervento per l’emorragia postpartum meno grave.
Abbiamo ridotto al minimo i bias di identificazione e reclutamento utilizzando ampi criteri di inclusione per includere tutte le pazienti con parto vaginale negli ospedali dello studio. L’approccio di analisi è stato adeguato per un leggero squilibrio residuo nella fase di base tra i gruppi di studio in proporzione all’esito primario. Abbiamo avuto cura, per quanto possibile, di evitare la contaminazione tra i gruppi di sperimentazione garantendo che gli ospedali di sperimentazione fossero geograficamente dispersi e in aree amministrative diverse. Gli ospedali del gruppo di cure abituali hanno continuato a fornire le cure abituali e hanno avuto lo stesso accesso ai componenti del pacchetto e ai farmaci di comprovata qualità di quelli del gruppo di intervento.
Diversi limiti di questo studio meritano di essere presi in considerazione. In primo luogo, a causa del disegno pragmatico, non abbiamo raccolto informazioni su alcuni esiti clinici, come il livello di emoglobina postnatale e l’anemia, o sull’esperienza di cura dei pazienti. In secondo luogo, il nostro studio non aveva la potenza necessaria per valutare la morte materna, ma i risultati per questo risultato, sebbene rari, erano nella stessa direzione di quelli per l’esito primario. In terzo luogo, lo studio è stato condotto in paesi a basso e medio reddito; Sono necessarie ulteriori ricerche sull’implementazione nei contesti ad alto reddito, concentrandosi sui risultati del processo come lo screening dell’emorragia postpartum e l’uso di pacchetti per garantire una più ampia generalizzazione. Infine, i teli non calibrati utilizzati negli ospedali di controllo allo scopo di raccogliere i dati sui risultati degli studi erano trasparenti e pertanto gli operatori sarebbero stati in grado di vedere la formazione di sangue sul telo. Nella misura in cui questa situazione può aver influenzato le loro azioni, ci si aspetterebbe che attenui l’effetto osservato dell’intervento.
Attualmente, la perdita di sangue dopo la nascita viene stimata visivamente , il che porta a una sottostima della perdita di sangue e a ritardi nell’avvio del trattamento salvavita. Una revisione Cochrane ha mostrato che l’uso di un telo calibrato ha migliorato il rilevamento della perdita di sangue postpartum rispetto alla stima visiva (rapporto di frequenza, 1,86; IC al 95%, da 1,11 a 3,11 [alta certezza]), ma non ha avuto un effetto chiaro sugli esiti di salute.
Questo ampio studio internazionale ha dimostrato che l’uso di un telo calibrato per lo screening dell’emorragia postpartum e di un pacchetto di trattamento, supportato da una strategia di implementazione articolata, ha comportato un rischio sostanzialmente inferiore dell’esito primario, un composito di grave emorragia postpartum, la laparotomia. da sanguinamento o morte per sanguinamento rispetto alle cure abituali.
Commenti
Una nuova soluzione, nota come E-MOTIVE , potrebbe fornire una svolta nella riduzione dei decessi dovuti a emorragie legate al parto, secondo uno studio fondamentale pubblicato oggi da ricercatori dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e dell’Università di Birmingham.
L’emorragia postpartum (PPH), definita come la perdita di oltre 500 ml di sangue entro 24 ore dalla nascita, è la principale causa di mortalità materna in tutto il mondo. Colpisce circa 14 milioni di donne ogni anno e provoca circa 70.000 decessi, principalmente nei paesi a basso e medio reddito, equivalenti a 1 decesso ogni 6 minuti.
“L’emorragia postpartum è terrificante, non sempre prevedibile, ma assolutamente curabile. Tuttavia, il suo impatto in tutto il mondo è tragico”, ha affermato la dott.ssa Pascale Allotey, direttrice della ricerca e della salute sessuale e riproduttiva dell’OMS e capo del Programma speciale per la ricerca, lo sviluppo e la formazione nella ricerca sulla riproduzione umana (HRP). delle Nazioni Unite. “Nessuna donna dovrebbe temere per la propria vita durante il parto. “Soluzioni efficaci per affrontare il sanguinamento postpartum devono essere disponibili e accessibili in modo che tutte le donne possano vivere un parto sicuro e un futuro sano con le loro famiglie”.
Lo studio, che ha coinvolto più di 200.000 donne in quattro paesi, ha scoperto che misurare oggettivamente la perdita di sangue utilizzando un semplice dispositivo di raccolta a basso costo chiamato "drappo" e raggruppando i trattamenti raccomandati dall’OMS, invece di offrirli in sequenza, ha portato a notevoli miglioramenti nella risultati per le donne. Il sanguinamento grave, quando una donna perde più di un litro di sangue dopo il parto, si è ridotto del 60% e aveva meno probabilità di morire.
Si è verificata anche una sostanziale riduzione del tasso di trasfusioni di sangue per sanguinamento, un aspetto di particolare importanza nei paesi a basso reddito dove il sangue è una risorsa scarsa e costosa.
"Questo nuovo approccio al trattamento dell’emorragia postpartum potrebbe migliorare radicalmente le possibilità delle donne di sopravvivere al parto in tutto il mondo, aiutandole a ricevere le cure di cui hanno bisogno quando ne hanno bisogno", ha affermato il professor Arri Coomarasamy, che ha guidato lo studio. ed è co-direttore del Centro di collaborazione dell’OMS. Centro sulla salute globale delle donne presso l’Università di Birmingham. “Il tempo è essenziale quando si risponde al sanguinamento postpartum, quindi gli interventi che eliminano i ritardi nella diagnosi o nel trattamento dovrebbero rappresentare un punto di svolta per la salute materna”.
Attualmente, una delle principali sfide nella risposta alla PPH è che spesso viene rilevata troppo tardi per rispondere in modo efficace. La maggior parte dei medici utilizza l’ispezione visiva per valutare il sanguinamento, che tende a sottostimare la perdita di sangue e può portare a ritardi nel trattamento potenzialmente letali. Quando viene fornito il trattamento, di solito viene eseguito in sequenza con intervalli tra ogni intervento, il che costa più tempo se le prime opzioni non sono efficaci.
Il pacchetto E-MOTIVE consigliato comprende il rilevamento precoce e accurato della PPH utilizzando un panno per la raccolta del sangue. A ciò si aggiunge un pacchetto di trattamenti immediati, ove indicato, che comprende massaggio uterino, farmaci per contrarre l’utero e arrestare il sanguinamento, somministrazione di liquidi per via endovenosa, un esame e, quando necessario, il passaggio alle cure avanzate. Nella sperimentazione, l’intervento E-MOTIVE è stato supportato con una strategia di implementazione che consisteva in formazione specifica, carrelli o valigette PPH, partecipazione di campioni locali, audit e feedback. Tutti i componenti dell’intervento E-MOTIVE possono essere forniti dalle ostetriche.
Questa ricerca risponde a una delle principali priorità di ricerca identificate da oltre 130 esperti provenienti da più di 50 paesi in occasione del primo vertice globale sulla PPH convocato dall’OMS e dall’HRP nel marzo di quest’anno. Il Summit ha segnato l’inizio di un’iniziativa globale collaborativa che mira a ridurre sostanzialmente il peso della PPH e le sue conseguenze nei paesi a basso e medio reddito.
